体外循环 ppt课件

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四、体外循环对机体的影响 肺
体外循环术后出现的肺功能损伤，呼吸功能不全（灌注
肺）
原因：a. 左心引流效果差→肺瘀血→肺水肿 b. 过度稀释、低蛋白→肺间质水肿 c. 凝血因子水平降低→肺出血 d. 血栓、气栓、硅栓→肺栓塞 e. 低温→肺泡活性物质减少 创伤 气管分泌物增多 肺不张 咳痰无力
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体外循环（Extracorporeal circulation, ECC）
心肺转流（Cardiopulmonary bypass, CPB） 心肺灌注（Cardiopulmonary perfusion）
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现代体外循环技术的临床应用
1、心脏、大血管直视手术 2、器官移植
3、其他系统疾病的呼吸循环支持
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（四）器官灌注
1、灌注“量”： 常温下，成人灌注流量2.4～2.6 L/m2/min，
儿童为2.6～3.0 L/m2/min；
28℃时，成人灌注流量不低于1.8 L/m2/min即可 2、灌注“压力”：一般成人需维持血压在60～80mmHg， 儿童应维持在50～70mmHg
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心内直视手术时，冠脉血流暂时阻断，出现心 肌的“缺血再灌注损伤”。 在术中主要是降低心肌氧耗（心脏停搏）， 减轻心肌的再灌注损伤
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（二）抗凝和拮抗
常用抗凝方法：
肝素（heparin）：体内3mg/kg管道预充液3mg/100ml
目标：ACT（activited clotting time）延长5~6倍，
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变温器（heat exchanger）
通过循环水箱和热交换器在
体外循环过程中精确调控患者的
体温，能方便的作到降温、复温。
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微栓过滤器（filter）
体外循环过程中可能产生气泡、 血小板微栓、脂肪颗粒、去泡剂颗 粒等微栓。为保证患者安全，必须 使用过滤器。
过滤器的网眼直径在20~40um。
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四、体外循环对机体的影响
代谢性酸中毒
a. 灌注流量不足 b. 低温下血液粘度升高 c. 低温下血管收缩 d.非搏动性血流导致微循环栓塞 这些原因导致组织灌注不良、缺氧，无氧代谢增强
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四、体外循环对机体的影响
电解质紊乱
低钾： a. 稀释性利尿 b. 排钾性利尿课件
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附属装置
包括心肌灌注装置、 各种监控装置、 血液吸引回收系统 以及各种管道、接头等。
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常见的体外循环建立方式
▲上下腔静脉－升主动脉转流 ▲右心房－升主动脉转流 ▲股动、静脉转流
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三、体外循环的相关问题
（一）心肌保护（myocardial protection）
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人工肺——氧和器（oxygenator）
人工肺不仅能够进行氧和，同时也可以排除二氧化碳，因 此称做气体交换器比较合适，氧和器只是习惯称谓。 1、膜式氧和器（membrane oxygenator） 优点：气血不直接接触， 血液细胞破坏极小， 适合长时间转流 缺点：造价昂贵 2、鼓泡式氧和器（bubble oxygenator） 优点：气体交换充分，氧和性能好，造价低 缺点：血液破坏严重；必须使用的去泡剂容易形成微栓 ppt课件 （用于预计体外循环时间小于 2小时的手术）
人工心 （血泵）
ppt课件 Stocker Ⅲ 型体外循环装置
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人工心——血泵（blood pump）
1、滚柱泵（目前使用最多的泵） 优点：流量大，调节方便， 血流破坏少，造价低 缺点：非搏动血流，不符合生理
2、离心泵 优点：血流破坏少，长时间转流避免空气进入血循环 缺点：非搏动血流 3、搏动泵 优点：能产生30mmHg以上压差的脉动血流，符合生理 缺点：构造复杂，造价高，动脉插管粗，损伤大
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球囊充气过程
• 舒张期开始,球囊充气,动 脉波形形成‘V’型。
-----大大增加冠脉灌注。
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球囊放气过程
• 在收缩期之前、舒张期 末端球囊放气，使得动 脉舒张期末压和心脏自 身收缩压降低。 ----- 降低心脏后负荷；
减轻心脏工作；
降低心肌耗氧量； 增加心脏输出（心排量）
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四、体外循环对机体的影响 脑
脑缺氧 原因：a. 灌注流量低→脑供血不足 b. 人工肺氧合不良→血氧分压下降 c. 过度血液稀释→血液携氧能力下降 d. 血二氧化碳分压低于30mmHg →脑血管痉挛 脑水肿 原因：a. 脑缺氧→血管通透性增强 b. 脑静脉回流受阻→脑静脉压升高，渗出增加 c. 过度血液稀释→水钠储留 d. 极度低蛋白→胶体渗透压下降，渗出增加 脑出血 原因：a. 凝血成份大量破坏 b. 肝素过量 c. 灌注中血压过高，静脉压升高 d. 脑血管畸形，脑动脉硬化 脑栓塞 ppt课件 主要是气栓、血栓、硅胶栓
体外循环
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一、体外循环的基本目的和概念
▲将回心的血液引出体外，使手术野达到“无血” ▲心脏安全的停搏在舒张期，手术野达到“安静” ▲在心脏停止泵血期间，以氧合血灌注外周脏器
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把静脉血引至体外用人工肺进行氧和，排 出二氧化碳，用人工心把氧和血泵入动脉，这 样用体外的人工心肺机代替心脏和肺脏的功能 的血液循环，称作
各种原因导致的术前、术后急性左心功能不全 不稳定性心绞痛持续不缓解 缺血性心律失常药物难以控制 急性心肌梗塞导致循环衰竭 人工心脏、心室辅助植入前后过渡措施 心脏移植前辅助措施
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2、心室辅助 ventricular assist device, VAD
VAD是通过体外或体内（植入型）机械 泵做功，将血液由静脉－右心房系统泵入 肺动脉（即：右心室辅助）或由肺静脉－ 左心房系统泵入主动脉（即：左心室辅 助），全部或部分代替心室做功，使衰竭 的心脏得到充分的休息的一种系统，为危 重心脏病患者进行进一步治疗赢得时间。
达480~600秒，使用抑肽酶时ACT延长至700秒以上
拮抗方法：
1mg 鱼精蛋白（protamine）拮抗1mg 肝素（1：1）
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（三）血液稀释
低温→血液粘滞度增加→微循环灌注不良 血泵和循环管道的机械性破坏→血细胞损伤
一般在体外循环进行中，应用“无血预充法” 使红细胞压积（Hct）维持在20～25％。 同时可以减少异体血的使用量，减少并发 症，节省血源
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谢 谢
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四、体外循环对机体的影响 肾
急性肾功能不全 a. 大量RBC破坏，游离Hb增多，阻塞肾小管 b.术中低血压，肾缺血 c. 应用收缩血管的血管活性药物→肾血管痉挛
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四、体外循环对机体的影响 脑
脑缺氧 原因：a. 灌注流量低→脑供血不足 b. 人工肺氧合不良→血氧分压下降 c. 过度血液稀释→血液携氧能力下降 d. 血二氧化碳分压低于30mmHg →脑血管痉挛 脑水肿 原因：a. 脑缺氧→血管通透性增强 b. 脑静脉回流受阻→脑静脉压升高，渗出增加 c. 过度血液稀释→水钠储留 d. 极度低蛋白→胶体渗透压下降，渗出增加 脑出血 原因：a. 凝血成份大量破坏 b. 肝素过量 c. 灌注中血压过高，静脉压升高 d. 脑血管畸形，脑动脉硬化 脑栓塞 ppt课件 主要是气栓、血栓、硅胶栓
4、晚期肿瘤的全身热疗、肢体肿瘤的局部化疗+热疗 5、循环辅助（ventricular assist device, VAD）、 呼吸辅助（extracorporeal membrane oxygenation, ECMO）
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二、现代体外循环的基本构成和建立
附属装置 滤器 变温器 人工肺 （氧和器）
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主动脉内球囊反搏理论
• 基本原理：通过股动脉在左 锁骨下动脉以远1~2cm的降 主动脉处放置一个体积约 40ml的长球囊。主动脉瓣关 闭后，球囊被触发膨胀，导 致主动脉舒张压增高，使心 输出量和舒张期冠脉的灌注 增加。在收缩期前球囊被抽 瘪，使左室的后负荷降低， 心脏做功降低，心肌耗氧量 降低。 • 主动脉内球囊反搏泵是历史 最久，已被广泛接受的左心 室辅助装置。
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在使用IABP时的动脉压力波形的改变
舒张期球囊增压 冠脉灌注 无辅助的收缩压 120 140
有辅助的收缩压
• .
mm Hg 100
球囊开始充气 80 无辅助的舒张末压 60 有辅助的舒张末压 MVO2 需求
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IAB球囊的具体放置位置
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IABP的主要用途
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经过数十年的努力，现代体外循环技术已成
为一门成熟、安全的治疗方法，它可以安全的代 替病人的心肺功能时间长达一个月甚至更长，为 患者获得进一步治疗赢得了宝贵的时间。 目前，体外循环术后总体合并症的发生率已
降至5％以下。
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五、循环辅助装置
1、主动脉内球囊反搏
intra-aotic balloom pump/pulsation, IABP
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四、体外循环对机体的影响 血液破坏
由于非血管内膜性物质表面粗糙、血液与气体直接 接触以及血泵的挤压作用而导致血液成份破坏。
a. PLT（platelet）下降 50～80％； b. 纤维蛋白原下降60％，并且凝血因子Ⅴ、Ⅷ 破坏导致术后出血； c. 红细胞破坏→血游离血红蛋白升高→血尿 d.白细胞数量下降→抗感染能力降低