ICU谵妄护理科普

ICU谵妄护理科普
在ICU中，会遇到这类情景：刚入院还算清醒的老年患者，住院几天后突然
出现絮絮叨叨，说自己在外地或者看到某些异常的场景、听到某些奇怪的声音，
也有的情绪出现波动，拒绝吸氧，拒绝一切治疗，甚至到随意辱骂医护人员。

谵
妄是ICU器官功能障碍中最容易被忽视的一种临床表现。

通常不会对它进行监测，也不在病历中提及。

ICU团队认为对谵妄无能为力，而且已在治疗主要疾病，或
者认为镇静后出现认知功能障碍似乎是正常的。

此外感觉患者“需要”镇静，病
得很重无论如何都不能下床。

一方面，镇静剂可以保证机械通气正常进行，但另
一方面会使谵妄进一步加重。

此外重症患者可能住在没有窗户或者不能直接看到
外边的ICU病房，出现时间和空间定向障碍，常认为是镇静几天几夜患者的正常
状态。

这些原因导致人们对这种形式的脑功能障碍漠不关心，从而导致患者虽然
转出了ICU但是痛苦仍然长期存在。

谵妄增加了死亡风险，给患者的家庭和家人
增加了负担。

一、谵妄的概念
谵妄又称为急性脑综合征，是由于ICU病人手术、疼痛等多种刺激导致的中
枢神经系统障碍，是一种精神障碍类疾病，具有发病突然，病情波动明显等特点，主要表现为注意力无法集中、意识障碍、精神恍惚、焦虑、易怒等，谵妄会导致
患者出现其他的并发症，严重的甚至会威胁患者的生命安全。

二、谵妄的具体表现
如果患者出现以下情况，我们就要多留意：
1.定向障碍：语言或行为表现为分不清时间地点或周围其他人身份；
2.行为异常：患者行为与其所处场所或本人身份不相称，如试图拽拉导管或衣服；企图
下床或相似行为；
3.交流障碍：患者言语交流与其所处场合或本人身份不相称，如语无伦次，胡言乱语，
缄默或不能交流；
4.幻觉或错觉：看到或听到根本不存在的事物；所视事物变形；
5.精神运动迟缓：反应迟钝，无或者少有自发活动或言语；如有轻推患者时，反应延迟
或不能唤醒。

三、谵妄的原因及相关危险因素
导致谵妄的因素非常的多，我将它们归为三大类：
1.易患因素：高龄（大于65周岁）、酗酒、高血压、老年痴呆；
2.疾病因素：严重感染、创伤、休克、呼吸衰竭、代谢酸中毒、体外循环；
3.促发因素：疼痛、焦虑、抑郁、药物、制动。

四、谵妄的护理措施
1.谵妄评估
在其ICU病房每8小时对患者进行谵妄评估。

谵妄的评估量表有很多种，包
括常见的意识错乱评估法（CAM）、谵妄评定量表（DRS）、ICU专用意识错乱评
定量表（CAM-ICU）、ICU专用意识错乱评估法（MDAS）、定向评价量表（OS）等。

使用中文版的ICU专用意识错乱评定量表对手术后苏醒期患者谵妄评估的效度和
信度，此量表尤其适合在每日工作量繁重的麻醉后苏醒室和ICU中供非精神专科
医护人员使用，且对无法进行正常语言交流的患者也能做出有效评估。

1.早期预防
成功管理术后谵妄需要对潜在危险因素进行及时判断、治疗。

谵妄最好的治
疗是预防，谵妄的干预措施有：对视力缺陷的患者提供眼镜；对听力受损的患者，提供助听器；对认知障碍者，要不断对其进行时间、地点再定位，反复写出患者
的名字等；脱水患者，要早期诊断且予以恰当的液体复苏；睡眠紊乱患者，尽量
维持其睡眠的昼夜节律，夜间保持病房安静，尽量减少夜间用药的打扰等。

早期的预防措施有：监测患者血清电解质水平；维持膀胱、胃肠道功能及良
好的营养状况；指导患者术后第1天即可开始下肢的活动；尽早拔除尿管；病情
允许情况下，鼓励患者喝水防止脱水、泌尿系感染；利用时钟、灯光等帮助患者
确立正确的时间、地点定位。

1.心理支持
在术前，护理工作人员需要和患者积极地进行沟通交流，做好宣教；介绍
ICU病房环境，做好患者入住ICU的心理准备，减少应激情绪的产生。

术后患者
入ICU时要热情接待。

对麻醉清醒后患者介绍手术情况、目前状况、满足患者知
情的需要，这样可以帮助缩短谵妄时间，让患者进行康复锻炼也可以有效减少谵妄。

1.提供舒适环境
保持病房环境整洁；注意减少噪音，及时处理仪器报警，注意工作人员讲话
声调，减少电话等对患者的影响；调整病房内光源，避免直射患者眼睛，夜间应
用地灯或者壁灯等；各种操作尽量集中进行；抢救时使用屏风，抢救中做到忙而
有序，减少对患者的刺激；适当增加患者家属探视，保证患者与他人的接触；尽
量减少约束，使制动减到最少，保持患者的活动水平，并保证患者部分生活自理
等都是保证患者舒适的有效措施。

1.音乐治疗
对于清醒患者，在ICU期间可以根据需要不定时使用耳机聆听自己喜欢的音乐；对于非清醒患者，我们也会定时为患者播放一些舒缓的音乐改善患者的疼痛、焦虑、抑郁等精神状态。

1.药物治疗
目前没有专门用于治疗谵妄的药物，实际上药物的不良反应也是谵妄的常见原因。

根据患者的病因，可能需要控制疼痛、抗感染治疗、安眠药以恢复正常睡眠－觉醒周期以及抗精神病药物消除幻觉或过度活跃的谵妄症状。

若患者出现过激行为可能对自己或者他人造成伤害时，可以使用非苯二氮卓类镇静剂。

五、结论
减少谵妄首先要做的是治疗引起谵妄的大脑或身体疾病，当疾病治愈后，谵妄就会减轻，对于ICU谵妄的患者，我们需要更多地耐心去倾听，去理解，去安慰，去帮助。