多器官功能障碍综合征

多器官功能障碍综合征与炎症反应的关系
多器官功能障碍综合征与炎症反应的关系
“肠道细菌移位”学说
肠道是机体最大细菌和毒素库，由于禁食、制酸 剂等不合理应用，肠道菌群失调，屏障功能破坏， 动力丧失，有可能成为MODS患者菌血症来源。临床 和实验研究证实： ① 约1/3菌血症患者死于MODS而未发现明确感 染灶。 ② 肠道对缺血再灌注损伤最为敏感易发生功 能障碍。 ③ 应用肠道营养、益生菌微生态制剂保持肠 粘膜完整性可降低感染生率，该理论渐被临床重视。 肠道菌群失调和肝脏枯否氏细胞清除功能障碍是 肠道菌群移位的两个前提条件。
26炎性反应学说当机体遭受感染细胞和毒素及创伤打击刺激机体巨噬细胞单核细胞中性粒细胞等释放细胞因子和炎性介质如肿瘤坏死因子tnf白介素il12468血小板活化因子paf花生四烯酸白三烯磷脂酶a2pla2血栓素a2内啡呔和血管通透性因子等作用下机体发生血管内皮细胞炎性反应通透性增加凝血与纤溶心肌抑制血管张力失控导致全身内环境紊乱器官功能障碍
微循环障碍学说
1. 微循环衰竭 微循环血管扩张，通透性增加使 血容量分布异常；微血管内白细胞粘附及晚期 弥散性血管内凝血（DIC）致微血管内广泛微 血栓形成，组织供血供氧严重障碍，则是MODS 的最终结局。 2. 细胞线粒体功能损害 组织氧代谢障碍的另一 原因是细胞线粒体功能损害和溶酶体酶活性升 高，造成细胞坏死。此时供给高浓度氧不仅不 能纠正组织缺氧，反可通过非线粒体氧消耗途 径增加氧自由基生成，而使脏器功能恶化。
MODS概念内涵
MODS的本质:机体炎症反应失控; 经过三大损害途径: 炎症细胞激活和炎症介质异常释放; 组织缺氧和自由基作用; 肠道屏障功能破坏，细菌移居毒素吸收. 造成四个薄弱环节:休克、急性肾衰、ARDS 和胃肠功能障碍. 继而引起MODS .
MODS的病因
MODS的主要病因包括： 1．重症感染 为常见原因，特别是脓毒血 症、腹腔脓肿、急性坏死性胰腺炎、肠道 功能紊乱、肠源性感染和肺部感染。 脓毒症的主要临床表现和实验室指征:①发 热或低热;②心输出量增加或全身血管阻 力下降;③氧消耗增加;④原因待查的心动 过速;⑤原因待查的呼吸急促或呼吸性碱
MODS受累器官数与死亡率
MODS受累系统与死亡率
MODS概念内涵
MODS是当前危重病医学中一个复杂 棘手难题。有人提出MODS由于致病因 素不同分为原发性和继发性两种，但 一般认为MODS的发生应有致病因素， 常存在炎症反应，从本质上看MODS是 机体炎症反应失控，通过三大途径， 造成四个薄弱环节，继而引起MODS .
MODS的病因
中毒;⑥白细胞计数改变;⑦CRP升高;⑧原降 钙素增高;⑨原因待查的乳酸酸中毒;⑩原 因待查的高血糖;⑾原因待查的呼吸功能障 碍;⑿血小板减少或DIC;⒀原因待查的定 向障碍或意识错乱;⒁原因待查的的肝功能 异常;⒂原因待查的肾功能异常;⒃毛细血 管渗出综合征.
MODS的病因
2．严重创伤及应激状态 严重创伤、意外 事故、大手术、大面积烧伤、病理产科等。 3．休克 创伤失血性休克、心源性休克和 感染性休克未能及时有效控制，可导致组 织灌注不良或缺血再灌注损伤而引起MODS。
MODS的病因
4．中毒 有毒动植物中毒，如昆虫螫伤、毒蛇咬伤、 毒蘑菇中毒、鱼胆中毒等，均可诱发MODS。 5．医源性损害 庸医与良医,差之毫厘,失之千里 ① 在危重病救治时持续吸入高浓度氧，使肺泡表 面活性物质破坏，肺血管内皮细胞损伤； ② 将心源性休克误认为感染性休克，不适当的扩 容及应用血管活性药物; ③ 对过敏性休克缺乏认识; ④ 将糖尿病高渗性非酮性昏迷误认为脑水肿处理。
“缺血再灌注损伤”学说
炎性反应学说
当机体遭受感染，细胞和毒素及创伤打击刺 激机体巨噬细胞、单核细胞、中性粒细胞等释 放细胞因子和炎性介质如肿瘤坏死因子 (TNF)、 白介素(IL-1,2,4,6,8)、血小板活化因子(PAF)、 花生四烯酸、白三烯、磷脂酶A2（PLA2）、血 栓素A2、β-内啡呔和血管通透性因子等作用下， 机体发生血管内皮细胞炎性反应，通透性增加， 凝血与纤溶，心肌抑制，血管张力失控，导致 全身内环境紊乱，器官功能障碍。
“肠道细菌移位”学说
创伤 失血 休克 肠粘膜屏障功能↓
肝血供↓
细菌、内毒素吸收↑
清除细菌,内毒素↓ G-及ET产生↑
Kupffer功能受抑 肠道菌群失调
大量使用广谱抗生素
细菌、内毒素血症
细菌移位 激活巨噬细胞 产生TNF、IL-1↑
MSOF
“两次打击”学说
MODS的发病机理中Deitch 等提出“二次打击” 假说，初步阐明MODS从原发打击到器官衰竭的 病理过程，这是基本符合临床演变规律。为此 在MODS变化过程应注意： ① 过度的炎性反应与免疫功能低下。 ② 高动力循环与内脏缺血。 ③ 持续高代谢与氧利用障碍。 而肠粘膜屏障功能损害、肠源性感染、脓 毒症(Sepsis)、全身炎症反应综合征（SIRS） 与MODS之间关系应予重视。
MODS概念内涵
MOF在高危人群中的发病率约6%～7%，发病急，进 展快，死亡率高，从30%～100%不等，平均约70%， 呼衰和肾衰对死亡率的影响较大，死亡率随衰竭 器官的数量增加而增加。 单个器官衰竭的死亡率为15%～30% 2个器官衰竭的死亡率为45%～55% 3个器官衰竭的死亡率为＞80% 4个以上器官衰竭很少存活。 MOF是监护病房，外科和创伤病人死亡的重要原因， 占外科再灌注损伤”学说
当心肺复苏、休克等控制后血流动力学 得以改善，但血液对器官产生“再灌注”， 随之而来细胞线粒体内呼吸链受损，氧自 由基泄漏，中性粒细胞激活后发生呼吸爆 发“瀑布样”效应，产生大量氧自由基； 此外“再灌注”时将次黄嘌呤经黄嘌呤氧 化酶作用分解为尿酸，在此过程中生成大 量氧自由基损害组织细胞
诱发MODS的主要高危险因素
复苏不充分或复苏延迟; 营养不良 持续存在感染病灶尤其双重感染 肠道缺血性损伤 持续存在炎症病灶 外科手术意外事故
诱发MODS的主要高危险因素
基础脏器功能失常:如肾衰、糖尿病 年龄≥55岁 糖皮质激素应用剂量大,时间长 嗜酒 恶性肿瘤 大量反复输血 使用抑制胃酸药物 创伤严重度评分≥25 高血糖，高血钠，高渗血症，高乳酸血症
二、发病机制
MODS及MOF是一组独立的综合征，其发生 发展过程是一个连续、动态、可逆的过程。 诱发因素是引起MODS及MOF的基本条件， 全身炎症反应综合征(System inflammatory response syndrome, SIRS) 是导致MODS及MOF的的共同途径，MODS是 其演变过程的早中期阶段，MOF是其发展 的终点。
MODS认识过程
1980年Fry建议 多系统器官功能衰 竭（Multiple system organ failure， MSOF) 1991年美国胸科医师学会和危重病医学会 （ACCP/SCCM）认为该综合征是一个动态和 可逆的病理生理过程 建议用“多器 官功能障碍综合征（Multiple organ dysfunction syndrome, MODS）”取代MOF 或MSOF。
上醫治未病 下醫治已病
MODS概念内涵
① 空间:原发致病因素是急性而继发受损器 官可在初始打击远隔部位，不能将慢性疾病 器官退化失代偿时归属于MODS； ② 时间:致病因素与发生MSOF必须间隔一定 时间(＞24h)，常呈序贯性器官受累； ③ 过程:机体原有器官功能基本健康，功能 损害是可逆性，一旦发病机制阻断，及时救 治器官功能可望恢复。
发生机制：
感染、创伤、休克
内毒素、激活补体 中性、单核、巨噬C激活 炎症介质大量释放
器官组织细胞广泛损伤
PMN及单核吞噬细胞激活并释放炎症介质示意图 PMN C3a C5a PAF 内毒素 LTS PGS
TNF
溶酶体酶
IL-1
氧自由基
单核吞噬细胞
内皮细胞 靶细胞
病 因
单核吞 嗜细胞 激活
TNFα 、C5a IL-1、IL-6 、PAF
“两次打击”学说
代偿性抗炎反应学说
1996年Bone首先提出代偿性抗炎反应综合 征（CARS）作为SIRS对立面。SIRS/CARS 一旦失衡导致内环境紊乱MODS发生。前列 腺素E2（PGE2）、糖皮质激素、儿茶酚胺 等有利于增加CARS。对于CARS占主导地位 的MODS，激素不可能获得积极疗效。因 CARS意义在于限制炎症，保护宿主免受炎 症损害。
MODS区别于其它器官衰竭的临床特点
MODS患者发病前器官功能良好，发病中伴应激、 SIRS； 衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官； 从最初打击到远隔器官功能障碍，常有几天的 间隔； MODS的功能障碍与病理损害在程度上不一致， 病理变化没有特异性
MODS区别于其它器官衰竭的临床特点
MODS病情发展迅速，一般抗休克、抗感染及 支持治疗难以奏效，死亡率高； 除非到终末期，MODS可以逆转，一旦治愈， 不留后遗症, 不会转入慢性阶段。
MODS的病因
5．医源性损害 ⑤ 在应用血液透析和床旁超滤吸附中造 成失衡综合征，引起血小板减少和出血； ⑥ 在抗休克过程中使用大剂量血管收缩 药，继而造成组织灌注不良，缺血、缺氧， 又因输入大量库存血出现微循环中细小凝 集块，凝血因子消耗，微循环障碍等均可 引起MODS。
MODS的病因
Tran等提出死亡危险因素有高龄、慢性疾 病基础、营养不良、昏迷、大量输血、使 用H2受体拮抗剂或其他制酸剂等，Hemao 等认为还应包括低血容量休克、脓毒血症、 延误抢救时间等。常见诱发高危因素见表。 近年来证实老年人的器官功能多处于临界 状态，许多不很严重的应激诱因即可导致 MODS，临床上应予注意。
内皮C表达 ICAM-1
促进WBC粘 附聚集、激活
血管内皮受损 微血栓形成， 通透性 ↑
释放炎症介质 C因子,自由基、 溶酶体酶
器官功能障碍
引起抗炎反应的因素： ①内源性抗炎介质：如IL-4、IL-10、IL-11、可溶性TNFα受体、TGF-β、NO等。 例如：创伤、感染早期 巨噬细胞产生PGE2 PGE2诱导巨噬细胞释放IL-4、IL-10 抑制TNF、IL-1的释放 ②抗炎内分泌激素：GC、CA是参与CARS的主要抗炎内 分泌激素 例如：Ⅰ.给动物注射内毒素后，血浆TNF和IL-1升高的同 时GC也显著升高。 Ⅱ.CA能抑制内毒素诱导的炎症介质释放，并呈量 效关系。 英文缩略语 CARS:代偿性抗炎反应综合征. GC: 糖皮质类固醇. CA: 儿茶酚胺.
对MODS的认识逐步深入的意义
1. 概念更新有助于区分临床表象相似但本质不 同的相关疾病,如糖尿病晚期可有心、脑、肾等 多系统器官损害,但其本质与MODS截然不同. 2. 对疾病本质的认识有助于在临床工作中坚持 科学性、把握规律性、提高预见性、增强计划 性、减少盲目性、避免随意性. 达到治病救人 的最高境界：
MODS认识过程
1973年Tilney发现大出血、休克患者出现病 变远隔器官衰竭 相继性系统衰竭 (Sequential system failure) 1975年Baue发现多系统器官衰竭尸解证据 多发性进行性或相继性系统衰竭(Multiple progressive or sequential system failure)1977年Eisemen建议多器官衰竭 （Multiple organ failure，MOF)
“基因诱导”假说
缺血-再灌注和全身炎症反应能促进应激 基因的表达，可通过热休克反应、氧化应 激反应、紫外线反应等促进创伤、休克、 感染、炎症等应激反应，细胞功能受损导 致MODS发生。
临床表现和诊断标准
MODS的演变常为序贯性变化，多从某一 器官开始，随后其它器官发生病变，呈多 米诺效应(Domino effect)。目前国内外 尚无统一的MODS诊断标准，Fry（见表3）， APACHE（见表4）等提出各自诊断标准 。 完善的MODS诊断标准应该是：诱发因素 +SIRS+器官功能不全。
多器官功能障碍综合征
（Multiple organ dysfunction syndrome,
MODS）
安徽医科大学 第一附属医院 肾内科
张伯科
MODS的基本概念
MODS是指机体遭受严重创伤、休克、感染、 中毒、大面积烧伤、急诊大手术等急性损害 24小时后同时或序贯出现两个或两个以上系 统或/和器官发生功能障碍以至衰竭，需要医 学干预方可维持内环境稳定的临床综合征。 这个概念是近三十年来急救医学领域实验研 究和临床实践过程中不断深入和逐步完善的 结果，其形成过程充分反映了实践-认识-再 实践-再认识的辩证思维过程。