34-工伤事故调查表
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湛江安航装卸有限公司
工伤事故调查表
姓名出生年月性别□男□女身份证号
部门班组职位/岗位入职日期
事故时间年月日时分事故地点
就诊时间年月日时分目击者
伤情:请在相关项目前打“√”
□烧伤□切伤□烫□刺破□擦伤□挫伤□磨擦伤
□挤压伤□骨折□撕裂伤□电击□其它: 治疗方法：请在相关项目前打“√”
□厂内急救□请假 1-3天□外送治疗□请假 4-12天□请假10天以上天□截肢□永久伤残□死亡□其它: 受伤部位:请在相关项目前打“√”
□眼□头□颈部□背部□胸部
□腹部□手臂□手腕□手□手指
□腿□脚□脚趾□肠□其它: 诊断结果:
事故报告：事故经过(前因后果的阐述)
事故当事人意见：签名：
事故当班负责人意见：签名：
事故部门负责人意见：签名：
单位安质部意见：签名：
单位人事部意见：签名：
总经理意见：签名：
工伤决策：□同意工伤认定处理□不同意
备注：1、发生工伤事故，第一时间通知公司安质部门，进行事故知悉及调查；
2、本表为工伤假期申请及工伤认定必备表格，必须如实填写，由公司人事部、安质部存档。