意外及住院理赔申请书
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□医疗费结算明细表 （ ）份（ ）份 □受益人身份证明 （ ）份（ ）份
□病历、出院小结 （ ）份（ ）份 □居民死亡证明 （ ）份（ ）份
□受益人关系证明 （ ）份（ ）份 □病理/血液X光报告 （ ）份（ ）份
□丧葬、火化证明 （ ）份（ ）份 □授权委托书 （ ）份（ ）份
□意外事故证明 （ ）份（ ）份 □户口注销证 （ ）份（ ）份
业务员姓名
部门
联系电话
领款方式： □现金□转帐 □ 委托
开户行
中国银行分行支行
户名
账号
声明：1、 本人在理赔申请书上所填写内容详尽确实；
2、同意中国平安人寿保险股分有限公司向医疗及其他有关单位和个人调阅、摘抄、复印与本理赔申请相关的资料，本人愿承担此产生的一切法律后果。
3、同意承担因帐号提供错误导致转帐不成功或委托他人代领赔付金没有收到的，贵公司不承担责任。
XXXX有限公司
意外及住院理赔申请书
(含资料调Байду номын сангаас授权书)
事故者单位：保单号：
事故者姓名
性别
年龄
身份证号码
事故原因
事故日期
事故地点
现状
事故经过：
申请人姓名
身份证号码
联系地址
联系电话
是否委托办理
□是□否
与被委托人关系
□业务员 □其他
申请人身份：□被保险人 □指定受益人 □法定受益人 □受益人的监护人
事故者是否在其他保险公司投保人身保险 □是 （承保公司： ）□否
申请人： （本人签名）2006年 12月 18 日
以下栏目由公司理赔、受理人员填写、申请人确认
本公司现收到理赔申请材料如下：
原件 复印件 原件 复印件
□保单凭证 （ ）份（ ）份 □医疗费收据 （ ）份（ ）份
□事故者身份证明 （ ）份（ ）份 □残疾鉴定报告 （ ）份（ ）份
□处方 （ ）份（ ）份 □疾病诊断书 （ ）份（ ）份
□代理人身份证明 （ ）份（ ）份 □其他…… （ ）份（ ）份
提交人签名： 日期：
公司签收人： 日期：
□病历、出院小结 （ ）份（ ）份 □居民死亡证明 （ ）份（ ）份
□受益人关系证明 （ ）份（ ）份 □病理/血液X光报告 （ ）份（ ）份
□丧葬、火化证明 （ ）份（ ）份 □授权委托书 （ ）份（ ）份
□意外事故证明 （ ）份（ ）份 □户口注销证 （ ）份（ ）份
业务员姓名
部门
联系电话
领款方式： □现金□转帐 □ 委托
开户行
中国银行分行支行
户名
账号
声明：1、 本人在理赔申请书上所填写内容详尽确实；
2、同意中国平安人寿保险股分有限公司向医疗及其他有关单位和个人调阅、摘抄、复印与本理赔申请相关的资料，本人愿承担此产生的一切法律后果。
3、同意承担因帐号提供错误导致转帐不成功或委托他人代领赔付金没有收到的，贵公司不承担责任。
XXXX有限公司
意外及住院理赔申请书
(含资料调Байду номын сангаас授权书)
事故者单位：保单号：
事故者姓名
性别
年龄
身份证号码
事故原因
事故日期
事故地点
现状
事故经过：
申请人姓名
身份证号码
联系地址
联系电话
是否委托办理
□是□否
与被委托人关系
□业务员 □其他
申请人身份：□被保险人 □指定受益人 □法定受益人 □受益人的监护人
事故者是否在其他保险公司投保人身保险 □是 （承保公司： ）□否
申请人： （本人签名）2006年 12月 18 日
以下栏目由公司理赔、受理人员填写、申请人确认
本公司现收到理赔申请材料如下：
原件 复印件 原件 复印件
□保单凭证 （ ）份（ ）份 □医疗费收据 （ ）份（ ）份
□事故者身份证明 （ ）份（ ）份 □残疾鉴定报告 （ ）份（ ）份
□处方 （ ）份（ ）份 □疾病诊断书 （ ）份（ ）份
□代理人身份证明 （ ）份（ ）份 □其他…… （ ）份（ ）份
提交人签名： 日期：
公司签收人： 日期：