《职业卫生档案》(完整资料).doc

编号：ZYWSZ001用人单位职业卫生档案
（汇总档案）
单位 ******有限公司（公章）
负责人
建档时间 2017.1.27
（
附表一用人单位基本情况汇总一览表
填表人：部门负责人：主要负责人：填表时间：年月日
编号：ZYWSF001用人单位职业卫生档案（职业卫生管理机构和职业病防治责任制文件）
单位 ***有限公司（公章）
负责人
建档时间 2017.1.27
（内部资料注意保密专人保管）
表1-1
职业卫生管理机构与组成人员一览表填表时间：年月日
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注：本表记录用人单位职业卫生管理人员基本情况，人员变化时本表应重新填写并同调整前表格一并存档。

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编号：ZYWSF002用人单位职业卫生档案（职业卫生管理规章制度、操作规程）
单位 ****有限公司（公章）
负责人
建档时间 2017.1.27
（内部资料注意保密专人保管）
制
表2-1 职业卫生管理制度、操作规程一览表
2）岗位职业卫生操作规程与其他操作规程合并的，内容必须有职业病防护设施、应急救援设施和个人防护用品操作的相关规定。

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表2-2 职业病防治法律、法规、规范、标准、文件一览表
2）发布部门是指发文机关或企业发文部门。

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编号：ZYWSF003用人单位职业卫生档案
（工作场所职业病危害因素种类清单、
岗位分布以及作业人员接触情况等资料）
单位 ***** （公章）
负责人
建档时间 2017.1.27
（内部资料注意保密专人保管）
表3-1-1 生产工艺流程图
2）生产工艺流程图按产品或车间流程绘制；
3）生产工艺流程用方框标明工艺、装置和设备的名称，用箭头标明工艺流程；
4）生产工艺发生变化及时更新生产工艺流程图，并将变化前工艺流程图一并归档。

表3-2 工作场所职业病危害因素清单、岗位分布及人员接触情况表
填表人：部门负责人：
注：1）本表记录用人单位职业病危害因素及岗位分布、人员接触情况，每年1月份填写，内容为上年度数据；
2）接触时间是指每个班接触时间，以小时计，可在职业病危害因素种类后以括号内的数字表示，如矽尘（6）；
3）合计是指一个部门或车间汇总情况，总计是指用人单位汇总情况；
4) 其他危害因素是指生物因素、放射性危害因素等；
5）岗位人员变动时，应及时将变动情况填入表3-3。

表3-3 人员变动表
注：本表记录用人单位各岗位人员每年变动情况。

本表应和表3-2一并存放归档。

表3-4 产生职业病危害的设备、材料及警示标识一览表
填表人：韩克新部门负责人：韩克新
注：1）本表记录用人单位产生职业病危害的设备、材料，材料是指各种原辅材料及产品、副产品和中间产品；
2）设备、材料名称按工艺流程顺序填写，先填设备，后填材料；
3）产量的单位可根据企业实际情况填写；
4）警示标识设置种类是指“图形标识”、“警示线”、“警示语句”、“告知卡”等，详见GBZ158-2003。

编号：ZYWSF004用人单位职业卫生档案
（职业病防护设施、应急救援设施基本信息，
以及其配置、使用、维护、检修与更换等记录档案）
单位 ****有限公司（公章）
负责人
建档时间 2017.1.27
（内部资料注意保密专人保管）
表4-1 主要职业病防护设施、应急救援设施配置基本信息表
注：1）本表记录用人单位职业病防护设施、应急救援设施配置情况，按工艺流程顺序填写；
2）使用状态是指正常、异常、停用等状态；
3）如配置发生变化应重新填写，并与变化前配置表一并归档。

表4-2
或”更换”和其他事项；
2）本表每半年汇总归档，其日常记录可由检修、维护、更换实施部门保存。

编号：ZYWSF005用人单位职业卫生档案（工作场所职业病危害因素检测、评价报告与记录）
单位 ****有限公司（公章）
负责人
建档时间 2017.1.27
（内部资料注意保密专人保管）
表5-1 职业病危害因素浓度（强度）日常监测记录
2）是否达标填写“达标”或“不达标”。

表5-2 职业病危害因素检测报告情况记录
2）委托检测点填写所有检测的“车间/部门”、“岗位或工种”及工艺、材料、设备、设施等。

表5-3 职业病危害现状评价报告情况记录
2）委托评价车间/区域指现状评价覆盖的整个用人单位。

表5-4 职业病危害因素监测/检测/现状评价超标整改一览表
注：本表记录用人单位进行的日常监测和有资质的职业卫生技术服务机构进行的定期检测和现状评价超标整改情况。

编号：ZYWSF006
用人单位职业卫生档案（职业病防护用品配备、发放、维护与更换等记录）
单位 ****有限公司（公章）
负责人
建档时间 2017.1.27
（内部资料注意保密专人保管）
表6-1 职业病防护用品购买基本信息记录
填表人：审核人：
注：本表记录用人单位职业病防护用品购买情况基本信息，及时整理汇总归档。

表6-2 职业病防护用品发放/更换/维护记录Array
注：1）本表记录用人单位职业病防护用品发放、更换与维护情况，每半年整理汇总归档，备注栏注明“发放”、“更新”或“维护”和其他事项；
2）发放周期以“月”为单位，随时发放的可标注“随时”；
3）防护类型是指“头部防护”、“呼吸防护”、“眼面部防护”、“听力防护”、“手部防护”、“足部防护”、“躯体防护”、“坠
落防护”、“劳动护肤”、“逃生防护”等，详见《山东省劳动防护用品配备标准》DB37/1922-2011
编号：ZYWSF007用人单位职业卫生档案
（主要负责人、分管负责人、职业卫生管理人员和职业病危害严重工作岗位的劳动者，及因变更工艺、技术、设备、材料或岗位调整导致职业病危害因素发生变化等相关人员职业卫生培训）
单位 ***有限公司（公章）
负责人
建档时间 2017.1.27
（内部资料注意保密专人保管）
表7-1 2017 年度职业卫生培训计划
注：历年职业卫生培训计划要与此表一并存档。

表7-2 职业卫生培训记录
注：1）本表记录用人单位职业卫生培训的主要内容；
2）开展所有职业卫生培训均应附《职业卫生培训记录》（表7-2）。

表7-3 主要负责人（分管负责人）、职管员职业卫生培训情况
注：1）本表记录用人单位主要负责人（分管负责人）、职管员职业卫生培训情况；
2）《职业卫生培训记录》（表7-2）一并存档。

表7-4 职业病危害严重岗位劳动者职业卫生培训情况
注：1）《职业卫生培训记录》（表7-2）一并存档；
2）职业卫生培训相关考核材料（如试卷等）一并存档；
3）职业卫生培训现场影像资料一并存档。

表7-5
注：1）本表记录用人单位主要负责人、分管负责人、职业卫生管理人员经安监部门职业卫生培训情况；
2）《职业卫生培训记录》（表7-2）一并存档；上级进行培训的，培训结束后填写《职业卫生培训记录》（表7-2）。

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表7-6 职业卫生日常培训一览表
2）培训范围是指全员、中层、班组长、作业人员等；
3）培训类别是指上岗前职业卫生培训、在岗期间定期职业卫生培训、因变更工艺、技术、设备、材料，或者岗位调整导致劳动者接触职业病危害因素发生变化而重新进行上岗前的职业卫生培训等；
4）培训方式是指理论培训或实际操作培训。

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编号：ZYWSF008用人单位职业卫生档案（职业病危害事故报告与应急处置记录）
单位 ***有限公司（公章）
负责人
建档时间 2017.1.27
（内部资料注意保密专人保管）
淄博市安全生产监督管理局
表8-1 职业病危害事故处理与应急处置记录
注：职业病救治、诊断、调查及应急处置等相关记录和影像资料一并存档。

编号：ZYWSF009用人单位职业卫生档案
（劳动者职业健康检查结果汇总资料，存在职业禁忌证、职业健康损害或者职业病的劳动者处理和安置情况记录）
单位 ***有限公司（公章）
负责人
建档时间 2017.1.27
（内部资料注意保密专人保管）
表9-1 劳动者职业健康检查结果汇总表
2）检查机构是指具有卫生行政主管部门认定的有相应资质的职业健康体检、诊断机构；
3）体检种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访等检查。

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表9-2 用人单位职业健康检查处理、安置记录
2）处置情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断等处理和安置情况；
3）接害年限是指与造成职业损害有关的接触职业病危害因素的年限；
4）本记录包括用人单位设立以来所有职业病病例。

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表9-3 职业健康检查结果告知记录
职业健康检查机构：检查时间：2013年6月15日
注：本表记录用人单位职业健康检查告知情况，应在告知劳动者职业健康检查结果时填写。

编号：ZYWSF010用人单位职业卫生档案
（建设项目职业卫生“三同时”有关技术资料，以及其备案、审核、审查或者验收等有关回执或者批复文件）
单位 ****有限公司（公章）
负责人
建档时间 2017.1.27
（内部资料注意保密专人保管）
表10-1 建设项目职业卫生“三同时”登记表
2）类别是指新建、改建、扩建、技术改造、技术引进。

编号：ZYWSF011用人单位职业卫生档案
（职业卫生安全许可证申领、职业病危害项目
申报等有关回执或者批复文件档案）
单位 ***有限公司（公章）
负责人
建档时间 2017.1.27
（内部资料注意保密专人保管）
表11-1职业卫生安全许可证申领登记表
注：1）本表记录用人单位职业卫生安全许可证领取情况；
2）类别是指初次、变更或延续。

表11-2职业病危害项目申报登记表
2）类别是指初次或变更；
3）变更原因仅在变更申报时填写。

编号：ZYWSF012用人单位职业卫生档案（其他职业卫生管理的资料或文件）
单位 ***有限公司（公章）
负责人
建档时间 2017.1.27
（内部资料注意保密专人保管）
表12-1职业卫生检查和整改一览表
注：本表记录职业卫生监督管理部门及用人单位进行的职业卫生监督检查和自查及整改情况。

表12-2 其他有关职业卫生管理的资料或者文件。