姿势诊病--颈肩腰腿痛

姿势诊病--颈肩腰腿痛
一个人必须将身体某些部位维持在正确的排列线上才能有良好的姿势，不良的姿势可能会引起肌肉关节疼痛，关节活动度受限或广泛性的不适，天长日久，则会使关节两侧受力不均匀和椎间盘受到异常的压力而造成肌肉劳损，骨质增生，椎间盘突出。

有时单纯依靠调节姿势就可使病人症状减轻或消失，如果在临床治疗后加上姿势调整，还可预防疼痛的复发。

通过观察人体姿势的改变，可以迅速诊断出肌肉软组织及骨骼系统的病变，给选择临床治疗方案提供帮助。

我们在生活中经常会发现某人高低肩，长短腿，O形腿，X型腿，驼背等表现，这些表现的诊断标准是什么?用什么方法才能更快更准确地发现它，它的出现反映机体有什么病变?什么原因造成的身体姿势不正?我们应该采取怎样的方式来治疗它和预防它，这是本篇想要和朋友们分享的问题。

人体的姿势主要由运动系统来维持，姿势的改变也是由运动系统的肌筋膜拉力引起的。

理论上人体左右两侧是应该对称的，但由于先天发育和后天生活工作环境的原因，人的两侧都是不对称的。

主要有以下几种情况。

1.先天发育引起。

如骶椎腰化，腰椎骶化，有些棘突偏歪，都是出生后就存在的，不会产生临床症状，也不用治疗。

2.后天生活工作环境形成的。

如右利手的人，因为右上肢用力比较多，所以右上肢肌肉要比左上肢肌肉丰满肥厚，这是正常的，是人体适应环境的一种表现，不会产生症状，也不用治疗。

3.人体的代偿能力造成的。

机体某一部位损伤后，为了保护这一部位不再受伤害，人体被动地对身体进行调整，避免继续损伤，也会出现异常，但是这种异常是对身体有益的，不会产生疼痛，相反，如果把这种异常改为正常，才会对机体造成损伤，引起症状。

所以这种异常也不用治疗。

4.由于人体某部位损伤后造成肌肉筋膜软组织拉力异常，开始只会在病变部位出现异常，这种异常拉力如果不能尽快祛除，则会引起与之相连的肌筋膜出现病变，时间越长，影响的范围越广，由开始的急性疼痛转为慢性疼痛，这就是腰椎影响颈椎的原因。

这种情况不但要治疗损害的组织，还要对引起损害的异常拉力进行纠正。

才能达到彻底根治的目的。

例如人体由于外伤或受寒等原因造成骨盆后倾，会引起上方腰椎生理曲度发生改变，出现腰疼，也会引起下方膝关节拉力异常而引起膝关节疼痛。

时间久后可出现腰椎间盘突出和膝关节骨性关节炎的症状，这时不仅要治疗腰椎间盘突出和膝骨性关节炎，还要纠正骨盆后倾，这样腰椎间盘突出和膝骨性关节炎才能好的快且不易复发。

如不
纠正骨盆后倾，则只能缓解症状不易彻底治愈。

我们要牢记，病人抱怨疼痛不适，关节受限的位置，不一定是疼痛的根源。

例如发现病人颈椎过度前突，说明前方肌肉伸长且较弱，后方肌肉短而太紧，可通过牵引颈部的伸肌来改善颈部位置，但如果颈椎过度前突伴胸椎后突增加，为了代偿过度后突的胸椎，颈椎必须增加前突角度。

以免眼睛只能望地板。

如果只治颈椎不治疗胸椎，颈椎不容易治好，即使治好后也容易复发，所以要颈胸椎同治。

在颈椎前突是对胸椎后突代偿的情况下，不纠正胸椎后突的情况下强制性地恢复颈椎前突，会引起病人症状加重。

所以评估姿势时，要区分原发病灶和继发病灶，先冶原发病，再冶继发病。

1.要有整体观。

不能只看到一个部位，要看到病变上下，左右，前后对病变的影响，以找出原发病灶。

2.即要看到骨的位置的改变，更要重视肌肉筋膜的作用，因为筋骨是相连的，而且骨的位置是由肌筋膜的位置来决定的，筋骨一体，骨动筋也动，反之亦然。

调筋，整骨，理曲，才能使姿势真正恢复正常。

3.姿势评估还有助于对治疗效果进行量化。

疼痛是病人舒述的，有主观性，姿势评估是医生看到的，是客观的，有利于客观地评价治疗效果。

姿势从形态分静态姿势和动态姿势。

从功能上分生理姿势和病理姿势。

学习姿势解剖诊断学，不但要掌握生理状态下的静态和动态姿
势是由哪些神经肌肉骨骼维持的，更要掌握病理异常姿势的原因，即哪些神经肌肉骨骼的病变会出现什么样的异常姿势。

还要区分代偿姿势和病变姿势的区别，代偿姿势是沒有痛苦症状的，是不需要治疗的，而病变姿势是我们在临床中治疗的重点。

姿势解剖诊断的原则
1.骨骼的位移必定是按照自身正常运动时的轨迹方向进行的，绝对不会出现异于正常的运动轨迹。

2.肌肉只能拉骨骼而不能推骨骼，骨骼的位移必然昰与之相连的肌肉收缩缩短拉过去的。

3.骨骼位移有一侧肌肉短缩，必然同时有对侧肌肉的拉长。

骨骼位移必然影响两块以上的肌肉产生异常。

4.肌肉的缩短和延长都是在正常范围之内变化的。

(肌肉的收缩力是有限度的，不会无限制的收缩，舒张延长也是有限制的，超过极限则会发生肌腱断裂，不是姿势解剖诊断学探讨的范畴)。

5.肌肉的病变不在长短变化方面，而在收缩舒张的时间上和与拮抗肌协同肌肌力大小对比两个方面发生病变。

正常时骨骼也可到达移位后的位置，但要与周围组织结构协调性运动，而且可以自动复位，如单个骨骼自己运动到一个部位，而且不能回到原来的位置，与周围组织结构出现相对的位置移动，就属骨移位，是由于拉它运动的肌肉功能出现异常造成的(运动肌和拮抗肌肌力不平衡或运动肌持续处于收缩状态，治疗时拉伸持续收缩的运动肌，放松过度伸展的拮抗肌让骨骼归位)。

诊断
颈肩腰腿疼的正确治疗，必须建立在正确的诊断基础上。

正确的诊断，病史采集是前提。

病史是靠两方面进行采集的：
1、医生凭眼睛和双手采集到的病情信息。

2、影像学检査和化验室诊断。

正常情况下，临床检查应该首先做笫一种检查，因为方便，快捷，直观。

如果发现不能确诊的病情，才需要做第二种检査。

现在由于各种先进仪疗器械的运用，医生对病人表面的异常视而不见，而直接去
做影像和化验检查。

中医讲，有诸内必形诸外。

人体是一个最先进的调控系统，任何先进的仪器都不能替代。

体内任何组织器官有了病变，体表就会有所表现。

颈肩腰腿疼病大部分是人体的运动系统出了毛病，运动系统的骨骼肌肉软组织在人体的最外层，更容易在体表显露异常。

只要我们仔细观察，就一定能找出不同于正常的地方，对这些异常进行归纳分析，就能发现疾病的本质，治疗才能做到有的放矢，取得良好的疗效。

笫二种检査有三大缺点。

①由于科学技术的限制，有些疾病尤其昰疾病早期查不出来。

例如肌筋膜病变就没有很好的仪器检査。

股骨头坏死一旦查出，骨质已经破坏，影响了疾病的早期治愈。

但在仪器没查出之前，机体就有了症状。

②仪器检查得出的结果有时与病人表现出来的症状不符合。

因为人有自愈能力，有时候仪器检查不正常的地方可能是机体的修复功能造成的，虽然异于正常但属机体的自我代偿，对人体有一定的益处。

如骨质增生。

③仪器检查不但需要钱，而且有些检查病人有痛苦，有些甚至对病人身体有损害。

所以我们医生要尽量在眼看手摸中发现到问题，再对病人进行针对性地仪器检査。

以减轻病人的经济负担和身体痛苦。

中医讲究望闻问切，望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切而知之谓之巧。

西医讲究望触叩听，都把望诊放在第一位，说明望诊在诊病中的作用重要。

望诊能看出病人的许多病情的。

1、望诊包括静态望诊和动态望诊
2、然后是触诊，找压疼点和条索状物
3、再做直腿抬高试验，4字试验，屈颈试验等体格检查。

4、问诊。

询问病人的发病情况及身体状况即往史。

5、最后根据前几项取得的病情资料，做针对性的影像和化验室检查。

6、根据取得的病情资料进行评估，找出病变部位进行诊断。

评估方法有姿势评估和运动评估。

姿势评估是对病人的异常姿势进行评估，
运动评估是让评估的特定肌肉主动作收舒或伸展动作，看有无疼痛或功能受限，找出有病变的肌肉。

7、根据诊断结果选择合适的治疗方案。

后方姿势评估
一、头颈部姿势评估
现象1，观察双侧耳垂是否等高。

头部是否倾斜到一侧，颈部是否有侧弯。

头颈连线不与地面垂直，与水平线有夹角，证明颈椎有侧弯。

评估，颈椎侧弯侧着头，可能由于弯曲侧的肌肉缩短引起的，斜方肌上部纤维，提肩胛肌，胸锁乳突肌比较紧绷。

肩膀疼痛的患者，通常会下意识地将头倾向疼痛那一侧，以减少动作，避免不适。

也可以由于头颈部肌肉挛缩而导致头颈侧弯，压迫神经而致肩膀疼痛。

现象2，面部是朝向正前方还是朝向左前方，或右前方。

医生在病人正后方观察，可看到病人这半边脸大于另外一边，脸颊的范围大于另外一侧，可看到一侧睫毛，证明头颈向看见范围大的那边旋转。

评估，能做出头部旋转动作的肌肉很多，包括胸锁乳突肌和斜方肌出现紧绷，与上述肌肉相关的对侧肌群如肩胛提肌也会较紧。

现象3，颈椎排列是否整齐。

颈部伸展肌群是否哪一侧肌张力高?棘突有无偏歪。

有的棘突偏歪是先天性的，没有临床症状。

区分有无病变的关键在于椎旁有无压疼点和张力增高的肌束，还要观察病人有无与棘突偏歪节段相对应的疼痛或活动受限。

评估，颈椎带着头一起运动。

颈椎的运动主要有前屈，后伸，侧屈，旋转四种模式，正常时颈椎前屈60到90度，后伸75到90度，侧屈45到55度，旋转80到90度。

因年龄性别和体质差异，不同人活动范围并不相同，但不应该差距太多，尤其是同一个人左右活动范围不对称时，证明出现了病变，要分析找出影响活动范围变化的原因并进行积极的治疗，避免时间久后影响到神经血管，甚至牵渉到其他部位造成继发病变。

以前认为有病变时左右活动范围不对称，现在发现临床上也存在许多左右活动范围对称的病变，如颈椎向两侧旋转到不正常角度，但两侧旋转角度是相同的，这时也有病变。

二、肩膀姿势评估
现象，两个肩膀等高吗？有无肌肉萎缩?
评估
1、提肩胛肌和斜方肌上部纤维缩短造成一侧高于另一侧。

2、做耸肩动作比做肩膀下压轻松的那一侧肩高。

3、中风病人由于患侧肌萎缩而致肩膀垂落。

4、惯用手侧肩部都会较为下沉而且有轻微向前内侧转的情况。

5、颈部疼痛会导致下意识地提高肩膀，减轻不适。

6、劳动多承重的那一侧肌肉丰满，肩膀废用造成肌肉萎缩，如肩周炎。

三、肩胛骨姿势评估
现象，肩胛骨内收及外展，肩胛骨内侧缘与脊柱的相对位置变化。

评估
1、许多人有肩膀轻微前突，由于采用脊椎后凸的坐姿导致的。

是双侧菱形肌和斜方肌下部纤维较长且较弱的原因。

2、肩胛骨向上旋转时，内缘和下角外展远离脊椎，大菱形肌延长，小菱形肌和提肩胛肌缩短。

向下旋转相反。

3、翼状肩胛骨，肩胛骨背离肋骨缘翘起，肩胛下角突起。

主要由于前锯肌无力将肩胛骨固定于肋骨时发生，由于胸长神经或肌肉本身受损导致。

若肩胛骨前方肌肉缩短，使肩胛骨向前方倾斜，也可引起肩胛下角突出。

结构决定功能，功能影响结构。

当机体发生病变时，结构必然出现异常，要想正确简单明了的诊断一个疾病，用产生症状的结构来命名最合适。

本文从腰痛进行分析，腰痛属于躯体性疼痛，虽然内脏病也可引起腰疼，血管病，肿瘤，结核，骨折，骨质疏松等其它原因也可引起腰疼，但那不是本篇的论述范围，这里只针对肌筋膜病引起的腰腿进行论述。

腰部的肌肉
包括位于中心的稳定肌和位于外周的运动肌.
稳定肌主要起稳定脊柱的作用，一般附着于椎体，位置比较深。

运动肌主要起躯干肢体运动的作用，一端附着于躯干外围，另一端附着于骨盆或肢体，带动躯干和肢体进行运动，一般位置比较浅。

二者是相辅相成的，运动肌运动必须在稳定肌固定的情况下才能完成动作，而机体也必须通过运动肌才能完成各种动作，以适应生活环境。

当稳定肌即核心肌群无力时，外周的运动肌由于不能在正常固定的姿势下运动，一方面会出现运动轨迹错误，二方面会容易产生损伤。

因为核心肌群位置深而运动肌群位置表浅，一般容易发现运动肌的损伤而没有发现核心肌的损伤，即使修复了运动肌的损伤，因为仍在不稳定的状态下工作，运动肌会再一次引起损伤，这就是慢性腰疼容易复发的原因。

这就要求我们平时要注意对核心肌群的锻炼，当出现腰疼时，不要只盯着疼痛部位，要注意检查核心肌有无病变，如有病变及时治疗，腰疼才能彻底痊愈。

腰部分前面，后面和侧面三个部分，每一个部分又分为浅层和深层。

1、腰部后面的深层是横突棘肌，包括多裂肌，回旋肌，半棘肌。

与腰部前方的深层肌腰大肌相对，共同保持脊柱的姿势稳定。

2、腰部后方的浅层是竖脊肌，包括腰髂肋肌，棘肌，最长肌，与前方浅层的腹直肌相对。

3、腰部侧方也分浅深两层，浅层的是腹内斜肌和腹外斜肌，深层的是腰方肌。

脊柱是人体的一个中心支柱，它就依靠前后和侧方的这些肌肉来维持自己正常的位置。

当这些肌肉的拉力出现不协调时，就会造成脊柱的位置改变而出现相应的临床症状。

但要记住，腰痛不完全是腰的问题，因为上述腰部肌肉，除外横突棘肌，其它的肌肉都与骨盆相连，骨盆上的肌肉又联结于大腿，所以临床上一部分腰痛是由臀部肌肉引起的。

骨盆又称为人体的底座平台，整个脊柱是坐在这个平台上的，当平台倾斜时，脊柱也会相应地产生倾斜，从而引起腰痛。

骨盆的位置固定除了由来自上方腰腹部的肌肉固定之外，还受来自下肢的肌肉牵拉，主要有以下几个部分。

1、后方浅层的臀大肌和腘绳肌与前方的股四头肌相对。

2、内侧的股内收肌群与外侧的阔筋膜张肌和髂径束相对。

3、深层后方的臀中肌，臀小肌，梨状肌和前方的髂腰肌相对。

4、最深层的闭孔内肌，闭孔外肌，上孖肌，下孖肌。

以前讲肌肉都讲单块肌肉的结构功能，其实在机体中肌肉是做为一个团队来工作的，每个肌肉的运动都要在与它关联的肌肉的协同下才能完成，身体绝对不存在单一运动的肌肉。

也没有一个动作是由一块肌肉单独完成的，所有的动作都是多块肌肉协同完成的。

以前讲肌肉起止点，这也是不正确的，肌肉的起点和止点是随着动作的改变而相互转换的，叫肌肉附着点比较适合。

肌肉之间的关系
1、协同关系两块肌肉功能相似，能相互扶助完成同一个动作。

2、拮抗关系两块肌肉功能相反，在做动作时一块肌肉收缩必须在另一块肌肉舒张伸展的情况下才能完成动作。

如腘绳肌和股四头肌，屈膝时股四头肌放松延长，.腘绳肌收缩缩短，伸膝时股四头肌收缩变短，腘绳肌舒张延长。

3、联结关系依据解剖列车的肌筋膜理论，全身的肌肉被筋膜连结成十二条经线，每条肌肉和它附近的上下肌肉联结，共同完成神经系统传递的各种运动指令。

所以一块肌肉的病变可使同一条经线上的肌肉功能发生影响。

4、附近的结构组织的影响因为骶髂关节和腰大肌都和坐骨神经相邻，所以骶髂关节病变和腰大肌病变都可引起坐骨神经病变。

结构决定功能，有什么动作疼痛或受限，要根据疼点部位或做本动作的使用肌肉来找出疾病的根本原因，进行针对性的诊断和治疗。

1、病人站立弯腰腰骶部疼痛但坐位弯腰不疼，是骶髂关节问题，因为坐位骨盆固定所以不疼，如仍疼痛属腰椎病变。

2、坐位腰骶部疼痛严重，不能久坐，可能与臀大肌有关，因为坐位时臀肌处于紧张状态。

3、坐不疼但刚站立时疼，直不起腰。

可能与腰大肌有关。

因为由坐站起时，腰大肌从短缩变为伸展，如腰大肌有病变伸展不充分则牵拉腰椎向前，从而影响直腰。

4、翻身痛，可能与腰方肌和腹外斜肌有关，因为它们是让腰部旋转的肌肉，根据疼痛部位确定是哪块肌肉引起的。

5、睡觉下半夜不起床时腰痛，起床活动后疼痛消失，多属腰椎生理曲度改变引起，通过压痛和叩击疼检查，有时在下腰椎腰骶结合部，有时在上腰椎胸腰结合部，在第三腰椎横突处的也有。

但对治疗脊柱不见效或不彻底的病人，要注意检查两侧的腰方肌附着点，因为两侧腰方肌如挛缩变短，会引起脊柱的生理曲度改变，这时把腰方肌病变也处理好，疾病才会痊愈。

6、早晨起床后站立时疼痛，活动后好转，可能与腰大肌病变有关。

7、早晨起床后穿袜子的动作疼，可能与臀小肌有关。

8、对一个典型的坐骨神经疼患者，从腰疼到足，即可以在椎管内压迫神经根引起，也可因为腰大肌间沟处腰大肌剌激引起，也可骶髂关节病变引起，也可梨状肌，臀小肌引起，只要坐骨神经在经过的任何一点受刺激，都会出现典型的坐骨神经痛，虽影像学检查病人有椎间盘突出，也不一定是椎间盘突出引起的疼痛，要根据查体找出真正的病变部位进行治疗，疾病才会痊愈。

病例分享
患者一，女，40岁，腰痛伴两侧大腿外侧和前方痛，痛不到膝盖，白天正常，晚上睡醒一觉痛，平躺侧卧腰疼伴下肢酸疼，影响睡眠，起床后不疼。

查体：
A、看到右侧骶骨，骶髂关节高于左侧，右侧2一3椎旁高起，且高起处都有压痛，2和3腰椎棘突向后凸起。

B、腰椎不但向后突，而且通过腰椎棘突划线查知腰椎还向右侧偏歪侧弯。

C、腰椎后突，生理曲度变直必定伴有骨盆后倾。

所以在分辨不出骨盆前后倾时，可看腰椎生理曲度，曲度变大则骨盆前倾，曲度变直甚至反弓则骨盆后倾。

D、找到双侧髂后上棘点，与腰椎正中线任意一点相连，连线长的那一侧髂骨下移，短的那侧上移，说明两侧有上下错位。

还可以看双侧髂嵴连线是否与身体纵线垂直，如不垂直则说明两侧骼骨有上下错位。

有时站立时还可看扎的腰带是否水平，如一边高一边低也可说明两侧髂骨有上下错位。

在前方还可看两侧髂前上棘是否水平。

如果有骨盆x片，更能清楚地分辨骶髂关节有无错位。

E、因为看到右侧髂骨高于左侧髂骨(在骶髂关节处可明显看到摸到)，两侧髂骨不在一个平面上，说明右侧髂骨向后方移位，所以双侧髂骨也有前后错位。

F、髂骨大多数旋转错位，有上下错位时必定有前后错位。

所以
腰椎有前后位置的改变(生理曲度变大变小)，左右位置改变(侧弯侧突)，
骨盆有前倾，后倾，
骶髂关节前后错位，上下错位，
大多数骨移位都是旋转式的，即有前后移位，又有侧方移位和上下移位，移位都是由于骨骼连系的肌肉拉力异常引起的，纠正了异常拉力，骨骼会自动归位的。

G、这个病人查体可知道
1、骨盆后倾，
2、腰椎生理曲度变直，
3、腰椎2一4节后突伴向右侧侧弯，
4、骶髂关节前后上下错位。

(右侧髂骨向后向上，左侧向前向下)
治疗
1、俯卧抓住病人右侧膝盖上方，另一手向下按压右侧髂骨，相对用力，提伸几次，争取把右侧高起的髂骨前面肌肉向前向下拉，后面向前向下压而复位。

2、双侧髂嵴向下按压使骨盆低头，解决骨盆后倾问题，纠正骨盆后倾，对腰椎生理曲度变直有帮助，因为竖脊肌相连，骨盆和腰椎是一体的。

3、通过针刺放松2一4椎旁竖脊肌和横突脊肌，再配合手法解决腰椎侧弯问题。

4、骨盆向后仰头，腰椎生理曲度变直时，要刺激腰大肌收缩，马上把后突的腰椎拉向前方。

腰椎生理曲度马上就能出来。

刺激腰大肌是让腰椎向前拉.，解决腰椎生理曲度变直问题，.向腹侧按压骨盆后上缘是解决骨盆后倾问题，这两种治疗是相辅相成的，因为腰椎和骨盆是相连的，一方向前必然会带动另一方向前移动。

病变时是同时改变，恢复时也同时复位。

要同时操作治疗。

5、针刺松解完椎旁深浅层肌肉，再加上手法，腰椎侧弯也得到缓解。

病因:
由于坐的时间长，腰大肌松弛，而且坐的姿势不正，两侧腰大肌拉力不等而发病。

所以临床解决百分之八十腰椎问题，要靠治疗髂腰肌。

患者二:一个老太太，腰疼伴左大腿疼痛多年，近日加重，自述由坐位才站起时疼痛最严重，行走也疼，坐躺不疼，下肢是膝盖上方大腿外侧痛，腰是腰5椎以下下腰椎疼，右侧重，右侧膝关节骨性关节炎严重准备换关节，右侧肩周炎抬举受限
治疗:
针刺推拿骶髂关节，臀大肌，臀中肌髋部附着点后疼痛减轻不明显，推拿右侧小转子及附近内收肌，压痛明显，推拿后站起行走疼痛明显减轻。

诊疗思路:
才站起时腰大肌由短缩变为拉长，如有病变可引起腰疼，这个病人刚站立时腿疼，可能也与腰大肌有关。

腰大肌由短缩变伸展时由于病变不能完全放松，腰椎曲度则受影响，剌激神经引起大腿疼。

按摩小转孑处有腰大肌附着点之外，附近还有股内收肌，病人有严重膝关节病变，股内收肌也有影响，所以有明显压痛，疼痛部位是髂径束和股外侧肌，与股内收肌拮抗，股内收肌的病变也会影响髂径束和股外侧肌，放松延长股内侧肌，大腿外侧拉力降低，故站起时疼痛明显减轻。

病人是大腿后外侧疼，治疗疼痛部位效果不明显，而治疗大腿前内侧收到了立杆见影的疗效。

体会，在治疗疼痛时不要只盯着疼痛部位，要多观察周围协同肌拮抗肌和神经是否正常。

尤其椎间盘突出和关节病，它们都是受害者，由于肌肉拉力和压力失衡引起。

每块肌肉都有拮抗肌，协同肌和联结的肌肉，附近的肌肉。

拮抗肌是敌人，协同肌是伙伴，联结肌肉是同事，附近肌肉是邻居。

支配肌肉的神经是领导。

当一个部位疼你要看是哪种情况
1、让敌人揍哭，这时候要治疗拮抗肌这个敌人
2、朋友不干活自已累哭，这时要治疗朋友让它干活
3、邻居生病影响。

这时候要治疗邻居。

咽炎和颈椎病不是相互影。