最新 CT与MRI诊断报告书写规范

CT与MRI诊断报告书写规范
CT与MRI各项检查所要观察的内容比常规X线观察的内容要多，近几年省内各大医院新增的多排螺旋CT的临床应用，其增强前后要观察的层面达几百层，如果同一层面采用不同窗位进行观察，其内容就相当多。

又如MRI的各项检查，新开展使用的扫描序列也比前明显增多，加以三维成像观察与增强前后的观察，其内容显然要比普通平片检查丰富得多。

因此，书写报告的医师不可能也没有必要对所观察过的全部内容，作所有阴性或阳性的叙述。

这一观点我们已在第一章诊断报告书写常规中提及。

以下就我们在日常工作中常用全身主要系统部位CT或MRI诊断报告书写规范作一描述（报告中提及的内容与范围），供工作中参考。

一、颅脑与五官CT或MRI诊断报告
1、颅脑：
（1）头颅形态大小
（2）脑回、脑灰质与脑白质情况。

（3）脑室大小、形态，位置与移位情况。

（4）脑沟、脑池情况。

（5）中线结构是否移位情况。

颅骨骨质情况。

如发现病灶则应重点描述其发生部位、外形、累及范围、境界、增强前后密度或信号变化等情况。

2、眼眶：
（1）眶壁骨质结构：眶顶、眶底、眶内外骨壁。

（2）眶裂与视神经管。

（3）眼球：大小、形态与内部结构情况。

（4）视神经情况。

（5）眼外肌与眶内脂肪间隙情况。

（6）如有增强片应注意眼上部静脉与眼动脉情况。

（7）眶周围鼻窦窦与颅内情况。

3、耳与颈骨：
（1）外耳道情况。

（2）中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳咽管、听骨链等情况。

（3）内耳：包括耳蜗、半规管、面神经管等结构情况。

（4）鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突气房情况。

（5）颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及周围区域骨质情况。

4、鼻与副鼻窦
（1）鼻腔骨质结构，鼻中隔、鼻甲情况。

（2）各组副鼻窦大小、形态及骨壁等情况。

（3）鼻腔内与各组副鼻窦内密度或信号有无异常。

（4）鼻后孔及周围结构如眼眶，上颌齿槽骨、颞下窝、鼻隐窝部等情况。

二、颈部CT或MRI诊断报
1、鼻咽部：
（1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔侧壁与顶壁、咽隐窝等情况。

（2）咽旁间隙情况，咽鼓管隆突情况。

（3）咽后间隙情况。

（4）咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙与茎突后咽旁间隙情况。

（5）鼻咽部周围骨质结构情况。

2、喉部：
（1）声门上区：会厌、杓会厌皱襞，假声带等情况。

（2）声门区：真声带，喉室腔等结构情况。

（3）声门下区情况。

（4）甲状腺与甲状旁腺情况。

（5）舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨等情况。

（6）喉旁间隙与喉周结构及颈部其它结构有无异常情况。

3、颈部：
（1）脏器区情况：甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部与气管及下咽部结构有无异常．（2）两侧外侧区情况：有无占位灶。

（3）颈后区情况：有无占位肿块情况。

4、涎腺：
（1）腮腺大小。

形态、位置、密度或信号有无异常情况，有无占位情况。

（2）颌下腺大小、形态、位置、深度或信号有无异常，增强后情况。

有无占位灶。

三、胸部CT或MRI诊断报告
1、气管：主气管及其各分支情况。

2、肺门：肺门结构，血管与淋巴管情况。

3、肺野：肺叶、肺段、肺小叶情况，发现病灶应重点描述。

4、胸膜：壁侧与纵隔胸膜及叶间胸膜情况。

5、纵隔：大血管、心脏各房室及纵隔各组淋巴结情况。

6、胸壁：骨骼骨质结构与软组织情况。

7、横膈情况。

四、心脏CT或MRI诊断报告
1、心肌：厚度、密度或信号有无异常情况。

2、心内膜情况。

3、心房：大小、形态有无异常情况。

4、心室：大小、形态、肌小梁等情况。

5、心瓣膜情况。

6、心包情况。

7、肺动脉主干与肺静脉主干情况。

8、冠状动脉情况。

9、心脏内血流情况。

五、腹部CT或MRI诊断报告
1、肝脏、胆囊：
（1）肝脏外形与各叶比例有无关调。

（2）肝门结构、肝内胆管与总胆管情况。

（3）肝内动静脉（包括门脉）主干与分支情况。

（4）肝脏增强前后密度或信号变化情况，特别注意增强后各期扫描包括延时扫描其密度或信号变化情况。

（5）胆囊大小、形态、胆囊壁、囊内有无占位情况。

（6）腹腔内及周围脏器情况。

2、胰腺：
（1）胰腺包括钩突、头、体、尾部大小、形态情况。

（2）总胆管下端与胰管情况。

（3）胰腺增强前、后密度或信号变化措况。

（4）胰周有无异常情况。

（5）扫描区域内动、静脉、淋巴结情况。

（6）周围脏器情况。

3、脾脏：
（1）脾脏大小、形态、密度或信号均匀度如何等情。

（2）增强前、后密度或信号变化情况。

（3）脾门与脾周围结构情况。

4、肾脏与肾上腺：
（1）肾上腺大小、形态、密度或信号有无异常改变情况。

（2）肾脏外形、大小、肾皮质与髓质结构情况。

（3）增强前后肾上腺与肾脏密度或信号变化情况。

（4）肾盂、肾盏与输尿管上段情况。

（5）肾周间隙、肾筋膜、肾周血管与淋巴组织以及肾周各脏器。

六、盆腔CT或MRI诊断报告
1、男性盆腔：
（1）膀胱：包括大小、形态、位置、膀胱壁厚度等情况。

（2）精囊情况。

（3）前列腺情况。

（4）直肠情况。

（5）盆腔各脏器问脂肪间隙情况。

（6）盆腔内其它组织情况。

（7）盆腔骨质结构情况。

2、女性盆：
（1）膀胱情况。

（2）子宫、阔韧带、附件等脏器情况。

（3）宫颈、阴道情况。

（4）直肠情况。

（5）盆腔各脏器间脂肪间隙情况。

（6）盆腔内其它组织情况。

（7）盆腔骨质结构情况。

七、脊柱、脊椎CT或MRI诊断报告：
l、各椎体包括椎体、椎弓根、椎板。

关节突、横突、棘突各部骨质结构，密度或信号有无异常情况。

2、各椎间盘结构、形态、密度或信号有无异常情况。

3、椎管形态、结构情况：有无占位灶。

4、脊膜情况。

5、脊髓外形、位置、密度或信号有无异常改变情况。

6、椎管内如有占位灶，增强前后密度或信号变化情况。

八、四肢关节、骨骼CT或MRI诊断报告：
1．骨皮质、骨膜、骨髓腔、骨质结构情况。

2、关节面、关节软骨、半月板等结构情况。

3、关节腔情况。

4、关节滑膜、滑膜囊情况。

5、软组织情况。

发现病灶则要求重点描述部位、大小、形态、边缘、累及或浸润周围结构情况，增强前后密度或信号变化情况。

影像诊断报告该怎么书写？这个问题一直都是放射科专业医师要研究的问题！我在临床一线工作30年，我的影像诊断报告曾号称“最满意”，呵呵，注意我加的引号！但是，连续几年放射学敬老节上，有一位知名专家悄悄告诉我，“张医生，偶然得到你的一份CT诊断报告，现在我们科把这份报告当成模板，要求大家向你学习！”，这是对我临床工作的激励，最好的奖励就是一张影像诊断报告得到多方认可。

那么影像诊断报告到底要怎么写？记得华山医院出版过一本专著，并且附上很多优秀报告样张，建议放射科专业人员好好去学习。

我这里谈些个人的临床体会供同道们参考，特别是我研究生应该认真体会我所述说的。

其实要写好一份影像诊断报告的前提是要扎实掌握所要报告的有关疾病的病因/临床表现/病理解剖学的知识，这是写好一份影像诊断报告的基础，尤其是病理解剖学知识，因为目前临床上使用的影像诊断设备的成像大都是以病理解剖形态作为成像的根本；其次，放射科医生还必须具备的知识就是，疾病的病理解剖学形态是怎么形成影像学图像的，即成像原理要比较清楚，这样才可能认识疾病的本质，这是写一份合格报告的基础。

现代影像设备
更新换代很快，这对于影像科医生又是挑战，也就是说报告的医生一定要紧跟影像技术的革命主流，搞清楚疾病在新设备上成像的原理。

作为一个好的影像诊断医生确实不容易，要求知识面要博广，这些都会体现在影像诊断的报告中，在写一份影像诊断报告的时候，在你用自己的眼睛扫描要书写的这份病例的时候，首先应该科学评价这份影像资料的成像技术是否到位，然后再把影像资料上的有用信息取出来，这个取出来是要有根底的，一方面要辨明到底是正常还是异常？如果是异常是什么病理基础？这个异常影像又是怎么构成的？位置定在哪？其大小、形态、密度、信号、周围情况、增强情况等？都是先要在诊断医生的脑子中先获取再用在医科大学所学到的医学基础知识去解读的。

当然长时间下来就是医生的临床经验。

有了这样一个过程才会把影像资料上的异常信息归类整理出来，一般应该把主要的问题遴选出来在报告的最前面呈现出来，由主要矛盾引申的次要矛盾按照重要性和疾病发展的时间先后逐一描述（详细写）；最后写与鉴别诊断可能有关的正常表现（简写）。

在文字表述这样一个复杂的思维过程的时候，一定需要专业语言的基础，总之通过分析一个放射科医生的报告之后，往往能够知道这个医生的专业水平，这一张报告要帮助临床医生至少应该明白病灶的定位和定性，对于鉴别诊断很难的病例，影像诊断无法解决，在报告结论的时候应该提出建议。

同病异影和异病同影的情况太多了，使得专业医师觉得片子上的信息看起来像A，再看看又像B，这在临床工作中经常有的事情，因此报告结论中，在对所见描述后一般要整理出可能性大的三种疾病诊断，
可能性最大的排在第一位，其余依次排。

（时间关系，我还不知道是否写到位了，还不清楚的，下次接着写）
正常：头颅大小形态如常。

脑实质内未见异常密度影。

脑室系统形态未见异常改变。

脑池大小、形态正常。

脑沟不宽。

中线结构居中。

颅骨骨质未见异常。

老年性脑萎缩：头颅大小、形态如常。

脑实质内未见异常密度影。

脑室系统形态未见异常改变。

脑池扩大，脑沟增宽。

中线结构居中。

颅骨骨质未见异常。

脑软化灶：头颅大小形态如常。

左侧基底节区可见条片状低密度影，呈脑脊液样密度，边界清晰锐利，并与左侧侧脑室前角相交通。

左侧侧脑室体旁及右侧基底节区可见点片状低密度灶。

脑室系统稍扩大。

脑池大小、形态正常。

脑沟不宽。

中线结构居中。

颅骨骨质未见异常。

1、左侧脑出血复查，目前脑软化灶形成。

2、左侧侧脑室体旁及右侧基底节区腔隙性脑梗塞。

脑出血吸收期：头颅大小形态如常。

左颞叶脑实质内可见团片状等密度影，边界不清，周围可见不规则形低密度水肿影。

右侧基底节区可见小点状低密度灶，边界清晰。

余脑实质内未
见异常密度影。

脑室系统形态未见异常改变。

脑池大小、形态正常。

脑沟不宽。

中线结构居中。

颅骨骨质未见异常。

1、左颞叶脑出血与2009-8-10片相比明显吸收。

蛛网膜下腔出血吸收。

2、右侧基底节区腔隙性脑梗塞。

建议行CT增强扫描，除外左颞叶占位性病变
脑膜脑膨出：头颅大小形态失常。

右额顶叶脑实质内可见脑脊液样低密度影，其与扩大的右侧侧脑室前角相通并自缺损的右额颞顶骨处突出头颅轮廓之外，左额部颅板下可见梭形液性低密度影，边界清晰。

脑室系统稍扩大。

脑池，脑沟不宽。

中线结构居中。

颅骨骨质呈术后改变。

1、脑外伤复查，目前右额顶叶脑软化灶形成并与侧脑室相通。

左额部硬膜外积液。

2、脑积水。

右额颞顶部脑膜脑膨出。

皮层下动脉硬化性脑病：头颅大小形态如常。

双侧基底节区可见多发小点片低密度灶，左侧侧脑室体旁可见小斑片状低密度灶，边界欠清。

脑室系统扩大，侧脑室周围白质区可见模糊的斑片状稍低密度影。

脑池，脑沟增宽。

中线结构居中。

颅骨骨质未见异常。

1、双侧基底节区及左侧侧脑室体旁多发脑梗塞。

2、脑缺血。

老年性脑萎缩。

腔隙性脑梗塞：头颅大小形态如常。

右侧外囊区及双侧侧脑室体旁，左侧侧脑室后角旁可见多发大小不一的点片状低密度灶，边界清晰。

脑室系统形态未见异常改变。

脑池大小、形态正常。

脑沟不宽。

中线结构居中。

颅骨骨质未见异常。

右侧外囊区及双侧侧脑室体旁，左侧侧脑室后角旁多发腔隙性脑梗塞。

硬膜下积液：头颅大小形态如常。

右额叶，枕叶及左顶叶脑实质内可见小片低密度影。

双额颞顶部颅板下可见弧形液性低密度影，脑室系统未见异常改变。

小脑幕及大脑纵裂池密度增高。

脑池大小、形态正常。

脑沟不宽。

中线结构居中。

枕骨左半骨质结构断裂。

腰3-4腰4-5腰骶1椎间盘未见异常：腰3-4，腰4-5及腰5骶1各椎间盘边缘，后方脂肪间隙，硬膜囊；椎体大小、形态及密度如常，未见骨质增生。

椎小关节突未见骨质增生，关节间隙清晰。