2014-PNH诊疗常规(林艳娟组)

阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）诊断与治疗规范
福建医科大学附属协和医院血液科
福建省血液病研究所
一、PNH定义及发病机制：
阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH) 是一种由于体细胞Xp22.1上PIG—A基因突变导致获得性造血干细胞克隆性疾病。

发病机制：造血干细胞PIG—A基因突变，使部分或完全血细胞膜糖化磷脂酰肌醇（plycophosphatidyl-inositol，GPI）锚合成障碍，造成血细胞表面GPI 锚连蛋白缺失（该等锚连蛋白有多种，主要为补体调节蛋白C3转换酶衰变加速因子(DAF，CD55)和反应性溶血膜抑制物(MIRL，亦称膜攻击复合物抑制因子，CD59)缺乏）。

细胞灭活补体等能力减弱，从而引起细胞容易被破坏，发生溶血等。

临床主要表现为不同程度的发作性血管内溶血、阵发性血红蛋白尿、骨髓造血功能衰竭和静脉血栓形成。

二、PNH的诊断
（一）筛查PNH克隆的指征
(1)无明显原因的血管内溶血性贫血：尤其有Hb尿，含铁血黄素尿；
(2)不明原因的溶血伴有缺铁性贫血，补铁治疗效果不佳；胆石症伴缺铁性贫血
(3)Coombs试验阴性的溶血性贫血，伴缺铁和乳酸脱氢酶(LDH)升高；溶血性贫
血伴反复发作咽下困难或疼痛、腹痛和胃肠道症状；
(4) 骨髓衰竭症：AA、MDS的患者；不明原因的血细胞减少症；
(5)反复发作的静脉血栓，以少见的肝静脉、肠系膜静脉、脑静脉、皮肤静脉血栓形成，特别伴有血细胞减少或血管内溶血；
（二）诊断PNH的实验室检测项目
1、常规检测项目
1)血常规及凝血功能；
2)多部位骨髓穿刺检查；骨髓活检
3)生化全套
4)甲状腺功能
5)病毒学检测（肝炎、EB、CMV等）
6)贫血测定
7)尿常规和尿含铁血黄素试验
8)风湿免疫性疾病相关抗体
9)血清EPO水平
10)细胞遗传学
11)血浆游离血红蛋白和结合珠蛋白水平
12)特异性补体溶血试验：Ham试验、糖水试验、蛇毒因子溶血试验、微量
补体敏感试验；
13)流式细胞术检测外周血成熟红细胞和成熟粒细胞CD55和CD59有无缺失，
CD59敏感度高于CD55
14)影像学检查（胸部X线或CT、腹部B超）和心电图。

2、可选检测项目
1)流式细胞术检测骨髓成熟粒细胞、有核红细胞、淋巴细胞、单核细胞CD55
和CD59有无缺失（多次输血和重度溶血可能影响检测准确）；
2)流式细胞术检测气单胞菌溶素前体变异体（Flaer）：该标志类似于荧光
素，可在一定条件下被激发出荧光，可以通过流式细胞术进行检测，并
区分GPI- 和GPI+ 细胞。

是诊断PNH更敏感、特异的方法。

3)血清铁代谢指标的检测
4)HLA配型
（三）、PNH诊断
国内诊断PNH条件：临床表现符合，实验室检查具备1）项或2）项者皆可诊断。

（1）临床表现符合PNH。

临床表现分级：
贫血分级：轻、中、重度、极重度贫血
HB尿分级：频发——<2个月发作1次
偶发——>2个月发作1次
不发——观察2年无发作（暂不发——不足2年）
（2）实验室检查：
1)Ham试验、糖水试验、蛇毒因子溶血试验、尿含铁血黄素试验。

其中有2项
以上阳性；一项阳性：需2次阳性或1次但操作可靠、或有溶血或血红旦白尿、或能除外其他溶血（见鉴别诊断）。

2)流式细胞术检测发现外周血成熟红细胞和成熟粒细胞CD55或CD59阴
性>10%(5%-10%为可疑)
（四）、PNH的鉴别诊断
1)先天性红细胞生成异常性贫血(CDA)鉴别：CDA为一组遗传性家族性难治性贫
血，以骨髓增生，红系增生多核畸形，无效性红系造血，黄疸、高非结合胆红素血症、胆石症。

继发性血色病为特点。

有多种类型，其中CDAⅡ型，Ham 试验阳性可误诊为PNH。

与PNH不同点有：①网织红细胞正常；②无Hb尿；
③糖水溶血试验阴性；④Ham试验以自身酸化血清作为阴性，以AB0相合的
正常酸化血清作为阳性；⑤CD55／CD59表达正常；⑥骨髓红系增生核明显异常。

2)行军性Hb尿症区别在于该病：①于剧烈运动或长途跋涉后出现Hb尿，持续
数小时；②休息后缓解；③一般无贫血；④有关PNH试验，CD55／CD59均正常。

3)肌红蛋白尿症有别在于后者有：①于剧烈运动、长途跋涉或广泛挤压伤后发
生；②尿色如Hb尿，自限性；③肌痛与压痛；④血清无红色，因无溶血；
⑤CD55／CD59正常；⑥不被80%硫酸铵饱和液沉淀。

4)PNH样缺陷区别：该情况Ham试验、糖水溶血试验阳性，CD55／CD59减缺与
真正PNH相同，不同点在于：①CD55/CD59减缺见于衰老红(白)细胞，随病情缓解而正常；②由于不是造血干细胞病故CD55／CD59在骨髓有核细胞表达正常。

（五）、PNH治疗建议
确诊PNH后，不一定立即治疗。

亚临床PNH无症状可暂不治疗。

PNH治疗为根除PNH克隆和控制溶血。

（1）、常规治疗：
1)皮质激素：泼尼松1～2mg/kg·d或相应剂量的甲泼尼龙或地塞米松。

重度
Hb尿或危象可以大剂量甲泼尼龙或地塞米松静脉冲击治疗。

2)肝素：有抗凝作用，抑制补体。

适于有血栓形成者。

是否用预防尚有争议。

3)输碱性药：有明显溶血和Hb尿，为减轻游离Hb沉积于肾组织损伤肾脏
4)抗氧化药：维生素E和维生素B2可阻止细胞膜脂质氧化性损伤，减少对补
体溶血的敏感。

一般用量维生素E300mg／d，维生素B2 30mg/d。

5)补铁和叶酸：因有含铁血黄素尿排铁，PNH患者补铁和依赖输血，很少会发
生铁过载，血清铁蛋白升高；又因骨髓红系增生易引起叶酸相对缺乏， PNH 患者妊娠更应加强补铁和叶酸。

6)免疫抑制治疗 PNH发病与AA一样为自身免疫性疾病，免疫抑制治疗是合理
的。

和治疗AA一样可用CsA ，ATG，雷帕霉素等，可辅助雄性激素（十一酸睾酮、达那唑）
7)输血：必要时可输红细胞、血小板以及出现感染时予以抗菌治疗。

（2）、其他治疗
1)重组人源型抗补体蛋白C5单抗（Eculizumab）：尤其适用于输血依赖、血栓
形成、肾功不全及其他终末器官并发症的PNH。

本品主要阻断C5—9膜攻击复合物形成而中止血管内溶血。

初始600mg，1次／周，4次，第5周后每2周900mg。

不能纠治PNH基础缺陷需长期维持。

长期使用对患者不利有：①C5长期受抑易感染有荚膜的细菌如奈氏脑膜炎和淋病，应接种相应疫苗；②CD55主要调节C3转化酶，故C3、C3b等不受此单抗影响。

CD55的PNH细胞上C3碎片增多，这种CD55／C3+细胞在脾中清除，即血管外溶血持续进行；
③血管内溶血经治疗而减轻甚至暂时停止，可使PNH细胞破坏减少而增多，
一旦本品治疗中断可致严重血管内溶血；④本品疗效表现在Hb上升，但要取决于血管外溶血和骨髓衰竭的程度。

2)联合化疗：对于激素原发耐药、继发耐药或激素依赖的溶血不易控制、反复
发作的骨髓增生良好的PNH患者为有效地减少PNH异常克隆，最大限度地控制溶血，可采用化疗。

可采用减低剂量的DA或HA方案之后，加造血刺激因子（G-CSF和EPO）。

但为避免出现化疗后骨髓抑制期的严重并发症，化疗的剂量应偏小，疗程亦应缩短；应加强隔离和保护，预防感染；应重用造血因子促进正常克隆恢复。

3)异基因造血干细胞移植：目前已有很有效的非移植治疗控制溶血，故移植治
疗渐少用，但可用于危及生命的骨髓衰竭或抗C5单抗eculizumab不能控制的溶血与血栓形成的PNH患者。

（3）、妊娠期PNH患者处理：妊娠期PNH患者发生危及生命的血栓并发症风险增加，治疗主要以输注红细胞和血小板改善贫血和预防出血为主。

目前Eculizumab 尚未被批准应用于孕妇， Eeulizumab治疗PNH孕妇的安全性尚需临床研究予以证实。

必要时选用低分子肝素抗凝治疗直至婴儿出生后6周。

（六）PNH疗效标准
1．近期临床痊愈：1年无HB尿发作，无输血，血常规网织红细胞恢复正常
2. 近期临床缓解：1年无HB尿发作，无输血，血红蛋白恢复正常
3. 近期明显进步：HB尿发作频度、贫血程度、骨髓增生状况任一项进步2级
4. 近期进步：HB尿发作频度、贫血程度、骨髓增生状况任一项有进步
5. 无效：病情无变化或恶化。

（七）参考文献
1、PNH诊断与治疗中国专家共识中华血液学杂志2013；34（3）276-9
2、Jeffrey J. Pu and Robert A. Brodsky， Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria from Bench to Bedside. Clin Transl Sci. 2011 June ; 4(3): 219-224.
3、Robert A. Brodsky, MD，Advances in the Diagnosis and Therapy of Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria.Blood Rev. 2008 March ; 22(2): 65-74
短嘱诊断与鉴别诊断检测项目
血常规及凝血功能；
多部位骨髓穿刺检查；骨髓活检
生化全套
甲状腺功能
病毒学检测（肝炎、EB、CMV等）
贫血测定
尿常规和尿含铁血黄素试验
风湿免疫性疾病相关抗体
血清EPO水平
细胞遗传学
血浆游离血红蛋白和结合珠蛋白水平
特异性补体溶血试验：Ham试验、糖水试验、蛇毒因子溶血试验、微量补体敏感试验；
流式细胞术检测外周血成熟红细胞和成熟粒细胞CD55和CD59有无缺失，CD59敏感度高于CD55
影像学检查（胸部X线或CT、腹部B超）和心电图。

治疗医嘱
（一）常规治疗：
皮质激素：泼尼松1～2mg/kg·d。

重度可大剂量甲强龙或地米冲击治疗。

输碱性药：有明显溶血和Hb尿，为减轻游离Hb沉积于肾组织损伤肾脏
抗氧化药：维生素E300mg／d，维生素B2 30mg/d。

补铁和叶酸
输悬浮红细胞
（二）免疫抑制治疗可用CsA ，ATG，雷帕霉素等，辅以雄性激素（十一酸睾酮、达那唑）
（三）重组人源型抗补体蛋白C5单抗（Eculizumab）：尤其适用于输血依赖、血栓形成、肾功不全及其他终末器官并发症的PNH。

初始600mg，1次／周，4次，第5周后每2周900mg。

不能纠治PNH基础缺陷需长期维持。

（四）联合化疗与异基因造血干细胞移植：目前已有很有效的非移植治疗控制溶血，故移植治疗渐少用，但可用于危及生命的骨髓衰竭或抗C5单抗eculizumab 不能控制的溶血与血栓形成的PNH患者。