发热疑难病例讨论

诊断标准（美国Cush标准）
必备条件 体温≥39℃ 关节痛或关节炎 类风湿因子<1:80 抗核抗体<1:100 另具备下列任何两项 白细胞≥ 15×109/L 皮疹 胸膜炎或心包炎 肝大或淋巴结肿大
鉴别诊断
在诊断成人斯蒂尔病之前应注意排除下列疾病： （1）感染性疾病：病毒感染（乙肝病毒、风疹病毒、微小
入院查体：口腔黏膜及舌体表面可见大量白 膜覆盖，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性 罗音，心、腹未见明显异常，双下肢轻度水 肿。
入血液科相关检查
血气分析：pH7.53、PO234mmHg、PCO222mmHg、 HCO3－18.4mmol/L 、BE-2.6mmol/L 、 SO274℅ 。
血常规：白细胞 9.84×109/L,中性粒细胞 7.79×109/L ，中性粒细胞百分率79.2%，血沉 61mm/h。
二线治疗
甲氨蝶呤（MTX）优于上述药物，70％的患者可 达到完全或部分缓解，对激素和其他DMARDs治 疗失败的患者仍有效。
在控制AOSD疾病活动和减少激素剂量是有效的。 然而是否可以如治疗RA预防和控制关节结构损害
还不确定。
三线治疗
包括生物制剂和试验用药： IL-1受体拮抗剂（开发用于RA） TNF-α抑制剂等
发热
疑难病例
目录
病史简介 相关检查 诊治经过 疾病转归 成人still病介绍
病史简介
患者，女性，69岁，主诉：间断发热3月余，加重10天。 该患者于2012.5.5受凉后出现寒战、发热，体温最高
达41℃，伴有全身肌肉酸痛，静息时感全身疼痛明显， 伴有乏力，不思饮食，偶有咳嗽、咳少量白痰，就诊 于第四陆军医院，住院治疗40天好转出院（具体诊断、 治疗不详）。
加用激素。 急性发热炎症期可单独使用，一般用来较大，病情
缓解后再减量 定期复查，注意不良反应
糖皮质激素
Prednisone， 0.5-1 mg/kg/day，或等剂量的糖皮质激素 对单用NSAIDs无效，症状控制不好者 可迅速控制症状，但临床缓解后缺乏一致的停药计划，疗程
没有标准，因此需要缓慢减量超过6-12个月避免复发。 有系统损害、病情较重者应使用中到大剂量糖皮质激素，也
另一皮肤异常是由于衣服、被褥皱折、搔抓等机 械刺激或热水浴，使得相应部位皮肤呈弥漫红 斑并可伴有轻度瘙痒，这一现象即Koebner现 象，约见于1/3的患者。
皮肤活检：血管周围单核细胞浸润，角朊细胞坏 死，中性粒细胞浸润
(3)关节痛及关节炎
几乎100%患者有关节疼痛，关节炎在90%以上。 膝、腕关节最常累及，其次为踝、肩、肘关节，近
院外继续治疗
患者于9月14日出院，院外继续口服：1.地 塞米松片6.75mg 3次/日，并逐渐减量至 1.5mg 2次/日持续口服；2.异烟肼片0.3g 1次/日。
疾病转归
之后…… ？
疾病转归
患者2012年11月17日再次因发热（最高 38.9℃）伴有畏寒、头晕、耳鸣、心慌、全 身乏力、双下肢麻木不适、口腔黏膜白斑等 症状收住我院血液科。
(2)皮疹
是本病的另一主要表现，约见于85%以上患者。 典型皮疹为橘红色斑疹或斑丘疹，有时皮疹形态多
变，可呈荨麻疹样皮疹,不伴瘙痒。 皮疹主要分布于躯干、四肢，也可见于面部。
橘红 色斑 疹或 斑丘 疹
手臂处的典型皮疹
皮疹特征
本病皮疹的特征是常与发热伴行，常在傍晚开始 发热时出现，次日晨热退后皮疹亦消失。
多在发病初有咽痛，也可出现在整个病程中 发热时咽痛出现或加重，退热后缓解（与发热伴
发） 咽部充血，咽后壁淋巴滤泡增生及扁桃体肿大 咽拭子培养阴性 抗生素治疗无效
(5)其他临床表现
可出现周围淋巴结肿大（最常见于颈部，其次腋下、腹股沟、 锁骨上）、肝脾大（见于约50%患者）、腹痛（少数似急腹 症）、胸膜炎、心包积液、心肌炎、肺炎。
病史简介
既往3年前曾患结核性胸膜炎，正规抗结核治 疗半年。
入院查体：咽部充血，颈静脉充盈，颜面及 口唇轻度发绀，双肺呼吸音粗，双肺可闻及 湿性罗音，心脏、腹部无明显异常。
相关检查：
1.血常规、血沉检验
相关检查：
2.检验
相关检查：
3.检验
相关检查：
4.CT检查：
相关检查：
双肾未见明显异常。 甲状腺及颈部淋巴结彩超 ：双侧甲状腺弥漫性病
变并肿大——甲亢？ 骨髓穿刺报告 ：感染骨髓象。
体温
8/5 8/7 8/9 8/11 8/13 8/15 8/17 8/19 8/21 8/23 8/25 8/27 8/29 8/31 9/2 9/4 9/6 9/8 9/10 9/12
病因-遗传因素
可能的疾病易感基因有HLA-B17、B18、 B35、DR2和DR7、Bw35、Cw4和Dw6等受 样本数量、种族差异、HLA分型技术等 因素影SD的作用有了 进一步认识，发现AOSD患者IL-1、IL-6 和TNFα显著增高，血浆和组织Thl[IFN-γ] ／Th2(IL-4)比值升高，并和疾病活动度相 关。其他如IL-18、巨噬细胞集落刺激因子、 细胞间黏附分子-1 、亚铁血红素加氧酶-1 可能也参与了AOSD的发病机制。
5. 检查： 心脏彩超 ：主动脉瓣钙化并少-中量返流，三尖瓣少-中量
返流，二尖瓣及肺动脉瓣少量返流；左室收缩、舒张功能正 常；肺动脉高压（轻度）。 泌尿系彩超 ：双肾、双侧输尿管、膀胱未见异常声像。 心电图：窦性心律，电轴无偏移。
相关检查：
6. 检查： 腹部彩超 ：提示右侧胸腔积液；肝、胆、脾、胰、
2012.8.5-2012.9.13住院期间体温波动曲线
41.00 40.00 39.00 38.00 37.00 36.00 35.00 34.00
2012.8.5-9.13住院期间体温波动曲线
系列1
月份
治疗用药
1.00 抗生素
8月5、6日 头孢曲松
泰能 头孢硫咪
去甲万古霉素
激素
8月7、8日甲强龙 泼尼松
成人still’s病
定义
成人still’s病是一组病因和发病机制不明的 临床综合征，临床以高热、一过性皮疹、关节炎 （痛）和白细胞升高为主要表现，严重者可伴有 系统损害。
病因及发病机制
病因-感染因素
先后曾有多种，包括： 病毒(包括腮腺炎病毒、副流感病毒、埃可病
毒、柯萨奇病毒、EB病毒和巨细胞病毒等)和 细菌(包括耶尔森菌、肺炎支原体、衣原体、 布氏杆菌等)被提出可能参与AOSD发病，但均 未能证实。
可用甲泼尼龙冲击治疗
DMARDs
最早只用于NSAIDs联合激素治疗无效者和激素依 赖者，现已主张早期应用以减少关节破坏。
激素仍不能控制发热或激素减量即复发者，或关 节炎表现明显者，应尽早加用DMARDs。
包括：MTX、来氟米特（LEF）、抗疟药、硫唑 嘌呤（AZA）、柳氮磺吡啶（SASP)、环孢素A （CsA）
病毒、柯萨奇病毒、EB病毒、巨细胞病毒、人类免疫缺陷 病毒等），亚急性细菌性心内膜炎，脑膜炎双球菌菌血症， 淋球菌菌血症及其它细菌引起的菌血症或败血症，结核病， 莱姆病（Lyme病），梅毒和风湿热等。
鉴别诊断
（2）恶性肿瘤：白血病，淋巴瘤等。 （3）结缔组织病：系统性红斑狼疮，原发性干燥综合征，
较少见的有肾、中枢神经异常、周围神经损害。 少数患者可出现急性呼吸衰竭、充血性心衰、心包填塞、缩
窄性心包炎、弥漫性血管内凝血（DIC）、严重贫血及坏死 性淋巴结病。
实验室检查
(1)血常规及血沉： 疾病活动期: ≈80% WBC≥15×109/L,＞90% N↑ ≈50%PLT↑、正细胞正色素性贫血、100%ESR↑
转归
自限型：患者多系统表现，在1年内缓解，一次发 作缓解后不再发作，40～50％
反复发作型：有或无关节表现，患者缓解后再次 出现病情反复，可以在缓解数年后发生，每次发 作时病情要轻于首次发，间歇期完全缓解
慢性关节炎型：关节症状严重，可出现关节破坏， 酷似类风湿关节炎
预后
治疗时间：通常达到临床和实验室指标缓解的中
泼尼松
泼尼松 地塞米松
40mgQd
10mgTid
30mgBid
10mgTid 6.75mgTid
结核药 INH、RFP、EMB
INH
0.00 7/21 7/24 7/27 7/30 8/2 8/5 8/8 8/11 8/14 8/17 8/20 8/23 8/26 8/29 9/1 9/4 9/7 9/10 9/13 月份
位数时间为10个月、达到缓解停药的中位数时间 为32个月
AOSD的总体预后较好，5年存活率可达90-95%
发病初出现皮疹、多关节炎（尤肩或髋受累者） 易出现慢性关节炎
发病机制
（Th1/Th2比值与临床活动积分和血清IL18水平显著相关 ）
症状和体征
(1)发热
是本病最常见、最早出现的症状 其他表现如皮疹、关节肌肉症状、外周血白细胞增高等可能在出现发热
数周甚至数月后才陆续表现出来 80%以上的患者呈典型的弛张热，通常于傍晚体温骤然升高，达39℃以
上，伴或不伴寒战，但未经退热处理次日清晨体温可自行降至正常 66％患者>40ºC,持续2～4小时 通常体温高峰每日一次，每日二次者少见 长期发热，但全身情况良好
混合性结缔组织病等。 （4）血管炎：结节性多动脉炎，韦格纳肉芽肿，血栓性血
小板减少性紫癜，大动脉炎等。 （5）其他疾病：血清病，结节病，原发性肉芽肿性肝炎，
克罗恩氏病（Crohn氏病）等。
治疗
一线治疗-- NSAIDs
NSAIDs sometimes, prednisone often NSAIDs，仅20%可有效控制病情，80%以上需要
病史简介
院外仍间断发热，体温波动于37.5-38℃之间。2012.7.20又 因上述症状加重，就诊于第四陆军医院，给予3联诊断性抗结 核治疗（异烟肼、利福喷丁、乙胺丁醇）。
2012.7.25仍因上述症状加重，伴有关节疼痛，就诊于我院门 诊，给予抗感染治疗10天后，关节疼痛缓解，但仍有寒战、 高热，于2012.8.5住我科治疗。患者近半年体重下降5kg。
端指间关节、掌指关节及远端指间关节亦可受累。 发病早期受累关节少，以后可增多呈多关节炎。不
少患者受累关节的软骨及骨组织可出现侵蚀破坏， 故晚期有可能出现关节僵直、畸形。
肌痛
肌肉疼痛常见，约占80%以上。 多数患者发热时出现不同程度肌肉
酸痛， 部分患者出现肌无力及肌酶轻度增
高。
(4)咽 痛
咽拭子真菌图片：查到：霉菌、假菌丝。
入血液科相关检查
凝血六项：纤维蛋白原5.095g/L ，D-二聚体 5.3ug/mL，纤维蛋白原降解产物10.95ug/mL。
尿常规：蛋白1+，白细胞+-。 心电图：窦性心动过速，电轴左偏移，ST-T变
化。
疾病转归
2012.10.19早晨6:14护士巡视病房时发现患 者意识丧失，呼之不应，查体：大动脉搏动消 失，双侧瞳孔固定散大，对光反射消失，测血 压为零，心电图呈一直线，宣布病故。
(2)部分肝酶↑ (3)血液细菌培养(-) (4)RF、ANA(-)/低滴度(+)
实验室检查
(5)血清铁蛋白（SF）升高和糖化铁蛋白比值下降对诊断成 人斯蒂尔病有重要意义 SF有助于本病诊断、判断病情是否活动及评价治疗效果有 一定意义
(6)滑液和浆膜腔积液白细胞增高，呈炎性改变，其中以中 性粒细胞增高为主