中医内科学案例教学法-中风

中风
第一部分：理论导读第二部分：案例导读第三部分：调护概要第四部分：参考资料
理论导读
【病证解析】
1.病证定义 中风是由于阴阳失调，气血逆乱，上犯于脑所引起的以突然昏仆、半身不遂、口舌喝斜；或不经昏仆，仅以半身不遂，口舌娲斜，言语不利，偏身麻木为主要表现的病证。2.定义解析 中风又称脑卒中，因发病急骤，症见多端，病情变化迅速，与风之善行数变特点相似，故名中风、卒中。3.流行病学 中风多见于中老年人，四季皆可发病，以冬春多见，发病率高，病死率高，致残率高，严重危害健康和影响生存质量。
【鉴别诊断】
1.与癫痫鉴别 痫病可突然昏仆，不省人事，嚎叫，四肢抽搐，口吐涎沫，两目上视，小便失禁，反复发作，症状相似，醒后如常人，无偏瘫。脑电图异常。2.与厥证鉴别 厥证突然昏仆，不省人事，呈一过性，发病时常伴有恶心、汗出，或伴有四肢逆冷，但无失语、瘫痪等后遗症，缓解时如常人。
3.与痉病鉴别 痉病以四肢抽搐，项背强直，甚至角弓反张为主症。可伴神昏，但无半身不遂、口舌喝斜、言语不利等症状。4.与口僻鉴别 口僻俗称吊线风，主要症状是口眼歪斜，多伴有耳后疼痛，口眼歪斜有时伴流涎、言语不清，但无肢体瘫痪或偏身麻木。
3.标志性学术观点
李中梓《医宗必读·总论》将中风分为闭证和脱证。
【中西医互参】
西医学缺血性和出血性脑血管疾病与中风表现特点相似，可参考辨证论治。
【病因病机】
1.病因
（1）年老体弱：气虚血流不畅，阴虚内风动越，夹痰浊、瘀血上扰清窍。（2）情志过极：气机郁滞，血行不畅，瘀结脑脉；肝阳暴张，气血逆乱。（3）饮食不节：过食肥甘，痰浊内生，上蒙清窍；或气血衰少，脑脉失养。（4）劳倦内伤：气血内虚，劳倦内伤，伤耗阴精，阴不制阳，内风眩动。（5）他病而来：头痛、眩晕、心悸等病，饮食、情志、气候劳倦等可诱发。
肝阳暴亢证案
痰热腑实证案
阴虚风动证案
风痰阻络证案
Fra Baidu bibliotek
气虚血瘀证案
1.案例一 肝阳暴亢证
（1）案例导入：王某，男，46岁。因左侧肢体活动不遂3天入院。查体：BP:150/95mmHg,神志清，言语流利，双瞳孔等大等圆，光反应灵敏，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。左侧肢体肌力1级，肌张力正常，腱反射对称，左巴氏征（十）。心肺听诊无异常。颅脑CT示：右侧额叶脑梗死。中医诊断：中风。西医诊断：脑梗死。予20%甘露醇脱水、促进脑细胞代谢、抗凝治疗；中药予平肝潜阳剂，治疗10天，诉行走时左下肢颤抖。查体：舌质红，苔薄黄，脉弦。左上肢肌力Ⅲ级，左下肢肌力IN+级，肌张力增高，踝阵挛（+）。证属肝阳偏亢，肝风内动，治宜滋阴平肝，息风通络。方用天麻钩藤饮加减。
（4）清代以后中风理论的完善：清代医家叶桂、沈金鳌、尤怡、王清任等丰富了中风病的治法和方药，形成了比较完整的中风病治疗法则，其中叶桂首创“肝阳化风”学说；王清任以气虚血瘀为论，并创补阳还五汤治疗中风偏瘫。晚清及近代医家张伯龙、张山雷、张锡纯进一步认识到本病的发生主要是阴阳失调，气血逆乱，直冲犯脑，至此对中风病因病机的认识及其治疗日趋完善。近年来对中风病的预防、诊断、治疗、康复、护理等方面逐步形成了较为统一的标准和规范，治疗方法多样化，疗效也有了较大提高。
3）素体痰湿内盛，或嗜食肥甘厚味，致中焦失运，聚湿生痰，痰郁化热，热极生风，终致风痰搏结而病。风痰流窜经络，血脉痹阻，故见半身不遂，手足拘急，口舌喝斜，语言不利；痰阻中焦，清阳不升而头晕目眩；经络不畅，气血不濡经脉，致肢体麻木；舌苔白腻，脉弦滑为痰湿内盛之象，舌质黯为兼有瘀血。
4）主症：半身不遂，肢体拘急，口舌喝斜，语言不利，肢体麻木；兼次症：头目眩晕；舌脉：舌质黯红，苔白腻；脉弦滑。5）患者形体肥胖，是脾虚湿盛所致，方用人参6g,白术10g,茯苓10g,法半夏10g,陈皮6g,为六君子汤健脾化湿，以绝生痰之源；天麻10g,全蝎4g,僵蚕10g,平肝息风以治标，其中僵蚕、全蝎均为虫类药，搜风通络之力极强；胆南星6g、木香6g、鸡血藤15g化痰除湿，活血通脉；患者纳差，是胃气虚弱，用陈仓米10g以养胃气，且淡能渗湿。标本同治，化痰逐瘀，以收显效。
【治则治法】
中风为本虚标实、上盛下虚之证，急则治其标，以祛邪为主，用平肝息风、清化痰热、化痰通腑、活血通络、醒神开窍等法；闭、脱两证当分别治以祛邪开窍醒神和扶正固脱、救阴回阳。恢复期及后遗症期，宜扶正祛邪，常用育阴息风、益气活血等法，并配合针灸、按摩及其他康复疗法。
案例导读
【案例分解】
中经络
处方：人参6g,白术10g,茯苓10g,法半夏10g,陈皮6g,天麻10g,全蝎4g,僵蚕10g,胆南星6g,木香6g,鸡血藤15g,陈仓米10g。先服10剂。药后食欲大增，吐字基本清晰，左上下肢肌力均达V级。原方有效，乃以党参15g易人参，前后共服30剂，肢体运动功能恢复正常。
（2）问题设置1）患者诊断为中风的依据。2）患者辨为中风何证?3）中风中经络风痰阻络证的病机。4）归纳和完善中风中经络风痰阻络证典型的临床表现。5）分析案例中药物的应用和组成。6）总结中风中经络风痰阻络证的治法和选方用药。7）临床如有瘀血明显或有火热之象者如何加减用药?
（3）唐宋以后“内风”立论：唐宋以后，特别是金元时代，许多医家以“内风”立论，可谓中风病因学说上的一大转折。其中刘河间力主“肾水不足，心火暴甚”;李杲认为“形盛气衰，本气自病”;朱震亨主张“湿痰化热生风”;元代王履从病因学角度将中风病分为“真中”、“类中”。明代张介宾提出“非风”之说，提出“内伤积损”是导致本病的根本原因；明代李中梓又将中风病明确分为闭、脱两证，仍为现在临床所应用。
2）辨证为肝阳暴亢的依据：左侧肢体活动不遂，行走时左下肢颤抖，此为风动之象；肌张力增高，踝阵挛（+）,表明肢体强痉，是肝阳亢盛之象；舌质红，苔薄黄，脉弦均为肝阳上亢、肝经实火之征。综合辨证，属肝阳偏亢，肝风内动。
3）素体肝旺，或情志不遂，肝郁化火，或过食辛辣刺激，致肝阳骤亢，阳化风动，夹痰横窜经络，致半身不遂，肢体强痉，言语不利；风阳上扰清窍，则头晕头胀痛，面红目赤，肝经郁热见口苦咽干，易怒，便秘尿黄；肝火扰心则心中烦热；舌质红或绛，苔黄或黄燥，脉弦或弦数均为肝阳上亢、肝经实火之象。
【学术沿革】
1.病名及发病特点
《黄帝内经》虽没有明确提出中风病名，但所记述的“大厥”、“薄厥”、“仆击”、“偏枯”、“风痱”等病证，与中风病在卒中昏迷期和后遗症期的临床表现相似。《金匮要略》首创“中风”之名，确立“内虚邪中”论，对其病因、病机、证候进行了系统论述。
2.发病与治疗渊源
（1）气血逆上不降：《黄帝内经》明确指出中风的病变部位在头部，是由气血逆而不降所致。如《素问·调经论》说：“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死。”认识到本病的发生与个人的体质、饮食、精神刺激等有关，如《素问，通评虚实论》明确指出：“仆击、偏枯……肥贵人则膏粱之疾也。”
【辨证要点】
1.辨中经络和中脏腑 按脑髓神机受损的程度与有无神志昏蒙分类。2.辨分期 病程分为急性期（中经络2周，中脏腑1个月）、恢复期（中经络2周后，中脏腑1个月至半年）、后遗症期（病后半年以上）三个阶段。3.辨病势顺逆 注意辨察病人之“神”,尤其是神志和瞳孔的变化。4.辨闭证脱证 根据面色、呼吸、动静、牙关、口噤、舌脉辨闭证和脱证。
4）主症：半身不遂，肢体强痉，口舌喝斜，言语不利；兼次症：头晕头胀痛，面红目赤，眩晕头痛，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干；舌脉：舌质红或红绛，苔黄或黄燥；脉弦或弦数。
5）治法：平肝息风潜阳。方药：天麻钩藤饮。天麻钩藤饮是平息内风的方剂。方中用天麻、钩藤平肝息风，生石决明平肝潜阳，以上三味是本方主药。又以栀子、黄芩清热泻火，使肝经之热不致上扰；桑寄生、杜仲滋补肝肾，可使肝阳得以潜藏，不再浮越；夜交藤、朱茯神安神定志，以解失眠多梦之症；牛膝引药下行，与桑寄生、杜仲配伍可以加强补肝肾、强筋骨的作用。益母草的主要作用是活血利水，入心、肝两经，其与牛膝配伍即可引血下行。全方共奏平肝潜阳，滋补肝肾之功。
（5）“毒损脑络”学说：《金匮要略心典》:“毒者，邪气蕴结不解之谓。”1997年王永炎院土结合西医学对脑缺血后脑损伤的一系列病理及生化改变，提出中风病“毒损脑络”学说。“毒损脑络”病机学说认为，中风发病是由于毒邪损伤脑络，络脉破损，或络脉拘挛瘀闭，气血渗灌失常，致脑神失养，神机失守，形成神昏闭厥、半身不遂的病理状态。毒之来源，系脏腑功能和气血运行失常使体内的生理或病理产物不能及时排出，蕴积在体内过多形成的。中风后可产生瘀毒、热毒、痰毒等。“毒损脑络”学说认为，脑络瘀阻导致营卫失和，卫气滞塞而化生火毒进一步损伤脑络是中风病康复困难的病机关键。
2.病机
（1）基本病机：基本病机为气血逆乱，上犯于脑，脑之神明失用。（2）病位：病位在脑，与心、肾、肝、脾密切相关。（3）病性：本虚标实，上盛下虚。（4）转化：中经络与中脏腑、本虚与标实、闭证脱证转化。
【诊断依据】
1.表现 以半身不遂，口舌嘱斜，言语不利，偏身麻木，甚则神昏为主症。2.发病 好发于中老年人。急性起病，冬春多发，多留有不同程度的后遗症。3.病史 多有危险因素；气候、情志、饮食、劳倦、失血失液等均可诱发。4.体征 生命体征，神志、神经系统体征因病不同；面色、舌脉因证而异。5.实验室检查 生化、脑脊液、眼底、颅脑CT、MRI等检查有助于诊断。
（2）问题设置1）患者诊断为中风的依据。2）辨证为肝阳暴亢的依据。3）分析肝阳暴亢中风中经络的病机。4）归纳肝阳暴亢中风中经络典型的临床表现。5）肝阳暴亢中风中经络的治法和方药。6）临证见肝火偏盛、阴虚火旺、语言不利者如何加减用药?
（3）引导分析1）诊断依据：40岁以上男性；临床表现为左侧肢体活动不遂；体格检查见左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。左侧肢体肌力I级，肌张力正常，腱反射对称，左巴氏征（+）;头颅CT示右侧额叶脑梗死。
6）肝火偏盛者，加龙胆、夏枯草以清肝泻火；若阴虚火旺而见舌绛苔燥，口干，五心烦热者属热盛伤津，可酌加女贞子、何首乌、生地黄、山萸肉以滋阴柔肝；语言不利重者为痰阻清窍，可加胆南星、竹沥、石菖蒲等以清热化痰。
2.案例二 风痰阻络证
（1）案例导入：萧某，男，62岁。1990年3月22日就诊。半月前突发左侧肢体功能障碍，语言睿涩。既往有高血压病6年，平时血压控制不理想。刻见：左侧肢体活动不遂，语言不利，口眼斜，舌歪斜，纳少，形体肥胖。舌体胖大，边有齿痕，舌质黯淡，苔淡黄腻，关脉左弦右大。左上肢肌力Ⅲ级、左下肢IV级，肌张力减低。患者形体虽盛，而中气已虚，至风痰阻络而成是证。拟醒脾汤健脾益气，化痰通络法。
（2）“内虚邪中”立论：对中风病的病因病机及其治法，历代医家论述颇多，从病因学的发展来看，大体分为两个阶段。唐宋以前多以“内虚邪中”立论，《黄帝内经》中最早提出了“内虚邪中”的观点，如《灵枢·刺节真邪》云：“虚邪偏客于身半，其人深，内居荣卫，荣卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯”;汉·张仲景《伤寒论》中有：“夫风之为病，当半身不遂”;隋·巢元方亦曰：“中风者，风气中于人也”,“风偏枯者，由血气偏虚，则腠理开，受于风湿”;《太平惠民和剂局方》中也认为中风“皆因风邪中于经络”所致。宋·严用和更具体地说：“荣卫失度，腠理空疏，邪气乘虚而入，乃其感也，为半身不遂。”
处方：天麻12g,钩藤15g,石决明30g,栀子10g, 川牛膝10g,杜仲15g,桑寄生15g,白芍30g,炙甘草20g,龟甲20g。连服10剂。服药5剂后，左下肢颤抖消失，微有乏力感，踝阵挛消失，再服5剂，病情稳定出院。本方即天麻钩藤饮加龟甲、白芍、炙甘草而成。用芍药甘草汤柔肝缓急，龟甲增强滋阴潜阳之力。
（3）引导分析1）患者为老年男性，是中风好发人群；既往有高血压病史；发病后表现为左侧肢体功能障碍，语言睿涩，口舌喝斜；左侧肢体肌力减弱，左上肢肌力Ⅲ级、左下肢IV级，肌张力减低。符合中风的年龄、病史、半身不遂、语言不利等特点，故诊断为中风。
2）患者无神志障碍，属中风中经络。辨为风痰阻络证的依据：左侧肢体活动不遂，语言不利，口舌喝斜；纳少，形体格外肥胖；舌体胖大，边有齿痕，舌质黯淡，苔淡黄腻，关脉左弦右大。