医疗保险管理工作制度范文(4篇)

医疗保险管理工作制度范文
第一章总则
第一条为规范医疗保险管理工作，明确工作职责和权责，提高工作效率和质量，依据国家相关法律法规及政策文件制定本制度。

第二条本制度适用于所有从事医疗保险管理工作的人员，包括医疗保险管理部门及其所属的其他单位。

第三条医疗保险管理工作是指对参保人员的医疗保险缴费、待遇结算、社会保障卡管理、费用控制等相关工作进行监督、管理和服务。

第四条医疗保险管理工作的核心目标是确保参保人员享受到合理的医疗保险待遇，提高医疗费用使用效益，保障医疗保险基金的安全和可持续发展。

第五条医疗保险管理工作应当遵循公平、公正、公开的原则，坚持优质、高效、便捷的服务理念，积极推进信息化建设，提升管理水平。

第二章工作职责
第六条医疗保险管理工作的主要职责有：
（一）执行国家和地方有关医疗保险政策和规定；
（二）做好医疗保险缴费管理工作，确保缴费及时准确；
（三）制定医疗保险待遇目录，规范医疗保险待遇范围；
（四）审核和监督医疗保险费用结算及医疗服务的质量；
（五）建立和完善医疗保险信息系统，提高数据管理能力；
（六）开展医疗保险参保人员的宣传和培训工作；
（七）协调相关部门和单位开展医疗保险工作，加强合作与沟通；
（八）加强医疗保险基金的管理和使用监督；
（九）做好医疗保险相关统计工作；
（十）及时回应参保人员和社会各界的问题和意见。

第七条医疗保险管理工作涉及的具体工作内容由各级医疗保险管理部门根据本制度确定。

第三章工作流程
第八条医疗保险管理工作应当按照“预约、申报、审核、支付、结算”、“收费、审核、支付、结算”等基本流程进行，具体流程根据实际情况和工作需要进行调整。

第九条医疗保险管理工作的核心流程包括：
（一）缴费管理流程：参保人员按时足额缴纳医疗保险费用，医疗保险管理部门及时记录、核对和调整账户余额。

（二）待遇申报流程：参保人员在医疗保险管理部门指定的医疗机构就医时，医疗机构按照医疗保险定点医疗机构的规定，向医疗保险管理部门申报医疗费用。

（三）费用审核流程：医疗保险管理部门对参保人员的医疗费用进行审核，核实费用的合理性和准确性。

（四）支付结算流程：医疗保险管理部门按照规定程序通过银行、电子支付等方式将医疗费用支付给医疗机构或参保人员。

第十条医疗保险管理工作流程中的各个环节应当建立相应的责任制，明确工作职责和权限，确保工作顺利进行。

第四章工作要求
第十一条医疗保险管理工作应当严格遵循相关法律法规和政策文件的规定，确保工作的合法性和规范性。

第十二条医疗保险管理工作应当做好信息系统建设工作，确保数据的准确性和完整性。

第十三条医疗保险管理工作应当加强对医疗机构和参保人员的管理和服务，提高工作效率和服务质量。

第十四条医疗保险管理工作应当加强对医疗服务质量的监管，对违规行为进行及时处理和处罚。

第十五条医疗保险管理工作应当积极开展参保人员的宣传和培训工作，提高参保人员对医疗保险政策和规定的知晓度和理解度。

第十六条医疗保险管理工作应当加强与相关部门和单位的合作与沟通，形成工作合力，共同推进医疗保险工作的发展。

第五章工作机制
第十七条医疗保险管理工作应当建立相应的考核机制，对医疗保险管理工作进行定期、定量的考核和评价。

第十八条医疗保险管理工作应当及时回应参保人员和社会各界的问题和意见，加强沟通与互动。

第四章工作纪律
第十九条医疗保险管理工作应当严格遵守国家有关法律法规和纪律规定，坚决反对和查处违纪违规行为。

第二十条医疗保险管理工作应当做到廉洁奉公，严禁利用职务之便谋取私利，并加强监督和检查，防范和惩治腐败行为。

第二十一条医疗保险管理工作中的执法活动应当依法行使，严禁滥用职权、徇私枉法等行为。

第二十二条医疗保险管理工作中的工作人员应当保守工作秘密，不得泄露、篡改、损毁医疗保险信息。

第二十三条医疗保险管理工作中的工作人员应当遵守工作纪律，服从工作安排，保持工作秩序和纪律。

第六章违纪违规行为处理
第二十四条对医疗保险管理工作中的违纪违规行为，应当依法从严追究责任，并根据具体情况进行相应的处理，包括但不限于警告、记过、降级、撤职、开除等处罚。

第二十五条对涉嫌犯罪的违纪违法行为，应当依法移送司法机关追究刑事责任。

第七章附则
第二十六条本制度由医疗保险管理部门负责解释和修改。

第二十七条本制度自发布之日起实施。

【附注】本制度仅为示范范本，具体制度应根据实际情况和工作需要进行调整和完善。

医疗保险管理工作制度范文（2）
是指医疗保险机构为有效管理医疗保险事务和提供服务，制定的一系列规章制度和工作流程。

其主要内容包括以下方面：
1. 缴费管理：明确缴费的方式、时间和金额，建立缴费档案，及时核对缴费情况，发放缴费收据和个人账户余额查询等服务。

2. 参保管理：建立参保人员档案，核实参保人员的身份信息和医保参保资格，及时办理参保手续。

3. 报销管理：明确医疗费用报销的范围和标准，建立报销申请材料的审核机制，及时办理报销手续，并提供报销结果查询和申诉渠道。

4. 医疗服务管理：建立医疗服务目录、定点医疗机构和医生的管理制度，确保医疗服务的质量和安全。

5. 资金管理：建立医疗保险基金的收入、支出和使用管理制度，确保资金使用的合理性和透明度。

6. 绩效考核和监督检查：建立医疗保险管理工作的考核制度，明确考核指标和评分标准，定期进行绩效评估和监督检查，发现问题及时整改。

7. 信息管理：建立医疗保险信息系统，实现信息的收集、储存和查询，提供便捷的服务和管理功能。

上述是医疗保险管理工作制度的主要内容，根据实际情况可以加以调整和完善。

同时，医疗保险机构还应遵守相关法律法规，加强与各方合作，提高服务效能，确保医疗保险机构的正常运行和持续发展。

医疗保险管理工作制度范文（3）
一、综述
本制度旨在规范医疗保险管理工作，确保医疗保险资金的合理使用和管理，为参保人员提供优质的医疗保障服务，促进医疗保险的可持续发展。

二、保险参与方管理责任
1. 政府管理部门的责任：
(1) 负责制定和完善医疗保险政策，并依法监督和管理医疗保险资金的使用；
(2) 组织对医疗机构的评估和监督，确保其按照规定提供医疗服务；
(3) 加强医疗保险信息化建设，提高管理效能和服务水平。

2. 医疗机构的责任：
(1) 依法办理医疗保险业务，确保参保人员权益；
(2) 严格执行医疗保险定点医疗机构制度，提供规范、有效的医疗服务；
(3) 加强医药信息管理，提高费用控制和医疗质量。

3. 参保人员的责任：
(1) 提供真实、准确的个人信息；
(2) 遵守医疗保险相关规定，合理就医；
(3) 维护医疗保险基金的合法权益。

三、基金管理
1. 缴费管理：
(1) 参保人员和医疗机构按规定缴纳医疗保险费；
(2) 医疗机构需按时将医疗费用结算信息报送医疗保险管理部门。

2. 资金使用管理：
(1) 政府管理部门按规定使用医疗保险基金，确保基金的合理使用；
(2) 医疗机构按规定使用医疗保险基金，不得违规使用或挪用基金。

3. 医保支付管理：
(1) 医保支付机构按规定审批和支付医疗费用，确保参保人员的合法权益；
(2) 参保人员按规定办理报销手续，遵守医疗保险相关规定。

四、参保管理
1. 参保范围：
(1) 参保人员按规定的条件和程序参加医疗保险；
(2) 参保人员需提供真实、准确的个人信息。

2. 参保登记：
(1) 参保人员按规定的时间和地点办理参保登记手续；
(2) 参保人员需提供相关证件和资料，接受政府管理部门的审核。

3. 参保缴费：
(1) 参保人员按规定的时间和方式缴纳医疗保险费；
(2) 医疗机构按规定的程序办理医疗费用结算。

五、医疗服务管理
1. 医疗定点管理：
(1) 医疗保险管理部门按规定对医疗机构进行评估和定点管理；
(2) 参保人员按规定获取医疗服务。

2. 医疗质量管理：
(1) 医疗机构按规定提供规范、有效的医疗服务；
(2) 政府管理部门加强对医疗机构的评估和监督，提高医疗质量。

六、信息化建设
1. 医疗保险信息管理：
(1) 医疗保险管理部门建立和维护参保人员信息数据库；
(2) 医疗机构加强医药信息管理，确保数据的真实、准确。

2. 医保支付信息管理：
(1) 医保支付机构建立和维护医疗费用结算信息数据库；
(2) 参保人员按规定提供相关材料和资料，办理报销手续。

七、违规处理和监督管理
1. 违规处理：
(1) 对违规使用医疗保险基金的医疗机构和参保人员进行处理，追究其法律责任；
(2) 政府管理部门对违规行为进行调查和处理，确保医疗保险资金的安全和合理使用。

2. 监督管理：
(1) 政府管理部门建立监督机制，定期对医疗保险管理工作进行评估和监督；
(2) 监督机构根据监督结果，及时纠正不合规的行为，提出改进意见。

八、附则
本制度自颁布之日起正式实施，相关方在执行过程中如有问题，可及时向政府管理部门反馈并协商解决。

以上即为医疗保险管理工作制度范本，敬请遵守执行。

医疗保险管理工作制度范文（4）
____萧山医院基本医疗保险管理制度
为了做好广大参保人员的医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度：
一、门、急诊管理
1、参保病人来院就诊应持医保卡和证历本到窗口挂号，各窗口工作人员应主动询问是否为参保人员，校对医保卡与证历本是否相符。

2、就诊医生应按照医保有关规定，对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊。

检查、治疗、用药要按规定认真书写门、急诊病历；属“规定病种患者”应主动出示专用证历本，医师亦应主动询问；符合规定病种的检查、治疗及用药应记在规定病种病历中。

二、住院管理
1、参保人员住院时病区医师或护士首次询问病史一定要问清参加医保类别，并进行身份验证，杜绝冒名住院；外伤病人医师一定要详细询问外伤的原因、地点，杜绝交通事故、自杀、自残、打架斗殴、职工工伤列入医保住院范畴，同时填写外伤登记表，登记表上须有单位或街道、村委证明盖章。

2、收费项目必须与医嘱相符合，有费用发生的检查项目，要把检查结果附在住院病历中，保持病案的完整。

3、期间需审批的药品、治疗及诊疗项目，使用前(除急诊外)均需审批；属自理、自费的项目(本院电脑中都有提示)，医师在使用前向病人或家属讲明(或填写知情同意书)，请病人或家属签名后生效。

4、费用必须按明细输入，不得按收费大项输入(如检查费、治疗费、材料费等)；自费项目不得用其他项目名称替代收费。

5、出院带药根据病情，一般不得超过____天量(按住院用量计算)。

规定病种、高血压、冠心病、糖尿病、肝炎、肺结核、出院带药不超过____月量。

出院后需做的各项检查、治疗，包括换药、都不得记入病人住院费用中。

6、出院时护理站均应输出院的疾病诊断，不输入出院诊断一律不能结帐。

三、规定病种管理
规定病种是指。

各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、慢性肾功能衰竭透析和列入诊疗项目的器官移植后抗排异治疗、精神分裂症、情感性精神病。

符合规定病种条件的参保人员，医师给予出具基本医疗保险规定病种门诊治疗建议书，提供病历及有关检查、化验报告等相关资料，报医保经办机构核准，由医保经办机构发给统一印刷的医疗保险规定病种专用病历，医保经办机构对《专用病历》进行每年验证。

患有规定病种疾病的参保人员，可持《专用病历》就诊，就诊时应由经治医生在《专用病历》中详细记载诊断、用药等情况。

进入规定病种程序的仅限于与该规定病种相关的检查、治疗用药，如属规定病种以外的治疗、用药等，按普通医保门诊收费。

四、卫生材料审批管理
1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批同意(已经批准的除外)。

2、审批流程：
(1)由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”，表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等项目需填写完整，科主任签署意见。

(2)财务科根据《____省医疗服务价格标准》中的相关规定，由物价员审核并签署意见。

(3)医保办根据《____省基本医疗保险医疗服务项目目录》中的相关规定，由医保经办人员审核并签署意见。

(4)设备供应科审核并签署是否采购意见。

(5)分管领导审批同意购置并签署意见。

3、已经审批的卫生材料再次使用时无需审批。

4、未经医保审核、分管领导审批同意的卫生材料在临床使用后所产生的不能列入医保支付等情况由申请科室负责。

科主任为第一责任人。

五、转院转诊管理
因病情需要转往上一级医院、省外医院或非定点医院诊治的病人，请医生在证历本上写明转院原因和转往医院名称，并填写转院审批单，请上一级医生签字(属科主任者应本人签名)，医保部门审批同意后转院。

六、医疗费用管理
1、严格执行基本医疗保险药品目录规定，医疗保险诊疗项目管理规定，医疗保险服务设施管理。

2、属自理、自费项目的管理规定。

同上。

3、当发现下列行为的应追究相关人员责任，并根据情节轻重予以相应的经济处罚。

(1)诊治、记帐不校验证历本(卡)或弄虚作假，将非参保人员的医疗费和不应由医疗保险基金支付的费用列入基本医疗保险基金支付范围的，违反基本医疗保险用药和诊疗项目、医疗服务设施有关规定的。

(2)病历记载不清楚，不完整，与发生费用不符的。

(3)擅自提高收费标准，扩大和分解收费项目的。

(4)采用病人挂名住院或让病人住进超标准病房并将超标准费用列入基本医疗保险基金支付范围的。

七、用药管理
1、参保人员就医用药范围，按____省劳动和社会保障厅颁发的《____省基本医疗保险药品目录(____版)》执行。

参保人员使用
《____省基本医疗保险药品目录》中的药品所发生的费用属乙类目录的，应先由参保人员自理____%(个别药品需自理____%-____%)，再按基本医疗保险有关规定支付。

使用中药饮片所发生的费用，除省内规定的基本医疗保险基金不予支付的药品(包括单味和复方)外，均按基本医疗保险的规定支付。

根据病情中西药处方量门诊急性病不超过____天量；慢性病不超过
____天量；纳入规定病种的疾病及高血压、冠心病、肺结核、糖尿病、癌症不超过一个月量，住院患者出院带药，萧山医保、____医保不超过一个月量。

省医保不超过____天量；
2、对控制使用的药品，按《____省基本医疗保险药品目录》的有关规定执行。

需要审批的药品有a—干扰素【含基因工程干扰素及其亚型】
草分枝杆菌f.u.
36、聚肌胞、胸腺肽、金葡液。

审批流程。

诊治医师协助病人填写“萧山区基本医疗保险限制使用药品审批表”或“____市城镇基本医疗保特殊用药审批单”，诊治医师签署意见，医保办审批盖章后方可进入医保支付范围使用。

3、根据病情需要使用医保规定以外的药品应告知病人或家属，经病人或家属同意并签字后，按自费处理，未经同意而超范围费用由开单医师负责。

八、诊疗项目和医疗服务设施管理
参保人员就医过程中检查、治疗、住院床位费等，均按照____省劳动和社会保障厅公布的《____省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施目录》的有关规定执行，如需超范围使用医保不支付的项目，应首先征得参保人员或家属的同意(病人或家属签署自费医疗项目知情同意书)，未经同意的而超过基本医疗保险支付范围的由开单医师负责。

九、医保信息维护管理
1、医保新政策出台时，按统一要求及时下载和修改程序，使其符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医服务。

2、妥善维护医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏。

医保系统出现故障时应及时向医保中心信息处报告，并限期排除，以保证系统的正常运行。

3、每天检查圈存转发和上传下载的程序是否正常，如死机要进行程序重启动。

上传下载的时间间隔不能设置太长(一般为____分钟)，更不能关掉上传下载进程，导致数据不能及时上传下载，影响参保人员个人账户。

严禁修改数据库中的索引和触发器。

4、每月对账产生不符时，数据修改要根据____如实修改，数据修改要严谨，不得随便修改明细和总账数据。

十、处罚规定
1、医保办定期和不定期开展现场督查，发现医师未经校验患者身份，发现医保证历本、卡与患者本人不符的，视情节扣责任人____元；默许或纵容患者冒名就诊并以医保名义记账的，发现一次扣责任人500-____元(最多可为该费的十倍及以上)。

2、医保病历不记载或记载不清楚、不完整的，扣责任人____元并要求整改到位.。

3、发现有医保病人挂床住院的，扣经管医生____元。

4、定期抽查住院病历，有下列情况之一的在目标责任考核中扣____分。

(1)发现超医保药品目录范围以及超出医保政策规定范围用药给予记账，超量用药、重复用药、给出院参保人超范围、超剂量带药等；
(2)检查、治疗、用药等与病情不符；
(3)对“限制使用范围”药品、检查、材料，不按限制范围使用；
(4)将可以记账的医保范围内项目由参保患者自费，或将不可以记账的医保范围内项目记账等；
(5)使用医保目录范围外项目之前，未向患者或家属征询意见并经患者或其亲属同意确认；
(6)电脑录入的参保人基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，或因医院电脑系统不完善、操作不规范等引起的录入数据与实际费用不相符。

5、各级各类医保审核中剔除的违规费用，按实际扣款额度作以下责任考核：药品费用扣到医生个人；检查、治疗、护理、材料等扣到科室，冲减科室收入。

每月扣款明细在院内网公布。

6、有下列违规行为之一者，除对直接责任人或科室处罚外，可视情节轻重给予当事人行政处分、给予科室负责人经济处罚和行政处分：
(1)给予持非本人社会保障卡的人员使用、享受社会保险住院医疗待遇，造成社会保险基金损失(由社保部门检查发现的住院冒卡就医，除将记账改为自费外，直接责任人或科室承担社保部门下达的全部经济处罚)；
(2)做假病历：在病历上编造参保人的基本情况和诊疗情况，使病历内容与真实情况不相符；
(3)疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假；
(4)利用电脑系统盗取社保统筹基金或盗用社会保险信息，将医疗费用记入他人名下；
(5)虚开、买卖、转让门诊和住院票据。