肩关节解剖与损伤MRI影像表现

肩关节解剖与损伤
✓狭义的肩关节即盂肱关节，由于肱骨头较大，呈球形，关节盂浅而小，仅包绕肱骨头的1/3，关
节囊薄而松弛，因此肩关节是人体运动范围最大、
最灵活的关节，是全身大关节中结构最不稳固的
关节
✓广义的肩关节是由六个关节组成：盂肱关节、肩峰下关节、肩锁关节、胸锁关节、喙锁关节、肩胛胸壁间关节
解 剖
✓肱骨:关节面、大结
节、小结节、结节间
沟
✓肩胛骨:介于2-7肋之
间。

✓锁骨:横置S形,内
2/3凸向前,外1/3凸
向后,交接区易骨折。

解 剖—
骨骼结构
解剖—肩袖
•肩袖又叫旋转袖，是包绕在肱骨头周围的一组肌腱复合体，肱骨头的前方为肩胛下肌腱，上方为冈上肌腱，后方为冈下肌腱和小圆肌腱，这些肌腱将肱骨头稳定于关节盂上，对维持肩关节稳定性和肩 关节活动起着极其重要的作用
•冈上肌附着于肱骨大结节最上部，经常受肩峰喙肩韧带的磨损，从解剖结构和承受的机械应力来看，该部位为肩袖的薄弱点
•正常的肩袖，在MR的T1WI及T2WI上均呈低信号
4.冈上肌肌腱
5.冈下肌肌腱
6.小圆肌肌腱
7.肩胛下肌肌
腱
冈上肌起始于肩胛骨的冈上窝,肌腱在喙突肩峰韧带及肩峰下滑囊"下面、肩关节囊上
面的狭小间隙通过,止于肱骨大结节上部。

冈下肌起自冈下窝,肌束向肩关节后面,止于
肱骨大结节的中部。

肩胛下肌起自肩胛下窝，肌束向上经肩胛关节的前方，止于肱骨小结节。

解 剖— 肩胛下肌
小圆肌起始于肩胛骨的腋窝缘上三分之二背面，经肩关节后部，抵止于肱骨大结节下部。

解 剖—小圆肌
•喙肩韧带
•喙锁韧带
斜方韧带(梯形韧带)
锥形韧带
•喙肱韧带
•肱横韧带
•孟肱韧带
盂肱上韧带盂肱中韧带盂肱下韧带
盂肱下韧带前東孟肱下韧带后束
(1)肩峰下-三角肌下滑囊
(2)肩胛下肌上隐窝(滑囊)
(3)喙突下滑囊
(4)喙锁滑囊
(5)肩峰上滑囊
(6)肩峰下-三角肌下滑囊内侧
延伸
肩峰下 -三角肌下滑囊（subacromial-subdeltoid bursa）
肩胛下肌上隐窝（滑囊）（ superior subscapularis recess）喙突下滑囊（subcoracoid bursa）
星号：superior subscapularis recess：肩胛下肌上隐窝箭头：
subcoracoid bursa：喙突下滑囊
小箭：middle glenohumeral ligament ：盂肱中韧带
SSc：肩胛下肌腱
喙锁滑囊（coracoclavicular bursa）
subacromial/subdeltoid(SbA/SD)：肩峰下/
三角肌下滑囊（SbA/SD）,
subscapularis(SS)：肩胛下肌上隐窝
subcoracoid (SC)：喙突下滑囊
coracoclavicular(CC)： 喙锁滑囊
supra-acromial(SpA)： 肩峰上滑囊
肩峰下 -三角肌下滑囊内
侧延伸
红箭：肩峰下 -三角肌下滑囊内侧延伸
箭头：冈上肌肌腱撕裂
白箭：肩峰下 -三角肌下滑囊
肩胛盂是肩胛骨外侧的关节面。

它略凹，面积为6-8平
方厘米
-盂唇是关节盂边缘上起加深
关节盂作用的纤维软骨盘。

-盂唇使关节窝的深度增加
了
-关节盂唇还是一些韧带的
附着点。

•上盂唇：11-1点钟方向，肱二头肌长头腱和上盂肱韧带附着于此
•前盂唇：1-5点钟方向，中盂肱韧带和下盂肱韧带前束附着于此
•下盂唇：5-7点钟方向
•后盂唇：7-11点钟方向，下盂肱韧带后束
附着于此
•横断位显示前、后盂唇；斜冠状位显示上、下盂唇
•MR表现为低信号
上盂唇、下盂唇后盂唇、前盂唇、肩胛下肌腱
摄片法体位:患者坐位,检查侧肩的背面与暗盒紧密贴靠,同时有轻度倾斜, 使肩胛冈"后缘与暗盒之间成10°夹角。

同时,肩胛骨背侧皮肤与暗盒间呈12°
头侧倾斜角度。

X 线检查技术—肩关节前后位
✓摄影方法：被检者面向平板探测器站立，被检侧肩部紧贴平板探测器，身体冠状位与平板探测器成55°～ 65°夹角，被检侧上臂自然下垂，掌心向前，中心线 向足侧倾斜10°～15°，经肩锁关节射入
✓影像质量控制：
•肱骨头中心重叠在肩胛骨“Y”字交叉点
•肩胛骨成切线位，内外缘重叠，成像于肋弓外侧
•
肱骨全长不与肋弓重叠
X线检查技术—冈上肌出口位
•轴位：范围自肩锁关节上方至腋窝水平
•斜冠状位：平行于冈上肌腱长轴，并垂直于盂肱关节，范围锁骨远端至肩峰•斜矢状位：平行于关节盂，包括肱骨头和关节盂
✓设备：1.5或3.0TMR
✓体位：取仰卧位，头先进，患肢靠近磁场中心，自然放于身体一侧并保持适度外旋
✓成像平面：常规扫描方向包括横轴位、斜矢状位、斜冠状位
✓成像序列：常规轴位MRI、斜冠状位MRI和斜矢状位MRI
✓轴位MRI可清晰显示肩关节囊、肱二头肌长头肌腱、肩关节盂唇；斜冠状位MＲI 可清晰显示肩袖及其肌群、肩峰下滑囊，对显示冈上肌肌腱损伤及其周围滑囊、脂肪层病变较敏感；矢状面对评估肩袖肌腱是有效的，特别是肩胛下肌腱足迹，肱二头肌腱、肩峰弓和肩膀肌肉组织的长头
MR 检查技术
Subchondral cysts of the humeral head and normal bare area.
✓肩部撞击综合征（shoulder impingement syndrome,SIS）是肩袖、 肱二头肌长头腱等结构在病理状态下受到摩擦、挤压、撞击引起炎症、损伤等的一种病理改变，以慢性肩关节疼痛和活动障碍为主要临床特征
✓狭义的肩部撞击综合征，即肩峰下撞击综合征，发生于肩峰下间隙， 以冈上肌腱损伤为主
✓广义的肩部撞击综合征包括：肩峰下撞击综合征、喙突下撞击综合征、内撞击综合征
肩峰形态
•I型为平直形，即肩峰下部平直
•II型为弧形，即肩峰下表面弧度与肱骨头表面大致平行•III型为钩形，肩峰前部有突起的钩状结构，此型最易
导致对冈上肌腱的撞击
平直形弧形钩形
•肩峰下间隙又被称为“第二肩关 节”，上界由肩峰、喙突、喙肩韧带及肩锁关节构成，下界是肱骨头，间隙内包含冈上肌肌腱、 冈下肌肌腱、二头肌腱长头（起自肩胛骨盂上结节）、喙肱韧带及肩峰下滑囊等结构
•肩峰下间隙平均距离约9-10mm
肩部撞击综合征损伤机制
1、原发性撞击：Neer于1972年指出，肩峰下撞击综合征系肩部前屈、外展或内旋时，
肱骨大结节与喙肩弓反复撞击，导致肩峰下滑囊炎症，肩袖组织退变，甚至撕裂，以及二头肌腱长头的病变，引起肩部疼痛，活动障碍。

他特别指出，肱骨头并非与整个肩峰发生撞击，而是与肩峰前外缘发生撞击。

2、继发性撞击：Morrison认为随着年龄的增加，与三角肌相比，肩袖肌力的下降更为
明显。

肩部外展时，肩袖对肱骨头的压抑力量下降，肱骨头上移，肩峰下间隙变窄，肱骨头反复与肩峰前缘撞击。

3、肩关节不稳：一些学者认为盂肱关节不稳会导致肩峰下撞击，他们认为，关节过度
松弛会导致肱骨头上移，与肩峰发生撞击。

尤其常见于从事肩部训练的运动员，如游泳，棒垒球的投手等。

病因
•肩峰形态异常
•肩峰倾斜
•肩锁关节病变（如骨质增生，骨痂形成等）•肩峰下骨刺及喙肩弓增厚
临床表现
•大多数患者起病隐匿，多数有肩部过度活动的病史，部分有肩部外伤史
•肩痛和肩部无力为主要症状，部分患者肩部活动时有响声或有绞索感
•疼痛弧征：患臂上举60°-120°出现疼痛或症状加重
•Neer撞击征：检查者一手向下压迫患侧肩胛骨，另一手使患臂上举，直至患者诉疼痛或达到最大上举，肩关节前方或外侧疼痛，尤其是前屈90-140°时明显•其他临床检查方法：Hawkins撞击征、撞击注射试验、冈上肌肌力试验等
诊断肩峰下撞击综合征主要依靠病史及体征。

Nikolaus等提出，满足以下五项标准中的三项，可以诊断肩峰下撞击综合征。

1、肩峰前外缘压痛；
2、上肢外展时痛弧征阳性；
3、与被动活动相比，肩关节主动活动时疼痛明显；
4、Neer撞击试验阳性；
5、肩峰骨赘，肩袖部分撕裂或全层撕裂。

水肿—出血—胶原变性或纤维化-—肌腱断裂—脂肪浸润
Neer将肩袖的慢性改变的病理过程分为3期: 1期:肩袖的水肿或出血,尤其是冈上肌肌腱;11期:是炎性过程向纤维化过程转化:11期:肩袖撕裂(包括完全性和
部分性)。

肩部撞击综合征
肩袖撕裂—MRI表现
0级正常,表现为均匀一致的低信号;
1级T1或PD上见有线形的或散在性的信号增高,但形态正常;
11级T1或PD上见有信号增高并见肩袖变细或不规则;
111级高信号影涉及整个肌腱,肌腱连续性部分或完全中断。

部分撕裂
完全撕脱连续性中断,肌腱一肌腹结合部内缩,肌腹萎缩,肩峰下、三角肌下及关节积液
影像表现--X线
•拍摄的肩关节正位X线片、肩胛骨侧位X线片(即为肩峰出口位或 Y位片)和腋位X线
•肩峰过低及钩状肩峰
•肩峰一肱骨头(A-H)间距缩小，正常范围10-15mm，<10mm为狭窄，<5mm提示广泛性肩袖撕裂损伤
•肩锁关节退变、增生
•肩峰下面致密变、不规则或有骨赘形成
•肱骨大结节骨赘形成或肱骨大结节处关节面下囊性变
•影像表现--MR直接征象
•冈上肌腱的形态信号改变（若无冈上肌腱的变化，不能轻易诊断撞击综合征）：
•早期(I、Ⅱ期)在T2WI上表现为冈上肌腱近肱骨大结节止点1cm处信号增高，这是早期SIS 最具特征性的表现
•Ⅲ期：冈上肌肌腱正常低信号的连续性部分或完全中断，撕裂处T1WI呈等信号，
•T2WI及PDWI呈高信号，完全性撕裂表现为断端回缩、肩关节囊与肩峰下滑囊相通，慢性者还有肌肉萎缩
•肌腱增厚和形态不规则有助于肌腱水肿、炎症的诊断，需与肌腱退变相鉴别
•影像表现--MR
•间接征象
•肩峰下-三角肌下滑囊改变•关节囊增厚、积液
•冈上肌-肌腱连接处挛缩
•盂唇撕裂，多发生于上盂唇
•盂肱关节不稳定 直接征象（同时有肩峰下滑囊炎和冈上肌损伤）
•肩峰下间隙狭窄，<7mm为狭窄•肩峰骨质结构异常
•肩锁关节病变
女 44岁 右肩疼痛
钩状肩峰导致撞击综合征
肩峰下骨刺形成导致撞击综合征。