经皮胃镜下胃造瘘

术前准备
◆ 向患者及其家属告知，签署知情同意书！ ◆ 腹部B超检查，肝左叶是否大，有无间位横结肠，胸
部X线及最近的血液检查：凝血功能、血象等 ◆与胃镜相同:禁食4- 6小时 、清洁口腔！ ◆预防性抗生素: 置管时及置管后12小时 ◆局部麻醉： 皮肤麻醉 、会厌部麻醉、镇静剂
操作步骤：穿刺点选择
❖ 通常仰卧位、抬高头部15度来减少误吸。 。
Bozzetti F , Braga M , Gianotti L , et al. Postoperative enteralversus parenteral nutrition in malnourished patients with gastrointestinal cancer : a randomised multicentre trial [ J ] . Lancet , 2001 , 358 : 1487.
（PEJ）
主要步骤
经胃造瘘管置入空肠营养管
经皮内镜下空肠造瘘(percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ)
❖ PEJ主要用于严重的胃食管反流或胃动力障碍的患者，可 在原胃造瘘管上再附加一空肠喂饲管。
❖ 用内镜将空肠喂饲管经幽门送入空肠。为了达到胃肠减压 和肠道营养的目的, 防止食管反流及吸入性肺部感染，将 饲管置入十二指肠远端。由于易在胃内结圈, 难以进入十 二指肠，通常在内镜及导引钢丝辅助下完成。 首先通过 PEG管将带软导丝空肠喂养管插入十二指肠远端，拔出导 丝。术后拍腹平片证实在管的位置。
EN 的
1790年Hunter使用鼻胃管进行管饲;
1901年Einborn发明十二指肠管;
1918年Anderson/1942年Bisgard经胃造瘘置管至空肠;
1957年Greenstein等为宇航员开发要素肠内营养液;
1973年Delany介绍空肠造瘘;
1979年，Ponsky 和Gauderer首次报道经皮内镜下胃造口术
——中华医学会肠外肠内营养学分会 2006年5月
肠内营养（Enteral Nutrition, EN）
定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质 及其它各种营养素。
原则：If the gut works, use it.
当胃肠道功能允许时, 应首选肠内营养。 国内：“当肠道有功能且能安全使用时就应用它”。
经皮胃镜下胃造瘘
经皮胃镜下胃造 瘘
主要内容
➢ 背景
➢ EN的途径 ➢ PEG的简介 ➢ PEG的术前、术中、术后管理 ➢ PEG的并发症及处理
背景-营养支持
营养支持途径 肠外营养 Parenteral Nutrition PN 肠内营养 Enteral Nutrition, EN
1．只要胃肠道解剖与功能允许，应首选EN。（A级） 2．经胃肠道不能到达营养需要量的危重病患者，应考 虑PN支持，或肠内外营养联合应用。（A级）
Lancet , 2001 , 358 : 1487. (3) 造口完全愈合后，造口周围皮肤用肥皂水清洗就可以了，并需彻底冲净及干燥。 (1)术后应每天消毒创口处，观察造口周围皮肤有无发红或肿胀; 每年 有大约 20 万例病人施行该项技术 经胃造瘘管置入空肠营养管
(1)造瘘口周围感染：细菌多来源于消化道，与造瘘管周围皮肤固定过紧或过松有一定的关系，术前预防性使用抗生素，可明显减少此 项并发症的发生．
(2) 拔除胃造瘘管后，拔出后遗留的瘘口可用凡士林纱布填塞或缝合2针，外盖纱布，胶布固定即可。 肠内营养 Enteral Nutrition, EN 肠外营养 Parenteral Nutrition PN 由于易在胃内结圈, 难以进入十二指肠，通常在内镜及导引钢丝辅助下完成。 (7)吸入性肺炎：可能与食管反流有关．发生吸入性肺炎后，应积极给予抗感染治疗．同时采取以下措施：逐渐增加每次营养液的输入 量，不可操之过急：抬高床头，加快胃排空，服用促胃肠动力药或将造瘘管头端放入空肠，以减少反流．
刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复
屏障
刺激肠蠕动，维护肠道原籍菌
肠内营养的优点
❖ 符合生理 ❖ 易于消化吸收 ❖ 抗原性弱 ❖ 营养全面
❖ 价格低 ❖ 安全 ❖ 并发症少 ❖ 方法简便
EN与PN的比较
◆Moore 等的研究结果：EN能够增加肝脏蛋白,降低感染率( EN组为17 % ， PN组为37 %)和重要感染并发症( EN组为3 % , PN组 为20 %)。
保护
(2) 拔除胃造瘘管后，拔出后遗留的瘘口可用凡士林纱布填塞或缝合2针，外盖纱布，胶布固定即可。
(4)确定胃造瘘管在刺胃内激以及肠胃消道化情激况。素和消化液的分泌
肠粘膜 (7)吸入性肺炎：可能与食管反流有关．发生吸入性肺炎后，应积极给予抗感染治疗．同时采取以下措施：逐渐增加每次营养液的输入
量，不可操之过急：抬高床头，加快胃排空，服用促胃肠动力药或将造瘘管头端放入空肠，以减少反流．
禁忌证
1、不能通过胃镜。
要小心噢!!!
2、生存时间不超过数天或数周。
3、操作中胃腔经充气后不能保证胃壁
与腹壁紧密接触的患者。
4、腹膜透析。
5、胃底静脉曲张。
相对禁忌症：大量腹水、巨胖、胃次全切除术
后、无法纠正的凝血障碍、肝肿大、胃壁肿瘤 或受肿瘤侵犯、巨大裂孔疝、腹壁皮肤有感染、 心肺功能衰竭等。
❖ 此方法可置入较粗的24F饲管, 更有利于胃肠道营养。
PEJ操作方法
PEJ
空肠管 胃管
PEJ适应证：
胃瘫 幽门不全梗阻 十二指肠不全梗阻 食道返流
术后护理
1.监测各项生命体征参数：在放置后的6个小时内监测各项生命体 征是非常重要的（意识、脉搏、血压），这些参数能提示有无出 血特别是内出血。 2.造瘘口的护理： (1)术后应每天消毒创口处，观察造口周围皮肤有无发红或肿胀; (2)造瘘管固定松紧要适宜，过紧会导致胃壁腹壁的缺血坏死或造 瘘管脱出，过松会引起管旁外渗致伤口感染，以不松动且刚好能 转动为佳； (3) 造口完全愈合后，造口周围皮肤用肥皂水清洗就可以了，并 需彻底冲净及干燥。
术后1周以内的滑脱常需开腹手术修补，1周以后发生者，可通过Foley造瘘补救。 当造瘘管的圆锥形头端被拉至套管针内时会有轻微阻力，此时连同套管针一同拉出腹壁，直至胃内固定盘片紧贴胃壁
Russell插入(In-troducer)法
术前管理
❖ 适应症、禁忌症 ❖ 术前准备
适应证
各种原因造成的吞咽、进食困难但消化道功能正常且无梗阻。由 于各种原因须长期留置胃管或肠内营养管进行胃肠减压或肠内营 养。短时期无生命危险者。 1、脑血管意外、外伤、肿瘤或脑部手术后意识不清。 2、脑干炎症、变性、肿瘤、放疗所致的咽麻痹患者。 3、全身性疾病所致不能吞咽。 4、消化道梗阻不能手术，胰头癌、腹膜结核。 5、精神因素拒绝进食。
PEG相对于鼻胃管喂养的优势
❖ 不损伤食道 ❖ 无肺和咽喉部的并发症 ❖ 不增加发生鼻窦炎的危险性 ❖ 用大口径管道使营养输注更方便 ❖ 管道位于腹部更易被患者/护理者接受 ❖ 总体费用更低廉
percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG
PEG的技术
PEG有3个基本方法: ❖ Ponsky-Gauderer拖出(pull)法、 ❖ Sacks-Vine推入(push)法、 ❖ Russell插入(In-troducer)法
◆Lewis 等证实早期肠内营养能够降低感染并发症和死亡率,缩短住院时间。 ◆Bozzetti 发现肠内营养能够降低并发症的发生率、缩短并发症发生时间,
感染和非感染并发症危险性分别降低40.8 %和26.6 %。
Lewis S J , Egger M , Sylvester P A , et al. Early enteralfeeding versus “nil by mouth” after gastrointestinal surgery: systemic review and meta-analysis of controlled trials [ J ] .BMJ , 2001 , 323 : 1.
percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG (5)造瘘管漏：由于造瘘口大于瘘管，或因造瘘管移位，胃内容物及灌入营养液沿管周漏出，称为外漏； 2、生存时间不超过数天或数周。 (1)不应在置管后10天内将PEG管去除，应在胃窦道形成后，才能将管去除。 内毒素 & 细菌 (4)包埋综合征：指过度牵拉PG管道，导致胃黏膜坏死，从而内垫片从胃腔移行至胃壁内或腹壁内．为避免包埋综合征的发生，建议在 PG管外卡口和腹壁间留有0. 2、生存时间不超过数天或数周。 1．只要胃肠道解剖与功能允许，应首选EN。 刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复
造 瘘 包
PEG/PEJ
穿刺套装
24
固定针 穿刺针 抓捕器 球囊造瘘管 固定线
◆ 向患者及其家属告知，签署知情同意书！
与腹壁紧密接触的患者。
percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG 与腹壁紧密接触的患者。
◆ 腹部B超检查，肝左叶是否大，有无间位横结肠，胸部X线及最近的血液检查：凝血功能、血象等 1、脑血管意外、外伤、肿瘤或脑部手术后意识不清。 (1)术后应每天消毒创口处，观察造口周围皮肤有无发红或肿胀;
肠内营养途径
1.鼻胃管
2.鼻空肠管
肠内营养途径
肠内营养途径
3.手术胃肠造口
肠内营养途径
4.经皮内镜下胃肠造口
肠内营养途径
5.经皮透视下胃肠造口
肠内营养途径
6.腹腔镜下胃肠造口
什么是理想的长期喂养的途径?
>6-8周
PEG相对于外科手术置管的优势
❖ 无需进行手术 ❖ 置管后进行喂养时间更早 ❖ 死亡率更低 ❖ 并发症更少 ❖ 费用更低廉
会有轻微阻力，此时连同套管针一同拉出 腹壁，直至胃内固定盘片紧贴胃壁
❖ 必要时再进入内镜协助确定位置
固定造瘘管及连接头
❖ 固定夹固定造瘘管
保持胃与前腹壁紧贴
❖ 剪断造瘘管尾端，外接连接头
PEG操作步骤
❖ 术前准备 ❖ 选择腹壁穿刺点 ❖ 消毒、铺巾 ❖ 局麻、穿刺胃并导入导线 ❖ 造瘘管与导线连接 ❖ 放置胃造瘘管 ❖ 固定造瘘管及连接头 ❖ 必要时置入空肠营养管
行该项技术
每年 有大约 20 万例病人施
近年来，出现腹腔镜下空肠造口术
肠粘膜屏障
机械屏障： 肠粘膜上皮、肠道向下的推进作用和肠粘膜表面的粘液
化学屏障： 肠腔内的化学物质如胃酸、胰酶、胆盐、溶菌酶等
生物屏障： 肠ห้องสมุดไป่ตู้的正常菌群及其产物
免疫屏障： 肠粘膜分泌的IgA、肠道相关的淋巴组织和Kuffer 细胞等
❖ 胃内注气-胃充分膨胀, 使肝叶上移及横结肠下移， 胃壁及腹壁紧密接触
❖ 关闭胃镜室灯光, 通过腹壁观察胃镜灯光，手指 点在腹壁上胃镜透照的最亮点此为穿刺点，通常 于胃的左上1/4，或于左锁骨中线, 剑突至脐上 1/3处。注意避开血管。
操作步骤
❖ 腹壁各层注射局麻药并穿入胃腔 ❖ 穿刺点作小切口并钝性分离至肌膜下
监测各项生命体征参数：在放置后的6个小时内监测各项生命体 征是非常重要的（意识、脉搏、血压），这些参数能提示有无出血特
别是内出血。
直接为肠粘膜提供营养物质 用大口径管道使营养输注更方便
1979年，Ponsky 和Gauderer首次报道经皮内镜下胃造口术
1、脑血管意外、外伤、肿瘤或脑部手术后意识不清。 2、脑干炎症、变性、肿瘤、放疗所致的咽麻痹患者。
3031腹壁各层注射局麻药并穿入胃腔穿刺点作小切口并钝性分离至肌膜下32内镜监控下将穿刺套管针穿入胃内退出针芯沿套管送入导线至胃腔33内镜下用圈套器或活检钳夹住导线连同内镜经食管退出口腔外34将双股导线与造瘘管头端的线圈牢固连35牵拉腹壁外的导线将造瘘管拉入胃腔内当造瘘管的圆锥形头端被拉至套管针内时会有轻微阻力此时连同套管针一同拉出腹壁直至胃内固定盘片紧贴胃壁必要时再进入内镜协助确定位置36固定造瘘管及连接头固定夹固定造瘘管保持胃与前腹壁紧贴剪断造瘘管尾端外接连接头37peg操作步骤必要时置入空肠营养管pej38主要步骤主要步骤39经胃造瘘管置入空肠营养管经皮内镜下空肠造瘘percutaneousendoscopicjejunostomypejpej主要用于严重的胃食管反流或胃动力障碍的患者可在原胃造瘘管上再附加一空肠喂饲管
操作步骤：穿刺胃并送入导线
❖ 内镜监控下将穿刺套管针穿入胃内，退 出针芯，沿套管送入导线至胃腔
操作步骤：内镜下引出导线
❖ 内镜下用圈套器或活检钳夹住导线， 连同内镜经食管退出口腔外
操作步骤：造瘘管与导丝相连接
❖ 将双股导线与造瘘管头端的线圈牢固连 接。
操作步骤：放置造瘘管
❖ 牵拉腹壁外的导线，将造瘘管拉入胃腔内 ❖ 当造瘘管的圆锥形头端被拉至套管针内时
肠粘膜屏障
内毒素及细菌
（损害）
1.5 kg
肠粘膜屏障
（对抗损害 ）
通过淋巴管或 血管的移位
20 m2
对结局的影响：费用↑住院时间↑
内毒素 & 细菌
GALT
肠内营养的优点
增加肠粘膜血流 (1)开始喂养应在置管后6-8小时，最好在24小时后注入营养液。
首先通过PEG管将带软导丝空肠喂养管插入十二指肠远端，拔出导丝。