鼻内镜额窦手术

9" 年代中期蓬勃发展的鼻内镜外科技术和高分辨率 :; 影 像技术， 促进了鼻内径路额窦手术的发展。进入 <" 年代， 开
［$］ 报道 始了经鼻内镜额窦手术的时代。!<9< 年， =>//>?@ 等 ［C］ 在鼻内镜下成功治疗额窦黏液囊肿。!<<" 年， A6.’>B>3 等
报道对 $D 例鼻内镜额窦开放手术随访 $" 个月以上的结果，
表 !" 鼻内镜下额窦开放术分型
0 0 手术分型 !"#$ !型和 ;-1!型 !"#$ "1 型和 ;-1"型 !"#$"2 型 ;-1#型 !"#$ #型 ;-1$型 0 0 0 0 0 手术范围 额窦口原有解剖结构不变； 去除位于 额窦口下方阻塞引流通路的筛房 在中鼻甲和纸样板间扩大额窦口； 去 除突入额窦的筛房 在鼻中隔和眶纸板间扩大额窦口； 去 除单侧额窦底壁 在双侧眶纸板间建立双侧贯通的额 窦引流通道； 去除双侧额窦底壁以及 部分鼻中隔
手术密切相关。 随着相关解剖和影像学的进步， 外科操作水平也在提
［ 8$ ］ 高。!<<C 年， :),4> 等 改良了 *,2.3,H 在 !9<< 年介绍的鼻
外径路额窦底壁切除术， 报道 !! 例经鼻内镜额窦底壁切除
［ 8C ， 8G ］ 术的结果， 这一术式在 !<<G 年被 K3,44 等 正式命名为
［ ?& ］ .LM） 或垂直板 （ NE"5HC#K )#"， 巴西的 .5#== 命名， 图 %$ ） ，
窦病变， 如额窦口前后径或最小径较小 （ < % == ） 、 前期手术 （ !"#$ "型手术） 失败， 以及去除侵及额窦的骨瘤或内翻乳 头状瘤等广泛病变 （ 图 >） 。 手术径路和主要步骤 经鼻内镜额窦开放术的主要操作范围是额隐窝区域， 前 方为鼻丘， 内侧为中鼻甲前端的外侧面 （ 钩突上端附着至中 鼻甲或颅底时， 其融合部前端成为额隐窝的内界） ， 外界可能 由眶纸板或鼻丘构成 （ 钩突上端附着于眶纸板时， 额隐窝外 界由钩突构成） ， 后方为筛泡前壁， 后上远至筛前动脉， 下方 由钩突最前部构成。根据手术中的解剖参考标志和操作方 向不同， 可大致将鼻内镜额窦开放手术的径路分为从前 （ 下） 向后 （ 上） 的 “ 鼻丘径路” 和从 （ 后） 下向 （ 前） 上的 “ 钩突
板作为判断额窦引流通道位置， 即所谓 “ 钩突径路” 手术。 当钩突向外附着于纸样板时， 筛漏斗上端封闭形成终末隐 窝， 额窦经筛漏斗内侧引流至中鼻道。术中首先在钩突的后 外侧与筛泡间的上方找到筛漏斗顶端的终末隐窝 （ 图 %) ） ， 然后向上去除终末隐窝的前壁直至泪骨， 术野外界为眶纸 板， 内界为中鼻甲， 最后向上去除终末隐窝的后壁， 直至去除
［!］ 窦引流至共同的通路 。与经典术式相比， %J*P 的特点在
气房、 额气房、 眶上筛房、 额窦间隔气房、 筛泡上气房和额泡 气房等在内的额筛气房， 可引起额窦引流通道狭窄。!<<C 年， =+./
［ !" ］
将 额 气 房 分 为 四 型， 近 年 来 J>@>3 等
［ !! ］
、 *>>
［ !8 ］ ［ !$ ］ 等 和 F>)K’+?(, 等 通过额窦 :; 研究， 深入了解各种额
。8" 世纪
经 鼻 内 镜 改 良 *,2.3,H 术 式 （ >/?,46,H(6 &,?(B(>? *,2.3,H H3,6>?+3>，%J*P） 。此后， 成功的经验报道屡见不鲜， 例如：
［ 8D ］ :’4(’/, 等 报道成功治疗 8! 例有前期手术史患者， 症状缓 ［ 8# ］ 报道 !$ 例， 随访近 $ 年 解率达 9DE ； 8""8 年， A6.+)-> 等 ［ 89 ］ 后窦口开放率达 ##E ； 8""$ 年， I,3&’)? 等 报道 9$ 例， 随 ［ 8< ］ 访近 8 年后额窦口开放率达 <$E ； 同年， A2’/Q(>R(6- 等 以 ［ $" ］ 及 I,3&’)? 等 分别报道采用经鼻内镜改良 *,2.3,H 术式
筛气房的出现率。解剖学研究的临床价值渐显， 其中钩突较 早引起重视， A2’&&L>30>3 等
［ !C ］
将钩突上端附着点的位置归
［ !G ］
于： 避 "全部采用鼻内径路； #保留鼻腔外侧壁的骨性结构， 免眶内容物向内侧塌陷而堵塞额窦引流通道。手术主要步 骤包括： "分别在两侧鼻腔的鼻中隔和眶纸板间扩大额窦口 （ F3’B$O 型手术） ， 去除单侧额窦底壁； # 在去除额窦底部 内侧部分的同时， 去除与之相连的鼻中隔上部， 四方软骨和 筛骨垂直板交界处约 85 G 6& 左右； % 酌情向上去除额窦间 隔、 并以中鼻甲根部的前端为参照向前去除额嘴、 向后达嗅 神经 纤 维 最 靠 前 的 部 位； 必要时可置 & 术 后 常 规 填 塞， 管 （ $ S D 个月） 防止术后狭窄。 手术适用于治疗难治 性 额
中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 8++& 年 ?8 月第 >? 卷第 ?8 期0 ’6HI R S54"6HI4K#"TIU4K VE#J ;ECW .G"U，!ECE=)E" 8++& ，N4K >? ，;4@ ?8 ・A&?・
图 !" !"#$!型手术 （ 女， %& 岁， 慢性鼻窦炎） 。 #： 冠状位 ’( 示右侧鼻丘气房 （ !） 及其上方的额窦； )： *+, 鼻内镜下去除鼻丘气房的下、 内和 后壁， 暴露额窦引流通道。-.： 额窦， 下同； /(： 中鼻甲， 下同0 0 图 #" !"#$ "1 型手术 （ 女， %& 岁， 慢性鼻窦炎） 。 #： 冠状位 ’( 示左侧鼻丘 气房 （ !） 及其上 方 的 额 窦， 钩 突 上端分支附着于颅底； )： *+, 鼻内镜下示在中鼻甲和眶纸板扩大额窦口， 箭头指向钩突残端 0 0 图 $ !"#$ "2 型手术 （ 女， %% 岁， 左鼻腔鼻窦复发性乳头状瘤） 。 #： 冠状位 ’( 示左侧额筛区域软组织影； )： *+, 鼻内镜下示在鼻中隔和眶纸板间 扩大额窦口 （ "）0 0 图 %" 鼻内镜下改良 3456"47 手术 （ !"#$ #型； 男， 89 岁， 左鼻腔鼻窦复发性乳头状瘤） 。 #： 术前冠状位 ’( 示双侧额筛 区占位病变； )： 术后 : 个月 *+, 鼻内镜下见术腔黏膜光滑。;.： 鼻中隔； 额窦间隔 （ #）
［G， $! ］ ［ $8 ］ 型系统 （图 ! S C） ， 以及 !<<G 年由美国的 J’@ 等 提
及 J>24,/
［#］
均报道了
各自在鼻内镜下进行额窦开放术的结果， 上述学者在早期鼻 内镜额窦手术的发展中做出了重要贡献。 决定手术成败的关键因素是保证额窦引流通畅， 术后额 窦口狭窄是导致手术失败主要原因之一， 约占全部手术失败 病例的 8GE
［9］
。额窦口狭窄的主要影响因素是对额隐窝局
部解剖理解不够充分， 导致未能充分疏通额窦引流通道， 同 时盲目或过度地手术操作也可能引起术后引流通道的粘连 闭锁。随着局部解剖学和 :; 影像学研究的深入， 额窦引流
［<］ 通道在解剖学和影像学上的复杂性逐渐显现 。包括鼻丘
出的鼻额径路 （ /’4,B3,/2’) ’HH3,’6.>4，TMU ） 手术分型， 但二 者存在对应关系 （ 表 !） ， 前者更为常用。分型的级别越高， 手术涉及的范围越大。其中， F3’B !型手术与 %J*P 基本相 同。经典 *,2.3,H 术式以尽量扩大额窦通道为目的， 去除额 窦间隔、 额窦底壁的内侧部分， 以及鼻中隔的上部， 使双侧额
同时注意保护筛泡前壁的完整性。部分额窦引流通路堵塞 导致孤立额窦炎的患者， 可通过上述钩突切除手术疏通额窦
［ 99 ］ 引流通路即可达到治疗目的 。 ［ ?* ］ 8O “ 钩突径路” 和 “ 鼻丘径路” 开放额窦： -"HEJ=#I 等
提出以钩突上端附着点的位置作为探查额窦引流通道的标
［ ?& ］ ［ ?: ］ 志， 与此类似的是 PH= 等 和 Q44I 等 提出的以漏斗上
纳为眶纸板型、 颅底型和中鼻甲型。 *’/?4L>30 等
的 :;
研究在细化上述分型的基础上， 进一步强调钩突上端附着点
［ !D ］ 的位置对额窦引流通道走向的影响。 =(& 等 的尸头解剖 ［ !# ］ ［ !9 ］ 学研究也支持上述观点。 M3(>?&’/ 等 以及 N,,/ 等 均
作者单位： !""#$" 北京， 首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻 咽喉头颈外科 北京市耳鼻咽喉科研究所 通讯作者： 张罗， %&’()：*+,-.’/01 23.,45 6,&
・<D"・ 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 8""D 年 !8 月第 C! 卷第 !8 期7 :.(/ V W2,3.(/,)’3@/0,) X>’? T>6Q A+30，F>6>&L>3 8""D ，Y,) C! ，T,Z !8
・ 继续教育园地 ・
鼻内镜额窦手术
张罗7 韩德民
7 7 额隐窝的局部解剖学相对复杂、 对术者的操作技巧要求 较高、 对手术器械和图像监视设备的要求也较高， 处理不当 可导致较严重的手术并发症， 这些因素决定了经鼻内镜额窦 手术是当前鼻外科领域的热点问题。本文从鼻内镜额窦手 术在国外的发展简史、 手术分型、 手术径路和手术并发症等 方面做一简要介绍。 国外发展简史 现代额窦手术的发展历史大约一百余年， 大致分为初始 阶段、 鼻外径路流行阶段和鼻内径路流行阶段
径路” ， 而钩突切除术是两种径路的起始步骤。 ?@ 钩突切除术： 完整的钩突分为三部分， 上部参与构成 鼻丘气房并向后上延展进入额隐窝； 中部附着于泪骨和纸样
［8， ?A ］ 板 （ 图 %#） ； 下部 （ 水平部） 附着于下鼻甲筛突和腭骨 。
切除钩突的目的是暴露上颌窦自然口， 并为额窦开放术做准 备。经典钩突切除术的范围实际上是钩突的中下 8 B 9 部分： +, 鼻内镜下， 自上向下， 用镰状刀或电动微型吸引切割器去 除钩突； 或自下向上， 以反向咬切钳和吸引切割器去除钩突 （ 图 %)） ， 暴露钩突上 ? B 9 部分的残缘 （ 图 %C D E ） ， 常见其与 筛 泡 相 连， 形成所谓漏斗上板 （ FG7"#HI$GIJH)GK#" 7K#5E，
［!， 8］
强调钩突上端附着点的位置对于开放额窦的重要意义。近 年来澳大利亚的 I,3&’)? 在阐明额隐窝局部解剖和 :; 影像
［ !< ］ 学特征的 基 础 上 ， 强调鼻丘气房对于额窦手术的重要 ［ 8" ， 8! ］ ［ 88 ］ 性 ， O3’?)>@ 等 也指出， 忽视对鼻丘气房的处理与再
［G］ 手术成功率近 9<E 。!<<! 年， F3’B 报道在显微镜和鼻内
镜下进行包括 *,2.3,H 术式在内的额窦开放手术， 并对额窦 手术进行了分型。同年， I(0’/? 等
［D］Leabharlann 成功治疗 !" 例和 !D 例前期采用骨成形瓣手术失败的病例， 表明经鼻内镜改良 *,2.3,H 术式可以作为治疗难治性额窦病 变， 包括有前期手术史患者的挽救性手段。 手术分型 从解剖结构上看， 额窦口从外向内依次为： 眶纸板、 前组 筛房、 中鼻甲垂直板和鼻中隔。病变范围不同， 相应手术操 作范围也不同， 由此产生相应的手术分型。常用鼻内镜额窦 开放术的分型系统有两个， 分别是 !<<! 年由 F3’B 提出的分
・?A-・ 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 -%%A 年 9- 月第 79 卷第 9- 期! 4BCD E 0F;<BCD;>$<GDH;> I3$+ J3*K LM<H，N3*3=)3< -%%A ，O;> 79 ，J;P 9-
图 #" 鼻内镜下右侧钩突切除术 （ 女， "# 岁） 。 $： %& 鼻内镜下 见右侧钩突 （ ’( ） 和 中 鼻 甲； )： 以 反 张 咬 钳 去 除 钩 突 下 部。 * 和 +： %& 和 ,%& 鼻内镜下见切除钩突中下 - . " 部分后， 暴露上 颌窦口 （ /0） 和终末隐窝 （ !） ， 额窦引流通道 （ "） 位于漏斗 上板 （ #） 和中鼻甲之间， 筛泡 （ 12） 完整； 3： 冠状位 45 示鼻丘 气房 （ !） 及其上内侧的额窦引流通道 （ "） ； 6： ,%& 鼻内镜示一 颅骨右侧鼻腔， 钩突后缘上端与筛泡前壁上部形成骨性连接