深静脉血栓形成预防和护理措施课件

预防DVT首先：
二、正确评估病人
哪些人有发生 DVT的危险？
危险的程 度如何？
预防DVT首先正确评估病人：
评估对象
大手术后
各种卧 床病人
评估内容
• ①询问患者的健康史，既往有无疾病、手术等诱 因。
• ②评估测量双下肢大、小腿同一部位周径，了解 患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度，了解有无肺 栓塞症状
血小板低于20×109/L
②评估测量双下肢大、小腿同一部位周径，了解患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度，了解有无肺栓塞症状
PE患者
发生PE猝死
2避免下肢静脉穿刺，特别是反复穿刺、尤其是左侧
b足踝关节旋转运动： 30次/组， 6组/d，
要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象，如有出血倾向及时报告医生、护士。
是指血液在静脉内不正常地凝结， 阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾 病。可发生于全身各部位静脉， 以下肢深静脉为多
＝
深静脉血 栓塞形成
DVT
是指血液在深静脉内不正常地凝 结，阻塞管腔所致静脉回流障碍 性疾病。可发生于全身各部位静 脉，以下肢深静脉为多
＋
肺运动血 栓栓塞症
PE
指来自静脉系统或右心的血栓阻塞 肺动脉或其分支所致的肺循环功能 障碍性疾病。
有危险因素 有危险因素
极 高 危 骨科大手术 重度创伤 脊髓损伤
手术时间＞45’ ＞40岁
有多项危险因素
三、观察要点
——观察是重点
• 1、患肢有无肿胀；最常见的最主要临床表现是一 侧肢体突然肿胀。患肢肿胀对深静脉血栓确诊具有 较高的价值，观察患肢肿胀和浅静脉扩张的程度、 远端动脉搏动情况、皮肤温度、色泽和感觉等。每 日测量比较记录患肢不同平面周径。
死。
讲解下肢DVT常见的症状，如有不适及时告知
反复发生小栓塞，可多次发生突发呼吸困难。
基本预防
物理预防
药物预防
1抬高患肢，禁止腘窝及小 腿下单独垫枕；加强观察 2避免下肢静脉穿刺，特别 是反复穿刺、尤其是左侧 3避免脱水 4戒烟戒酒 控制血糖血脂 5多作深呼吸及咳嗽动作 6手术操作轻巧 避免静脉 内膜损伤 7规范下肢止血带的应用 8鼓励患者主动活动 尽早 下床
静脉壁 的损伤
血液高 凝状态
a化学性损伤、b机械性损伤 c感染性损伤
是引起静脉血栓的基本因素之一，各种大型手术可引起高 凝状和血小板黏聚能力增强；术后，血清前纤维蛋白溶酶 活化剂和纤维蛋白溶酶二者的抑制剂水平均升高，从而使 纤维蛋白溶解减少。而开放性创伤患者大剂量应用止血药 物止血，也可使血液呈高凝状态。
药物预防禁忌证
绝
• 近期活动性出血及凝血障碍 • 骨筋膜室综合征
对 • 严重头颅外伤或急性脊髓损伤
禁
• 血小板低于20×109/L
• 肝素诱发血小板减少症（HIT）
忌Baidu Nhomakorabea
— 禁用肝素和LMWH
证
• 孕妇禁用华法林
药物预防禁忌证 相 • 既往颅内出血 对 • 既往胃肠道出血 禁 • 急性颅内损害/肿物 忌 • 血小板低于100×109/L 证 • 类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出
讲解引起DVT的危险因素
最常见的最主要临床表现是一侧肢体突然肿胀。 判断指标 一、概念：深静脉血栓形成 — 肺栓塞
及时处理
——一个需要整体理解的概念
髋关节置换术后DVT发生率 20.
讲解下肢DVT常见的症状，如有不适及时告知
6手术操作轻巧 避免静脉内膜损伤
随意呵欠运动 是最简单的深呼吸运动，若每5~10mim故意呵欠1次，使持续吸气约5s，即能维持适当水平功能残气量。
②评估测量双下肢大、小腿同一部位周径，了解患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度，了解有无肺栓塞症状
加强评估 DVT、PE是同一种疾病VET在不同部位、不同阶段两种临床表现形式
休克：10％可发生休克，均为巨大栓塞，伴肺动脉反射性痉挛，心输出量急骤下降，血压下降，患者大汗淋漓，焦虑等，严重者可猝 死。 a股四头肌等长收缩： 50 ~100次/组，根据病人情况3~4组/d或5 ~10组/d，双下肢同做。
咯血：肺梗塞或充血性肺不张时，可有咯血，均为小量咯血，每次数口到20－30 ml。
基本预防 流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有很高的DVT 发生率
休克：10％可发生休克，均为巨大栓塞，伴肺动脉反射性痉挛，心输出量急骤下降，血压下降，患者大汗淋漓，焦虑等，严重者可猝 死。
瘤栓 13% DVT可为恶性肿瘤先兆
未预防组
30.8%(16/52)
两组发生率的差异有统计学意义(P0.05)
• 余楠生等报道 髋关节置换术后DVT发生率 20.6%(83/402) 膝关节置换术后DVT发生率 58.2% (109/187)
一、概念：深静脉血栓形成 — 肺栓塞 ——一个需要整体理解的概念
静脉血栓 栓塞症 （VET）
几个概念
• 3．股四头肌等长收缩：坐位或卧位伸直膝 关节，绷大腿肌肉5秒放松2秒为1次或绷 10s放松10s为一次。
检查锻炼方法是否正确，可将双手放于 髌骨两侧并推动髌骨，若髌骨不能活动， 则股四头肌坚强有力。
• 4．足踝关节旋转运动：由踝关节屈、内翻、 伸、外翻组合而成的踝关节“环转”运动， 每个动作维持3s，具体方法为：左手固定 患者踝部，右手握足前部做足踝关节旋转 运动。
左右交替，有利药物吸收不易引起瘀斑
手术中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去了收缩功能，术后又因切口疼痛和其他原因如患者卧床休息，下肢肌肉处于松弛状
态，致使血流滞缓，而其可能是DVT的首要因素
呼吸困难特征是浅而速，R 40～50次/分
4戒烟戒酒 控制血糖血脂 三、观察要点 ——观察是重点
药物预防
休克：10％可发生休克，均为巨大栓塞，伴肺动脉反射性痉挛，心输出量急骤下降，血压下降，患者大汗淋漓，焦虑等，严重者可猝
• 2、观察患肢疼痛：发生时间、部位、程度、如患 者感觉肿痛感或胀痛加重，周径明显增大，皮肤发 绀、潮红，皮肤温度升高，可能发生静脉血栓。
三、观察要点
——观察是重点
• 3、每日做1次小腿腓肠肌的扪诊检查，如 有压痛，可做腓肠肌局部压痛（Homans 征），阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形 成。
• 4、行溶栓病人观察：穿刺处、皮肤、粘膜、 鼻、牙龈、脏器、消化道及颅内出血征象。 5、肺栓塞（PE）症状：观察有无胸痛、呼 吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥 等肺栓塞（PE）症状
用力、最大限度、反复的屈伸踝关节加踝绕环。 30次/分 • c 如病情允许可做膝关节伸屈运动。
物理预防方法
梯度压力弹力袜 （GCS）
间歇充气加压装置 （IPC）
足底静脉 （ VFP）
几个概念 1、Homans征： 将患者足向背侧 急剧弯曲时，可 引起小腿肌肉深 部疼痛，为 Homans征阳性
2、测量部位： 髌骨上缘15cm 髌骨下缘10cm
深静脉血栓形成预防和护理措施
（优选）深静脉血栓 形成预防和护理措施
流行病学调查证实亚洲骨科大手术患 者具有很高的DVT 发生率
骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋 部骨折手术）均为VTE极高危人群
骨科大手术患者必需常规预防DVT
国内
• 邱贵兴等报道 THA及TKA术后DVT发生率
LMWH（低分子肝素钙）预防组 11.8% (8/68)
DVT、PE是同一种疾病VET在不同部位、不同阶段两种临床表现形式
静脉血 流滞缓
DVT形成的机制
手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张、静脉 流速减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻 痹，失去了收缩功能，术后又因切口疼痛和其他原因 如患者卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流 滞缓，而其可能是DVT的首要因素
血
六、DVT护理措施
• 1绝对卧床休息10~14d，抬高患肢 20°~30°、制动，禁止按摩、热敷、理疗 及做剧烈运动，避免用力排便，以免造成 栓子脱落，并发肺栓塞。
• 2、每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色 泽及足背动脉搏动，每日测量并记录患肢 不同平面的周径并记录，以判断疗效。
溶栓护理—— DVT护理措施
• ③询问患者已卧床时间，如入院时已卧床一段时 间，需经相关检查确诊是否已发生DVT，无DVT 者，采取预防措施，已形成深静脉血栓者，执行 DVT护理措施
DVT的辅助检查
• 血浆D二聚体测定 • 彩色多普勒超声探查（可作为ICU患者DVT
的常规检查方法） • 静脉造影：是DVT诊断的“金标准” • 放射性核素血管扫描检查 • 螺旋CT静脉造影
DVT、PE是同一种疾病VET在不同部位、不同阶段两种临床表现形式
b主动做足踝关节旋转运动：方法同前，主动、用力、最大限度、反复的屈伸踝关节加踝绕环。
呼吸困难程度和持续时间与栓子大小有关。
物理预防 4、行溶栓病人观察：穿刺处、皮肤、粘膜、鼻、牙龈、脏器、消化道及颅内出血征象。
该药物副作用：注射部位疼痛、局部瘀斑和青紫，让病人有心理准备。 a股四头肌等长收缩： 50 ~100次/组，根据病人情况3~4组/d或5 ~10组/d，双下肢同做。
下肢深静脉血栓形成 及肺栓塞风险评估表
骨科大手术患者VTE的危险分度
危险度
判断指标
低度危险 手术时间<45’ ＜ 40岁
无危险因素
中度危险 手术时间<45’ 40~60岁 手术时间<45’ 手术时间>45’ ＜ 40岁
无危险因素 有危险因素 无危险因素
高度危险 手术时间<45’ ＞60岁 手术时间＞45’ 40~60岁
• （1）注射部位：静脉溶栓的药物首选患肢静脉。静脉穿刺时止 血带不宜捆扎过紧，最好选择静脉留置针，尽量减少注射次数， 拔针时局部压迫5~10min。
• （2）疗效观察。用药后每2h观察患肢色泽、温度、感觉、脉搏 强度1次。注意有无消肿起皱，每日定时精确测量并与健侧肢体 对照，对病情加剧者，应立即向医师汇报。
遵医嘱： ①足底静脉泵 ②间歇充气加压装置 ③梯度压力弹力袜
下列情况禁用：
①充血性心力衰竭，肺水 肿和下肢严重水肿 ②下肢深静脉血栓症，血 栓性静脉炎或肺栓塞 ③下肢局部情况异常(皮炎, 坏疽,近期接受皮肤移植术), 下肢血管严重硬化或其他 缺血性血管病及下肢严重
畸形等
遵医嘱正确应用： 低分子肝素钙等药 物、普通肝素UFH 慎用止血药
由远到近被动按摩（尤其是比目鱼肌和腓肠肌 30分/次，3次/d。 • b足踝关节旋转运动： 30次/组， 6组/d，
早期功能锻炼——基本预防措施
8鼓励患者早期活动 尽早下床 • ②主动运动：卧床开始、清醒后或术后6h： • a股四头肌等长收缩： 50 ~100次/组，根据病
人情况3~4组/d或5 ~10组/d，双下肢同做。 • b主动做足踝关节旋转运动：方法同前，主动、
绝对禁忌症：
相对禁忌症
血管解剖（为什么左侧高于右侧）
左下肢深静脉血栓高于右侧 左髂总静脉位于右髂总动脉和骶 骨岬之间，易受右髂总动脉骑跨 压迫，造成远侧静脉回流障碍而 发生血栓所致
早期功能锻炼——基本预防措施
8鼓励患者早期活动 尽早下床 • ①被动运动：卧床、术毕即可按摩比目鱼肌和
腓肠肌、踝关节被动运动。尤其是左侧 • a人工挤压腓肠肌：避开伤口行从足部到大腿
静脉血流滞缓和血液高凝状态是两个主要原因。 常常是2个或3个因素的综合作用而造成DVT
A中央型：血栓局限于 髂股静脉，表现为患肢 肿胀、疼痛和局部沿静 脉行程的压痛，可有静 脉曲张。
B周围型：血栓局限于 小腿深静脉丛，表现为 小腿肿胀疼痛和压痛， Homans征（+），即 将足背屈使腓肠肌紧张 时，可激发疼痛。
• （3）并发症观察：严密观察有无牙龈出血、鼻衄、注射部位及 消化道出血倾向。要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢 体瘫痪麻木等颅内出血迹象，如有出血倾向及时报告医生、护 士。同时监测凝血酶原时间、出凝血时间。
四、加强宣教 提高患者的警惕性
讲解DVT的病因及后果 讲解引起DVT的危险因素
讲解下肢DVT常见的症状，如有不适及时告知 严格禁烟，多钦水，大便通畅，控血糖控脂
早期活动重要性、指导功能锻炼。冬季保温
五、预防DVT的措施
最常见的最主要临床表现是一侧肢体突然肿胀。
要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象，如有出血倾向及时报告医生、护士。
C混合型：血栓弥漫于 整条患肢深静脉系统， 表现为患肢明显肿胀、 疼痛和压痛，沿股静脉 行程可扪及条索状肿块， 病人行走较困难。
现代护理的发展方向——防治结合
预防在先 5多作深呼吸及咳嗽动作
4．足踝关节旋转运动：由踝关节屈、内翻、伸、外翻组合而成的踝关节“环转”运动，每个动作维持3s，具体方法为：左手固定患者 踝部，右手握足前部做足踝关节旋转运动。