问诊教学课件

（二）胸闷：本症与心、肺等脏气机不畅有密切关系。 （三）心悸：多是心神或心脏病变的反映。 （四）肋胀：胁胀多见于肝胆病变。 （五）脘痞：脘痞是脾胃病变的反映。 （六）腹胀：腹胀有虚实之分；
喜按属虚，多因脾胃虚弱，失于健运所致； 拒按属实，多因食积胃肠，或实热内结，阻塞气机而引起。 （七）身重：多与肺、脾二脏病变有关。 （八）麻木：麻木多因气血亏虚，或肝风内动，或湿痰瘀血阻络所致。
1. 目痒： 一般目痒甚者，多属实证。如两目痒如虫行，畏光流泪，并有灼热之感，是肝
经风火上扰所致。 若两目微痒而势缓者，多属血虚，目失濡养所致。
2.目痛： 一般痛剧者，多属实证；痛微者，多属虚证。但临床上实证较多，如目痛难忍
，兼面红目赤，口苦，烦躁易怒者，为肝火上炎所致。 目赤肿痛，羞明眵多者，是风热之邪上行之象，多为暴发火眼或天行赤眼。
二、问诊的方法：
1. 问诊应选择较安静适宜的环境进行，以免受到干扰。尤其对某些病 因、病情不便告人的患者，应单独询问，以便其详细叙述病情。
2. 问诊时，医生对病人的态度，应既严肃认真，又和蔼可亲，细心询 问、耐心听取病人叙述病情。
3. 医生询问病情，切忌使用病人听不懂的医学术语，应当使用当地群 众通俗易懂的语言问话。
7. 医生应遵循为病人保密的原则。
第二节：问诊的内容
一、一般情况：包括姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、
工作单位、现住址等。
二、主诉：病人的主要痛苦，一般不超过20个字，能够反应疾病的概况，
主诉往往反映疾病的主要矛盾。
三、现病史：围绕主诉进行详细的说明，内容包括：
1.发病情况；2.病变过程；3.诊治经过；4.现在症状。
4. 医生在问诊时，如发现病人叙述病情不够清楚，可对病人进行必要 的、有目的地询问或作某些提示，但绝不可凭主观意愿去暗示套 问病人，以避免所获病情资料片面或失真。
5. 医生在问诊时，应重视病人主诉，要善于围绕主诉内容，深入询问。
6. 对危急病人应扼要地询问陪诊者病人发病的情况，以便迅速抢救病人， 待病情缓解后，再进行详细询问，书写完整病历。
虚证—气血精髓亏少—不能上荣于头—脑海亏虚—头痛
2、胸痛：
心肺病变
3、胁痛：
肝胆病变
痰血
心痛：胸前“虚里”部位作 痰湿
痛
寒凝
或痛彻内臂，彻背
气滞
外感六淫
肺痛：胸膺作痛，
痰饮
与呼吸运行有关
痰火
肝郁气滞
肝胆湿热 肝胆火盛
肺—悬饮
瘀血阻滞
心脉痹阻 不通则痛 (阳气亏虚为本)
4、脘痛——胃病
寒热食积气滞—胃失和降
(三) 问疼痛的性质
1、胀痛：气滞 2、刺痛：瘀血 3、走窜痛（窜痛）：气滞 4、固定痛：血瘀、寒湿痹病 5、冷痛：寒邪阻络所致——实证 ，阳气不足——虚证 6、灼痛：（热证）火邪窜络—实热，阴虚火旺—虚热 7、绞痛：有形实邪阻闭气机，或寒邪凝滞气机所致 8、隐痛：（虚证）多由精血亏损，或阳气不足 9、重痛：湿邪困阻气机而致，头部重痛，亦可因肝阻上亢，气血上壅所致 10、掣痛：经脉失养或阻滞不通所致 11、空痛：气血精髓亏虚，组织器官失其荣养所致
7、腰痛：
寒湿痹痛：冷痛沉重，遇天寒，阴雨为著。 瘀血阻络：腰痛部位固定，痛势较剧。 肾虚腰痛：酸痛无力，不能久立，久行，负重。
8、四肢痛：
肌肉 风寒湿侵袭 筋脉 湿热蕴结
气血不行。
关节 气血阴精亏虚——肌肉筋脉失养。
关节
行痹——风邪； 着（著）痹——湿邪； 痛痹——寒邪； 关节红肿热痛——风湿热邪。
17、一个人即使已登上顶峰，也仍要 自强不 息。2022/3/72022/3/ 72022/ 3/72022/3/7
问诊
2021/7/9
中医诊断学
11
(二) 特殊汗出
1、自汗：经常日间汗出不止，活动后更甚。常见于气虚、阳虚证。 2、盗汗：入睡后汗出，醒后则汗止，多见于阴虚内热证，或气阴两虚证。 3、绝汗：病情危重时，出现大汗不止，可致亡阴、亡阳，又称脱汗。
第一章：问 诊
第一节：问诊的意义及方法 第二节：问诊的内容 第三节：问现在症
第一节：问诊的意义及方法
一、问诊的意义
问诊是了解病人病情，诊察疾病的重要方法，在四诊中占有重要 位置。
1. 问诊所获得的与疾病有关的资料，是医生分析病情、判断病位、 掌握病性、辨证治疗的可靠依据。
2. 通过问诊还可了解患者的思想动态，以便及时进行开导，也有助 于诊断和治疗。
5、腹痛
实证——食后痛势加剧 虚证——进食后疼痛可缓解
大腹—属脾胃
小腹—肾、膀胱、大小肠、胞宫
痛
少腹—足厥阴肝经，大肠，卵巢， 有
输卵管
虚 实
实：寒凝，热结，气滞，血瘀， 食积虫积
虚：气、血、阳虚
6、背痛：
脊痛不可俯仰者，多因督脉损伤所致； 背痛连及项部，常因风寒之邪客于太阳经输而致； 肩背作痛，多为风湿阻滞，经气不利所引起。
二、问汗
汗液的产生：阳气 蒸化 体液 玄府 体表 汗 调和营卫，滋润肌肤。 简言之：汗由津液所化。
(一) 有汗无汗
1、表证有汗：
(1)太阳中风证（表虚证）——外感风邪——风性开泄，腠理疏松
(2)表热证—外感风热之邪 风性开泄 热性升散
腠理疏松
2、表证无汗——表寒证（伤寒表实证） 外感寒邪——寒腠 玄性理 府收致 闭引密 塞
五、问耳目
（一） 问耳
1.耳鸣： 耳鸣有虚实之分： 实证：突发耳鸣，声大如蛙聒，或如潮声，按之鸣声不减者，多属实证。多因肝胆 火盛，上扰清窍所致。 虚证：渐觉耳鸣，声音细小，如闻蝉鸣，按之鸣声减轻或暂止者，多属虚证。常是 肝肾阴虚，肝阳上扰所致；或由肾虚精亏，髓海不充，耳失所养而成。
2.耳聋： 一般耳暴聋者，多属实证。常由肝胆火逆，上壅于耳，清窍失灵而成。若温病
亡阴之汗：病情危重，面色潮红，高热烦渴，汗出如油，热而粘手，脉细 数。
亡阳之汗：病情危重面色苍白，身凉肢厥，大汗淋漓，汗稀而冷，脉微欲 绝。
4、战汗：
病势沉重时，先见全身战栗抖动，而后汗出——邪正相争，病变发展的转折 点。
汗出热退，脉静身凉——邪去正复。 汗出身热不减，烦躁不安，脉来疾急——邪胜正衰之危候。
——湿遏热伏、湿郁热蒸 ②阴虚潮热：夜间潮热，五心烦热，骨蒸盗汗
——阴虚内热，营阴被灼
3、微热：
发热不高(T<38℃) 或仅自觉发热
阴虚潮热：午后及夜间低热，五心烦热，颧红，盗汗， 舌红少苔或无苔，脉细数。
气虚发热：长期低热，烦劳则甚，神疲乏力， 少气懒言，面色白， 舌淡脉虚。
气郁发热：情志抑郁易怒，微热。
2、半身汗出：
气虚不摄——产后妇女，老年体胖者头汗不止。
左右、上下半 身无汗或多汗
风痰 瘀痰 风湿
阻滞经络，营卫不和，气血失和——多见于中风病，痿证 及截瘫病人。
3、手足心汗：
阴经郁热熏蒸——汗多，口燥咽干，五心烦热，脉细数。 阳明热盛（阳明腑实证）——手足心汗，连绵不断，烦渴，便秘尿赤，脉洪数。 中焦湿热郁蒸——头身困重，身热不扬，苔黄腻。
3、里热汗出： 里热炽盛，阳气过亢 →迫津外出，多汗，伴发热，口渴 。
4、里热无汗： 阳气不足，蒸化无力 久病里证患者 津血亏耗，生化乏源 当汗出时而不出汗
9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定 。2022/ 3/72022/3/7Monday, March 07, 2022
10、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/3/ 72022/ 3/72022/3/73/7/2022 2:08:08 AM
11、人总是珍惜为得到。2022/3/72022/3/72022/3/ 7Mar- 227-Ma r-22
12、人乱于心，不宽余请。2022/3/72022/3/ 72022/ 3/7Monday, March 07, 2022
13、生气是拿别人做错的事来惩罚自 己。2022/3/72022/3/ 72022/ 3/72022/3/73/7/2022
一般规律：凡新病疼痛，痛势较剧，持续不解，痛而拒按—多属实证 久病疼痛，痛势较轻，时痛时止，痛而喜按—多属虚证
四、问头身胸腹不适
（一） 头晕
肝火上炎：头晕而胀，烦躁易怒，舌红，脉弦数； 肝阳上亢：头晕胀痛，耳鸣，腰膝酸软，舌红少苔，脉弦细，
每因恼怒而加剧; 气血两虚：头晕面白，神疲体倦，舌淡，脉细，每因劳累而加重； 痰湿内阻：头晕且重，如物裹缠，胸闷呕恶，舌苔白腻； 瘀血内阻：外伤后头晕剌痛，多属瘀血阻滞，脉络不通； 肾精不足：头晕耳鸣，腰膝酸软。
郁而化热 发热
初期恶寒发热
正气奋起抗邪 发热
同时并见
2、临床类型：
(1)恶寒重发热轻——表寒证(外感风寒) (2) 发热重恶寒轻——表热证(外感风热) (3)发热轻，恶风——太阳中风证(伤风证、风邪袭表)
寒热轻重 与病邪性质有关 与邪正盛衰有关
(二) 但寒不热：里寒证
外感寒邪 (直中)
阳气被遏
1、新病恶寒——实证，病程短，起病急。 突然恶寒，四肢不温，腹部冷痛，喜温拒按，泄泻。 咳喘痰鸣，痰液稀白，关节拒急疼痛，喜温。
(二) 局部汗出
1、自汗：
实
上焦热盛，迫津外泄—头汗、面赤、烦渴、舌尖红、苔薄黄、脉数。 中焦湿热蕴结
湿郁热蒸 逼津上越——头汗、肢体困重，身热不扬，苔黄腻。
仅见头汗 或头颈部 汗多
进食辛辣、酒热→阳气旺盛，热蒸于上——素体阳盛者尤为多见。
阴寒内盛，元气将脱 头额冷汗不止 ，面色苍白，四肢厥冷， 虚 虚阳上越，津随气泄 脉微欲绝（亡阳、脱汗）。
虚证
气血不足 阴津亏损
脏腑经络失荣——“不荣则 痛”
(二) 问疼痛的部位
1、头痛：
（1）根据头痛部位确定病在何经 头痛连项—太阳经 两侧头痛—少阳经 前额连眉棱骨痛—阳明经 巅顶痛者—厥阴经 （头痛昏沉，伴呕吐——太阴经） （头痛连齿——少阴经）
（2）常见病因
实证
外感风寒暑湿火 痰浊、瘀血
阻滞或上扰清窍
4、心胸汗：
多虚证
心脾两虚：汗出，神疲纳呆，食少，心悸失眠。 心肾不交：汗出，心悸心烦，失眠多梦，腰膝酸软。
5、汗之性状：
冷汗——阳气亏虚； 热汗——外感风热或内热蒸； 黄汗——风湿热邪交蒸。
三、问疼痛
(一) 疼痛的病因
实证
感受外邪 气滞血瘀 痰浊凝滞 食滞虫积
阻滞脏腑经络 闭塞气机 → 气血运行不畅 —— “不通则痛”
四、既往史：1.既往健康状况；2.既往患病情况。 五、个人生活史：主要包括生活经历、精神情志、生活起居、饮食嗜
好、婚姻生育史等。
六、家族史：对遗传性、传染性疾病尤为主要。
第三节：问现在症
一、问寒热
寒热是阴阳盛衰的表现，即寒为阴象，热为阳征。 (一) 恶寒发热：表证寒热的表现
1、病机要点：
外邪袭表 卫阳被郁 肌腠失于温煦 恶寒 多见于外感病
(四) 寒热往来：恶寒与发热交替发作（界限清楚）
半表半里证
发无定时：少阳证 发有定时：疟疾，寒战与高热交替发作
(四)
寒热往来 ：。 发无定时：少阳证 发有定时：疟疾，寒战与高热交替发作，发有定时，每日
发作一次，或二、三日发作一次，并兼头痛剧烈、口渴、多 汗等症，常见于疟疾。
2、久病恶寒——虚证，病程长，起病缓。 经常畏寒肢冷，得温可缓，神疲乏力，舌淡，脉沉迟 无力等 ，为阳气亏虚，温煦无能。
(三) 但热不寒：里热证
病人只发热，不觉寒冷，或反恶热的，称之。
1、壮热：
发热特点：高热（T39℃以上）持续不退，恶热。 证候特点：面赤、汗多、烦渴饮冷，舌红苔黄，脉洪大
风寒入里化热 邪正相搏
出现耳聋，多由热邪蕴结上焦，蒙蔽清窍所致。 久病耳渐聋者，属于虚证。多因精气虚衰，不能上充清窍所致。 此外，年老耳渐聋者，多是精衰气虚之故。
3.重听： 日久渐致重听，以虚证居多。常因肾之精气虚衰，耳窍所荣所致。多见于年老体
衰的患者。 若耳骤发重听，以实证居多。常见痰浊上蒙，或风邪上袭耳窍。
（二） 问目
风热内传
阳热内盛
蒸达于外 温病气分证 伤寒阳明经证
2、潮热：发热如潮汐之有定时 按时发热 按时热更甚
(1)日晡潮热（阳明潮热）：申时（下午3-5时）发热明显，或热度更甚，口渴饮冷，腹满 硬痛，便秘——胃肠燥热内结（常见伤寒阳明腑实证）。
(2)午后及夜间潮热 ①湿温潮热：午后发热明显，身热不扬，身重团倦
14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月7日 星期一2022/3/ 72022/ 3/72022/3/7
15、一个人炫耀什么，说明他内心缺 少什么 。。2022年3月 2022/3/72022/3/72022/3/73/7/2022
16、业余生活要有意义，不要越轨。2022/3/ 72022/ 3/7Ma rch 7, 2022