有限切开逆行髓内钉治疗股骨远端骨折

有限切开逆行髓内钉治疗股骨远端骨折
目的探讨应用有限切开复位逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折的疗效。

方法采用有限切开复位逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折25例。

结果25例患者随访7～35个月，髓内钉固定理想，骨折对位对线良好，均获愈合。

采用Schatxker 膝关节功能评分标准，优22例，良3例。

结论小切口复位逆行髓内钉固定是一种操作简单、固定可靠、创伤小、疗效理想的治疗股骨远端骨折的手术方法。

标签：有限切开；逆行交锁髓内钉；股骨远端骨折
1资料与方法
1.1一般资料本组25例患者，男17例，女8例；年龄22～55岁。

骨折按AO分类标准：A型16例，B型2例，C型7例。

伤因：交通事故18例，摔伤5例，砸伤2例。

合并伤：合并脑外伤2例，肋骨折2例，胫腓骨骨折3例。

1.2方法采用硬膜外麻或全身麻醉。

作膝前髌韧带内侧切口，显露髁间窝，髓内钉进钉点选在两髁正中后交叉韧带止点前0.5 cm处，再于骨折端外侧作2～5 cm长的小切口，伸人1～2指于骨折端引导骨折复位及导针插入（必要时可将骨折端钳夹固定）[1-2]。

沿导针依次扩大髓腔，选用合适的逆行交锁髓内钉，钉尾埋入关节面下2 mm，然后利用瞄准装置，分别锁定远近端各2枚交锁螺钉。

GSH固定完成后检查骨折端是否有分离及稳定性，对于骨缺损病例取自体髂骨植骨。

1.3术后处理术后常规使用抗生素5～7 d，手术当天即行股四头肌等长练习，48 h后开始CPM锻炼。

2 w后扶拐不负重站立，有骨痂生长后开始逐步负重锻炼。

2结果
本组随访时间平均18个月（7～35个月），25例均获愈合，其中23例I期愈合，2例延迟愈合。

愈合时间6～8个月。

根据股骨髁上骨折评分（Schatzker 评分）[3]，优22例（88%）良例3例（12%），优良率100%。

3讨论
3.1小切口复位GSH固定治疗股骨远端骨折的优点①固定的合理性：逆行交锁髓内钉是通过中轴线固定，且骨折两端均安装锁钉，既能保持肢体的长度，又能有效控制骨折端的成角及旋转移位，具有良好的力学稳定性[4]。

其稳定性优于钢板或其他固定：通过小切口尚可对骨折端行必要的辅助内固定。

②操作简单：目前报道的GSH固定，多采用闭合穿钉技术，但其技术及设备要求较高，且易发生穿钉困难，而采用小切口复位可以克服以上不足。

对于严重粉碎性骨折或多段骨折，可直视下逐块、逐段复位，易于在一般基层医院开展[5-6]。

③损
伤小：使用GSH固定较钢板等固定组织损伤小，小切口技术较单纯开放式手术对骨折段血供破坏少。

④有利于骨折愈合：GSH是一种弹性固定，负重时能刺激骨痂生长。

术中减少对骨膜剥离，减少对成骨的影响。

扩髓时产生的骨屑具有内植骨作用[7]。

通过小切口直视下复位，骨折端一般能够达到或接近解剖复位，并且对于骨缺损方便同期植骨，从而为骨折愈合提供良好的内部环境。

⑤功能恢复好：GSH固定牢固，可以早期活动，尤其是膝关节功能的改善是其他任何内外固定无法达到的[8]。

3.2治疗体会①对于横断骨折，骨折端仅需作1～2 cm小切口，切口能伸人1～2指引导复位，穿过导针及穿钉即可。

对于粉碎性骨折，切口可稍大，应尽可能减少对骨折块的剥离，保护碎骨块的骨膜，不可过分强调解剖复位。

对于骨折块分离较多位置不佳者可予钢线绑扎或螺钉固定，辅助内固定以简单为宜。

②对于严重粉碎性骨折、骨缺损，予自体髂骨植骨，以促进骨折愈合。

③对髁间窝进钉处产生的骨屑要及时清除，关节腔冲洗要尽可能彻底于净。

④术后关节活动要早期进行，可适当延迟负重时间。

在骨折端出现连续骨痂逐渐增加负重，完全负重应在术后12 w以后及X线片显示骨性愈合后进行。

⑤运用较长GSH逆行钉固定时，股骨下段骨折端易造成成角畸形，可能与髓内钉的生理弧度设计不足有关，建议进一步改进髓内钉设计。

参考文献：
[1]Henderson C E，Kuhl L L，Fitzpatrick D C，et al. Locking plates for distal femur fractures：is there a problem with fracture healing？[J]. Journal of orthopaedic trauma，2011，25：8-14.
[2]陈孔冠，刘克，等.扩髓的交锁髓内钉治疗下肢长管状骨折[J].骨与关节损伤，2003，19（3）：198.
[3]Ricci W M，Streubel P N，Morshed S，et al. Risk Factors for Failure of Locked Plate Fixation of Distal Femur Fractures：An Analysis of 335 Cases[J]. Journal of Orthopaedic Trauma，2013.
[4]王嘉明.股骨远端骨折的逆行髓内钉治疗[J].局解手术学杂志，2009，18（6）：387-388.
[5]Ebraheim N A，Liu J，Hashmi S Z，et al. High complication rate in locking plate fixation of lower periprosthetic distal femur fractures in patients with total knee arthroplasties[J]. The Journal of Arthroplasty，2012，27（5）：809-813.
[6]吴岳嵩，禹宝庆，现代骨髓内钉外科学[M].第二军医大学出版社，2003：199.
[7]Streubel P N，Ricci W M，Wong A，et al. Mortality after distal femur fractures in elderly patients[J]. Clinical Orthopaedics and Related Research？，2011，
469（4）：1188-1196.
[8]李晓东，杨连根，王春宇，等.关节镜辅助下闭合复位逆行带锁髓内钉治疗老年人股骨远端骨折[J].河北医药，2012，34（11）：1666-1667.编辑/肖慧。