支付方式改革助力医院高质量发展

通过信息判断：
DRG入组准确性 DRG入组规范性
2
判断入组-依据-行为 间的闭环关系，合理 入组的同时，规范医 疗行为
4
节约人力提升 效率
杜绝“高套” 杜绝“低套” 避免多/漏写诊断
支付方式改革助力医院高质量发展：医保DRG运营指标优化
科室数据反馈
核心 指标
运营 管理 指标
质量 指标
科主任权限
效率 指标
未采纳意见
费用差异不显著、例数不足 重复
全面了解到科室 运行情况
改革初期：发挥龙头医院引领作用 积极参与应对改革
达芬奇机器人辅助下开展 的外科手术 部分已采纳
重症监护危重患者增加 DRG组
仍在沟通中
经皮心脏消融术伴房颤 和/或房扑；肺大手术；
ECMO等 已采纳
二轮反馈收集各科反馈整理修改后共提49个，医保中心已采纳24个，剩下的仍在积极沟通中。
支付方式改革助力医院高质量发展
目录
CONTENTS
01 医保管理政策背景 02 DRG实践助力医院学科发展 03 思考与展望
中国医疗保障体系发展历程
•1998年城镇职工 医保 •2003年新农合制 度 •2007年城镇职工 医保
体系完善
全民覆盖
•2009年下达参保 率任务 •2012年底，全国 基本医保参保率超：发挥龙头医院引领作用 积极参与应对改革
一、积极参与本地细分组方案制定
新技 术
达芬奇机器人、ECMO、TIPS治
疗、球囊反博、海扶刀....
科室重视度提升 深入学习
细分建 议
病种（噬血细胞综合征）
治疗方式（腔镜/非腔镜） 患者个人特征（年龄、合并症
并发症）
临床对DRG的认知 不懂→懂
对于医院信息人员来说，医院在积极推进编码管理、信息传输、病案 质控管理等方面的协同过程中总感觉力不从心，如何解决呢？
对于医院财务人员和医保管理人员来说，现在不能仅通过医生和科室 的工作量做绩效评价，怎么做才能适应DRG/DIP时代呢？
再版修订：《医疗机构医用耗材管理手册》
主编：占伊扬 李鑫
✓ 由医院管理、医学工程、医用耗材管理和卫生经济学等领域的专 家共同编撰而成
改革初期：正确认识DRG支付政策
01 ➢ 任何一种支付方式都不是万能的，探索混合型支付方式
➢ 在按病种支付主流的条件下，考虑地区重大学科，创新价值医疗支付
➢ 对于极大提高医疗质量新技术、新产品，无对应病种组情况下，给予医院申报途径，
02
保证新技术应用
➢ 新技术、新产品应用后，在充分数据支撑基础上，临床专家论证、经济学专家测算后，
DRG实践助力医院学科发展：卫生技术评估（HTA)
推荐价值医 疗项目
I类
II类
III类
联合手术、双侧手术、 治疗费用较低、临床
多学科联合治疗等
疗效较好但基金支
集 约高效的治疗方
付 不足的医疗服务
式
项目
治疗费用较高、基金超 支明显但临床疗效较好、 节约后续医疗资源较多 的医疗服务项目
价值医疗 系数
✓ 介绍医用耗材相关的基础知识，将医用耗材规范化管理的有关法 律法规、政策、文件、基本知识进行汇总
✓ 对医疗机构医用耗材管理方面存在的问题进行解答
谢谢！
运营指标优化 绩效管理优化
2023年江苏省人民医院DRG管理思路：持续优化阶段
持续优化
支付方式改革助力 医院高质量发展
医保职能优化 质控工作优化 运营指标优化
绩效管理优化
支付方式改革助力医院高质量发展：质控工作优化
1
减轻临床政策记忆 压力，力求病案首 页填报精准
3
与收费、护理表单、 影像、检验、病理等 医技系统互通，力求 入组依据充分
探索新组调整，支持医疗技术发展，探索医疗技术发展与费用合理管理之间的平衡
03 ➢ 明确规则，充分引入临床一线意见，不断完善分组方法
➢ 地区支付重点指标信息公开，利于地区医疗机构持续改进
➢ 支付方式与其他配套管理政策（如公立医院绩效考核）共同实施，推进医疗管理水平提升
《DRG/DIP医院实施指南》
对于医院管理者来说，大家都明白医保支付方式改革的重要性， 也学习了不少理论知识，但实施过程中要从哪里切入呢？
34.8 30.7
34.4 35.6
30
33.9 30.136
36.9 33.2 29.9
39.15 29.99
30.88
41.2
42.32
43.66
44.27
28.8
28.77
30
28.91
28.61 27.74
28.36 27.36
41.9
27.7 30.4
44.9 27.7
27.4
10
0
个人支出
社会支出
政府支出
医保支付方式改革——守住医保基金支出关口
医保费用的支付方式是控制医疗费用增长和提高整体卫生系统绩效的重要手段。
DRG/DIP支付方式改革三年行动计划
2021年11月，国家医保局发布 DRG/DIP支付方式改革三年行动计划
完善工作机制，加强基础建设，协同推 进医疗机构配套改革，全面完成以 DRG/DIP为重点的支付方式改革任务， 全面建立全国统一、上下联动、内外协 同、标准规范、管用高效的医保支付新 机制。
•医保费用控制确 保医保基金运行
支付方式 改革
行为监管
•在医保费用控制 基础上，关注医 保服务行为
•关注产品价值 •提升医保基金 使用效率
价值医疗
我国基本医疗保险基金成为医疗服务市场最大的买方
截至2021年底，全国基本医疗保险参保人数达13.63亿人，参保率稳定在95%以上! ——2021年全国医疗保障事业发展统计公报
DRG实践助力医院学科发展：卫生技术评估（HTA)
探索基于临床真实数据世界的 卫生技术评估（HTA）
成本投入
医疗总成本
卫生 经济 学评
价
治疗结果
短期治疗效果 长期治疗效果 健康效用
江苏省人民医院申报价值医疗项目
是否对远期医保基金运行有益？是否对患者健康产出有益？是否对医疗技术发展有益？ 为探索“基于医疗价值的医保支付方式”奠定重要实践和理论基础！
70 60
60
50
40
30 24.1
20
15.9
57.7
26.6 15.7
55.9
27.2 17
53.6
29.3 17
52.2
29.9 17.9
49.3 32.6 18.1
44.1 33.6 22.3
40.4 34.9
24.7
社会医疗保险成为医疗服务市场最大的买方
37.5 35.1
27.5
35.29 36.02 28.69
支付方式改革助力医院高质量发展
2021年5月 建立DRG管理体系 建立体系，适应改革
2023年1月 DRG助力医院高质量发展
持续优化，深化改革
医保职能优化
探索 改革
启动 改革
正式 实施
持续
质控工作优化
优化
2017年5月 DRG引入医院管理 深入了解，应对改革
2022年1月 完善DRG管理体系 完善体系，落地改革
DRG实施条件
CHS-DRG实施的基本条件包括人员管理、信息系统及病案质量等多方面
基础代码统一 病案质量达标
信息系统互联 管理队伍精干
诊疗流程规范
协作机制健全
DRG遵循三个基本原则
一、病案首页信息（医保结算清单）是DRG分组的主要依据； 二、DRG的分组需兼顾临床相似性和资源消耗相似性两个要素； 三、DRG分组标准的统一和分组数量的可控。