带状疱疹及带状疱疹后遗神经疼的治疗课件
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疼痛的性质通常为烧灼样牵扯疼、针刺样、刀割 样、电击样疼痛伴或不伴有紧束感。
90％病人表现有痛觉异常
感觉过敏 (hyperthesia）
感觉迟钝 (hypothesia)
触物感痛 (dysthesia)
异常疼痛 (allodynia)。
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12
带状疱疹的诊断
➢ 主要根据其典型的临床表现来诊断即特有体征-----疱 疹和疼痛。
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37
带状疱疹后遗神经疼的其他治疗及毁损治疗
一般治疗：
1. 辣椒素：用于皮肤和皮下组织损伤所致的 表浅性 疼痛，0.0075%辣椒素乳胶，4次/d。
2.神经阻滞治疗：三叉神经阻滞，耳大神经，枕大、 枕小神经、舌咽神经 、星状神经节、肋间神经、 阴部神经、骶管、坐骨神经阻滞等。
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• 发生PHN的危险因素
• 高龄 • 急性带状疱疹期间剧烈疼痛 • 严重疱疹和皮肤损伤 • 疱疹出现前受累皮肤前驱性剧烈疼痛
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31
PHN病人的疼痛有两个明显不同的表现类型
1.在疼痛区域仅有很轻微的感觉缺失，而异常疼痛非常严重， 属于“刺激性伤害感受器”（irritable nociceptor）型神经病理性 疼痛
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10
带状疱疹发病的最常见原因
• 老年人；免疫功能低下 • 有些恶性疾病 • 恶性疾病的化疗和放疗 • HIV感染 • 器官移植后 • 某些疾病应用激素治疗
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11
疱疹和疼痛 ——带状疱疹的两个典型临床特点
疼痛可发生在皮疹出现之前数天或数周，或同时 出现；极少数为非典型性疱疹，只有疼痛，无疱 疹出现。
➢ 隐性带状疱疹诊断有一定困难 ，需要仔细询问病史和全 面临床检查与其它疾病相鉴别避免误诊和漏诊。
➢ 带状疱疹后神经痛的临床诊断标准：
✓ 有带状疱疹的病史，疱疹和疼痛 ✓ 疱疹消失后仍遗留疼痛 ✓ 持续的灼痛，绞痛或酸胀痛 ✓ 间断性锐痛 ✓ 各种感觉异常，包括异样感觉 ✓ 痛觉异常 ✓ 在最疼痛的区域表现有感觉缺失 ✓ 疼痛消失后, 再出现疼痛
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13
带状疱疹的治疗原则
✓ 促进疱疹愈合 ✓ 缩短病程 ✓ 早期治疗阻断疼痛 ✓ 预防并发症尤其是预防PHN的发生
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14
一 . 一般治疗
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15
二.带状疱疹的特色治疗
• 皮道式硬膜外侧间隙置管连续治疗 （重症带状疱 疹）
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16
重症急性带状疱疹治疗前
• HZ是由病毒感染所致，与患者免疫功能密切相关， 因此大多患者都存在诱发因素如上感、过度疲劳、 肿瘤等等，还有部分病人因长期用药所致如长期 应用皮质激素、免疫抑制剂等。
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29
急性期带状疱疹推荐治疗方案
神经阻滞治疗 +
抗病毒治疗 +
神经营养治疗
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30
带状疱疹后遗神经疼的治疗
• 抗惊厥药物 加巴喷叮对刺痛或针刺样疼痛有效
• 吩噻嗪类药物 羟哌氟丙（fluphenapine）对触物感痛
（dysesthesia）有效
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36
• 中医中药的治疗
传统中医学把带状疱疹分为三种类型，即热盛型、 湿盛型、气滞血瘀型。根据临床给予清肝利胆活 血化瘀汤药治疗。除此之外针灸理疗如经皮神经 电刺激（TENS）、超激光（SL）照射、电火花水 针等等，具有一定效果。
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25
外皮道固定的两大优点： 一.有效预防降低椎管内感染的机率 二.有效预防脱管的机率
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26
硬膜外药物选择
A.抗病毒药物 ----聚肌胞注射液，其具有广谱抗病 毒且毒副干扰素抑制病毒复制，并能促进抗体形 成增强免疫和刺激巨噬细胞吞噬作用。作用小给 药途径广等优点，它是由多分子核苷酸组合而成， 辅料为卡那霉素，在体内能诱生干扰素抑制病毒 复制，并能促进抗体形成增强免疫和刺激巨噬细 胞吞噬作用。用法：硬膜外每日2mg首次加量。
33
目前PHN的治疗尚无确切和规范的治疗方法，许 多方法用于PHN的治疗，但病人对各种方法的反应 差异很大，效果不一。
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34
临床上证实
阿片类、三环抗抑郁药物、抗惊厥药物加巴喷叮可 减轻疼痛的程度和缩短病期
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35
• 抗抑郁药物 阿密曲替林（amitriptyline）对灼痛有效
病例2
• 无水乙醇毁损注射后出现晕厥一例（其原因分析 可能是注射后疼痛和血管扩张所致）后疼痛有所 缓解但未完全解决问题。
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46
值得探讨的问题
• 抗癫痫、抗惊厥药物对PHN治疗有效的机理。其用 量副作用及疗效值得探讨。如药物对肝肾功能的 影响，最佳治疗剂量的选择问题，对患者精神方 面的影响问题。
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重症急性带状疱疹治疗后
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ห้องสมุดไป่ตู้
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24
• 阻滞方法：根据疱疹疼痛部位及范围确定脊髓段 所支配的神经，并选择相应椎体间隙中线疱疹侧 旁开0.5—0.9CM进行穿刺，切小关节内侧缘到达 硬膜外侧间隙，给予1%利多卡因3ML观察10MIN， 患者未出现全脊麻并且疱疹疼痛区域疼痛缓解或 出现麻醉平面证实所阻滞脊髓段神经无误放置硬 膜外导管3—5cm，并采取外皮道固定 。
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3
• 水痘疱疹病毒(vericella-zoster virus，VZV) • 可以引起两种不同的疾病综合征 • 水痘: 易感儿童 • 带状疱疹 : 成年人, 尤其是老年人 • 儿童或年轻人发病率约为1/1000 • 65岁以上则为4—12/1000
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7
带状疱疹的分型及临床表现
Dworkin和Portenoy于1994年提出带状疱疹按病程 可分为急性期、亚急性期和慢性期 。 • 急性期（一月以内） • 亚急性期（一到三个月） • 慢性期 。（三个月以上） • 按临床表现可分为典型与非典型（隐形）带状疱 疹
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2.病变部位有不同程度的异常疼痛，疼痛的最大区域超出了疤 痕范围，并有明显的感觉缺失 , 属于“传入神经阻滞”
（deafferentation）型神经病理性疼痛
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32
PHN是一个复杂的疾病状态，治疗很困难 应以生物、心理、社会学模式个体化治疗 即综合治疗，包括心理学和行为学治疗,
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✓ 积极治疗急性带状疱疹 ✓ 积极预防带状疱疹后神经痛 ✓ 综合治疗带状疱疹后神经痛 ✓ 逐步开展带状疱疹的预防接种
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谢谢！
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50
• 能否应用阿片类药物的问题，及阿片类药物用量 的问题。
• 安全有效规范的治疗方法的探讨。
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带状疱疹后遗神经疼的预防
• 美国对38546例60岁以上的病人进行了减毒的活疫苗 预防试验
• 减低60岁以上老年人带状疱疹发病率61.1% • 减少带状疱疹后神经痛的发病率66.5% • 并明显减轻带状疱疹病人的疼痛和伴随症状
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二.神经毁损治疗 ： 药物选择：无水乙醇，亚甲蓝，酚甘油和阿霉素 等，我们主要应用的是前两种药物。
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42
神经毁损治疗是治疗PHN的有效方法之一。例如皮 内，皮下、神经根、半月节、腋神经、阴部神经 等，但个别患者疗效尚值得探讨。
8
• 目前其HZ与PHN的界定仍有争议，有研究报道剧 烈疼痛72小时未能得到缓解即可发生中枢性病理 性疼痛。
• 因此我们认为因人而异 ，与疼痛程度和持续时间 有关，我们根据VAS评分与就诊时出疹时间综合判 断。
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9
• 带状疱疹是全身性疾病，可发生于全身各 个部位，病变多在一侧一般不超过中线， 其发病机理仍不十分清楚。
带状疱疹及带状疱疹后遗 神经疼的治疗
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1
概述
• 带状疱疹（herpes zoster or shingles,HZ)是水痘— 带状疱疹病毒侵入机体或潜伏在机体脊神经后根 感觉神经节或颅神经节内的水痘疱疹病毒再激活， 引起神经损害的一系列临床综合症。
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2
• 疱疹消退后，病毒所侵犯的神经其支配区域长期 遗留自发性疼痛、痛觉异常、痛觉敏感或感觉改 变 称 为 带 状 疱 疹 后 遗 神 经 痛 （ postherpetic neuralgia,PHN)。
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PHN的推荐治疗方案
神经毁损治疗 +
加巴喷丁治疗 +
神经营养治疗
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病例1
• 亚甲蓝毁损注射后出现诱发高血压一例，注射后 12小时出现意识丧失呼吸心跳骤停一例后经抢救 脱离危险，查脑MRI确诊为急性脑梗塞后赴京治疗。 治疗后的严密监护观察至关重要。
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B.神经营养药 维生素B1 0.1、B1 2 0.5mg。神经妥乐 平3.6u ，每日一次.
C.阿片类镇痛药 盐酸吗啡3-5mg或枸 橼酸芬太尼0.3-0.5mgPCA镇痛。
D.非甾体激素药 复发倍他米松1ml或醋酸曲 安 奈德25mg硬膜外给药一周一次.
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三.注重基础病的治疗
90％病人表现有痛觉异常
感觉过敏 (hyperthesia）
感觉迟钝 (hypothesia)
触物感痛 (dysthesia)
异常疼痛 (allodynia)。
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带状疱疹的诊断
➢ 主要根据其典型的临床表现来诊断即特有体征-----疱 疹和疼痛。
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37
带状疱疹后遗神经疼的其他治疗及毁损治疗
一般治疗：
1. 辣椒素：用于皮肤和皮下组织损伤所致的 表浅性 疼痛，0.0075%辣椒素乳胶，4次/d。
2.神经阻滞治疗：三叉神经阻滞，耳大神经，枕大、 枕小神经、舌咽神经 、星状神经节、肋间神经、 阴部神经、骶管、坐骨神经阻滞等。
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• 发生PHN的危险因素
• 高龄 • 急性带状疱疹期间剧烈疼痛 • 严重疱疹和皮肤损伤 • 疱疹出现前受累皮肤前驱性剧烈疼痛
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31
PHN病人的疼痛有两个明显不同的表现类型
1.在疼痛区域仅有很轻微的感觉缺失，而异常疼痛非常严重， 属于“刺激性伤害感受器”（irritable nociceptor）型神经病理性 疼痛
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10
带状疱疹发病的最常见原因
• 老年人；免疫功能低下 • 有些恶性疾病 • 恶性疾病的化疗和放疗 • HIV感染 • 器官移植后 • 某些疾病应用激素治疗
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11
疱疹和疼痛 ——带状疱疹的两个典型临床特点
疼痛可发生在皮疹出现之前数天或数周，或同时 出现；极少数为非典型性疱疹，只有疼痛，无疱 疹出现。
➢ 隐性带状疱疹诊断有一定困难 ，需要仔细询问病史和全 面临床检查与其它疾病相鉴别避免误诊和漏诊。
➢ 带状疱疹后神经痛的临床诊断标准：
✓ 有带状疱疹的病史，疱疹和疼痛 ✓ 疱疹消失后仍遗留疼痛 ✓ 持续的灼痛，绞痛或酸胀痛 ✓ 间断性锐痛 ✓ 各种感觉异常，包括异样感觉 ✓ 痛觉异常 ✓ 在最疼痛的区域表现有感觉缺失 ✓ 疼痛消失后, 再出现疼痛
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带状疱疹的治疗原则
✓ 促进疱疹愈合 ✓ 缩短病程 ✓ 早期治疗阻断疼痛 ✓ 预防并发症尤其是预防PHN的发生
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一 . 一般治疗
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二.带状疱疹的特色治疗
• 皮道式硬膜外侧间隙置管连续治疗 （重症带状疱 疹）
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重症急性带状疱疹治疗前
• HZ是由病毒感染所致，与患者免疫功能密切相关， 因此大多患者都存在诱发因素如上感、过度疲劳、 肿瘤等等，还有部分病人因长期用药所致如长期 应用皮质激素、免疫抑制剂等。
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急性期带状疱疹推荐治疗方案
神经阻滞治疗 +
抗病毒治疗 +
神经营养治疗
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30
带状疱疹后遗神经疼的治疗
• 抗惊厥药物 加巴喷叮对刺痛或针刺样疼痛有效
• 吩噻嗪类药物 羟哌氟丙（fluphenapine）对触物感痛
（dysesthesia）有效
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• 中医中药的治疗
传统中医学把带状疱疹分为三种类型，即热盛型、 湿盛型、气滞血瘀型。根据临床给予清肝利胆活 血化瘀汤药治疗。除此之外针灸理疗如经皮神经 电刺激（TENS）、超激光（SL）照射、电火花水 针等等，具有一定效果。
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外皮道固定的两大优点： 一.有效预防降低椎管内感染的机率 二.有效预防脱管的机率
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硬膜外药物选择
A.抗病毒药物 ----聚肌胞注射液，其具有广谱抗病 毒且毒副干扰素抑制病毒复制，并能促进抗体形 成增强免疫和刺激巨噬细胞吞噬作用。作用小给 药途径广等优点，它是由多分子核苷酸组合而成， 辅料为卡那霉素，在体内能诱生干扰素抑制病毒 复制，并能促进抗体形成增强免疫和刺激巨噬细 胞吞噬作用。用法：硬膜外每日2mg首次加量。
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目前PHN的治疗尚无确切和规范的治疗方法，许 多方法用于PHN的治疗，但病人对各种方法的反应 差异很大，效果不一。
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临床上证实
阿片类、三环抗抑郁药物、抗惊厥药物加巴喷叮可 减轻疼痛的程度和缩短病期
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• 抗抑郁药物 阿密曲替林（amitriptyline）对灼痛有效
病例2
• 无水乙醇毁损注射后出现晕厥一例（其原因分析 可能是注射后疼痛和血管扩张所致）后疼痛有所 缓解但未完全解决问题。
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值得探讨的问题
• 抗癫痫、抗惊厥药物对PHN治疗有效的机理。其用 量副作用及疗效值得探讨。如药物对肝肾功能的 影响，最佳治疗剂量的选择问题，对患者精神方 面的影响问题。
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• 阻滞方法：根据疱疹疼痛部位及范围确定脊髓段 所支配的神经，并选择相应椎体间隙中线疱疹侧 旁开0.5—0.9CM进行穿刺，切小关节内侧缘到达 硬膜外侧间隙，给予1%利多卡因3ML观察10MIN， 患者未出现全脊麻并且疱疹疼痛区域疼痛缓解或 出现麻醉平面证实所阻滞脊髓段神经无误放置硬 膜外导管3—5cm，并采取外皮道固定 。
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• 水痘疱疹病毒(vericella-zoster virus，VZV) • 可以引起两种不同的疾病综合征 • 水痘: 易感儿童 • 带状疱疹 : 成年人, 尤其是老年人 • 儿童或年轻人发病率约为1/1000 • 65岁以上则为4—12/1000
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带状疱疹的分型及临床表现
Dworkin和Portenoy于1994年提出带状疱疹按病程 可分为急性期、亚急性期和慢性期 。 • 急性期（一月以内） • 亚急性期（一到三个月） • 慢性期 。（三个月以上） • 按临床表现可分为典型与非典型（隐形）带状疱 疹
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2.病变部位有不同程度的异常疼痛，疼痛的最大区域超出了疤 痕范围，并有明显的感觉缺失 , 属于“传入神经阻滞”
（deafferentation）型神经病理性疼痛
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PHN是一个复杂的疾病状态，治疗很困难 应以生物、心理、社会学模式个体化治疗 即综合治疗，包括心理学和行为学治疗,
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✓ 积极治疗急性带状疱疹 ✓ 积极预防带状疱疹后神经痛 ✓ 综合治疗带状疱疹后神经痛 ✓ 逐步开展带状疱疹的预防接种
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• 能否应用阿片类药物的问题，及阿片类药物用量 的问题。
• 安全有效规范的治疗方法的探讨。
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带状疱疹后遗神经疼的预防
• 美国对38546例60岁以上的病人进行了减毒的活疫苗 预防试验
• 减低60岁以上老年人带状疱疹发病率61.1% • 减少带状疱疹后神经痛的发病率66.5% • 并明显减轻带状疱疹病人的疼痛和伴随症状
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二.神经毁损治疗 ： 药物选择：无水乙醇，亚甲蓝，酚甘油和阿霉素 等，我们主要应用的是前两种药物。
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神经毁损治疗是治疗PHN的有效方法之一。例如皮 内，皮下、神经根、半月节、腋神经、阴部神经 等，但个别患者疗效尚值得探讨。
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• 目前其HZ与PHN的界定仍有争议，有研究报道剧 烈疼痛72小时未能得到缓解即可发生中枢性病理 性疼痛。
• 因此我们认为因人而异 ，与疼痛程度和持续时间 有关，我们根据VAS评分与就诊时出疹时间综合判 断。
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• 带状疱疹是全身性疾病，可发生于全身各 个部位，病变多在一侧一般不超过中线， 其发病机理仍不十分清楚。
带状疱疹及带状疱疹后遗 神经疼的治疗
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概述
• 带状疱疹（herpes zoster or shingles,HZ)是水痘— 带状疱疹病毒侵入机体或潜伏在机体脊神经后根 感觉神经节或颅神经节内的水痘疱疹病毒再激活， 引起神经损害的一系列临床综合症。
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• 疱疹消退后，病毒所侵犯的神经其支配区域长期 遗留自发性疼痛、痛觉异常、痛觉敏感或感觉改 变 称 为 带 状 疱 疹 后 遗 神 经 痛 （ postherpetic neuralgia,PHN)。
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PHN的推荐治疗方案
神经毁损治疗 +
加巴喷丁治疗 +
神经营养治疗
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病例1
• 亚甲蓝毁损注射后出现诱发高血压一例，注射后 12小时出现意识丧失呼吸心跳骤停一例后经抢救 脱离危险，查脑MRI确诊为急性脑梗塞后赴京治疗。 治疗后的严密监护观察至关重要。
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B.神经营养药 维生素B1 0.1、B1 2 0.5mg。神经妥乐 平3.6u ，每日一次.
C.阿片类镇痛药 盐酸吗啡3-5mg或枸 橼酸芬太尼0.3-0.5mgPCA镇痛。
D.非甾体激素药 复发倍他米松1ml或醋酸曲 安 奈德25mg硬膜外给药一周一次.
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28
三.注重基础病的治疗