美国疼痛和神经科学学会最佳实践ASPN骶髂疾病治疗指南2024

美国疼痛和神经科学学会最佳实践ASPN骶髂疾病治疗
指南2024
骶髂疾病的临床管理已被证明是具有挑战性的诊断和治疗的角度。

虽然它被广泛认为是下腰痛的常见来源，但对于骶髂关节疼痛和功能障碍的适当临床治疗几乎没有共识。

了解这种复杂承重关节的生物力学、神经支配和功能对于制定SI关节疾病适当的治疗算法至关重要。

美国疼痛和神经科学学会ASPN制定了这一综合实践指南，作为利用最佳证据适当管理SI关节疾病的基础参考，并作为美国和全球成人患者治疗的基础指南。

骶髂关节生物力学
骶髂关节的主要功能是保持脊柱的稳定性。

这是得益于它的楔形结构，关节表面的脊和凹陷。

关节面的形状随着年龄和关节应力程度的变化而变化，但总的来说，关节运动保持在最小值，横向或纵向平面一般不超过2-3度，平移平面一般不超过2毫米。

然而，支撑韧带的改变可能在妊娠时出现，其中激素的改变有助于分娩时的关节松弛和活动过度。

与其他关节不同，没有专门作用于SIJ的肌肉，运动是由躯干和下肢肌肉间接辅助的。

SIJ本身可以在所有三个轴上移动，但总的来说，每个轴上的移动都是有限的，而且是相对静态的。

这在很大程度上通过将关节暴露在各种静载荷力下得到证实。

SIJ疼痛的诊断
符合以下5个体格检查中的3项
骶髂关节分离试验（SIJ Distraction）
骶髂关节挤压试验（SIJ Compression
Thigh Thrust）
Gaenslen’s Maneuver试验
Patrick’s 测试
Thigh Thrust
关节内SIJ注射
关节内注射SIJ可缓解>50%疼痛
影像学
无其他影像学病理来源（CT/MRI）
SIJ保守治疗
急性期（1-3天）
避免触发活动
药物：非甾体抗炎药
亚急性期（3天至8周）
通过物理治疗，增加活动，加强和伸展肌肉，正常化姿势和力学
药物：非甾体抗炎药
慢性/维持期（>期为8周）
介入性疼痛管理选择，家庭锻炼计划
药物：非甾体抗炎药
骶髂关节注射
SIJ注射可用于诊断和治疗目的，使用各种成像技术，包括但不限于CT、透视和超声。

最精确的SIJ注射方法是CT引导
最常见的并发症是血管迷走神经反应
一旦确定位置，在关节内平均注射3-5cc。

SIJ注射液的最佳实践建议
考虑到安全性和增加缓解时间，SIJ注射应使用透视和CT引导
超声引导可以考虑在辐射暴露可能有问题的SIJ注射
与保守治疗骶髂炎相比，IA类固醇注射可能有好处
与保守治疗相比，富血小板血浆PRP和PRP注射可能有利于治疗骶髂炎
诊断性SIJ 注射联合体格检查可有效地确定和确认骶髂炎的联合使用。

糖皮质激素应用最佳实践
关节内注射皮质类固醇推荐持续SIJ疼痛，保守措施持续4周仍无效的患者。

透视和CT引导下的注射是首选的成像方式，超声引导可以考虑在辐射暴露可能有问题的情况下进行。

SIJ疼痛的神经消融治疗
在经过适当的保守治疗试验和对诊断性阻滞的适当反应后，可以考虑在患有SIJ疼痛和功能障碍的患者中使用神经消融技术。

最常见的神经消融入路包括S1-S3背支的外侧分支的射频消融术（RFA），以及L4、5背支的内侧分支
较少见的消融方式，如关节内化学神经松解和冷冻消融，提供了低质量的证据
关于SIJ神经消融术前诊断性阻滞的
最佳实践声明
双重诊断阻断（Dual diagnostic blockade）L5原发性背支和骶侧支（S1-3），疼痛和功能改善50%，是SIJ神经消融术前的首选策略。

一种跨越式射频消融技术（见图2）在SIJ中被连续使用，但只有36%的患者在随访6个月后还有超过50%的疼痛缓解。

因为这种方法仅仅阻断了部分神经传导。

跳跃射频消融技术：双极射频消融策略，将两个探针放置在SIJ的10mm内。

在将上个探针移动到第二个探针的下方之前，会造成病变。

造成病变，并重复此过程，使导联探头再次位于下方
目前，骶外侧支（S1-3）和L5背支是RFA治疗SIJ关节的首选靶点，超过60%的参与者报告持续缓解至少6个月。

单极射频消融模式包括传统的单极射频消融和冷却的单极RFA，分别从骶后孔边界垂直放置约3-5mm和8-10mm。

与传统的单极射频消融术相比，冷却后的射频探针限制了组织烧痕对病变大小的影响，并可使病变直径增加200-300% 常规和冷却射频消融术。

(a)传统射频消融要求将射频消融探头精确放置在预期目标1-2mm内。

传统的射频FA探针可以达到100°C的温度，绝缘性能防止热射频波到达进一步的目标组织。

(b)冷却的RFA针头利用中空外壳内的连续循环的冷却剂，将探针尖端的温度调节到60°C左右。

这种冷却机制避免了烧焦周围的组织，允许更有效的热传递超过紧邻探针尖端。

结果是，与常规射频消融术相比，消融病变的整体大小、形状和影响面积均有显著差异。

另一种射频消融的方法是使用多靶点探针（NeuroTherm®）。

多靶点探针包含一个具有三个活动区域的射频电极，在S1-S4的外侧分支上产生两个双极和三个单极病变，只有一个经皮进入点。

使用多靶点探针的RFA。

该技术利用一个单一探针通过
单一部位穿过组织，在SIJ产生真正的条状病变。

探针包含三个电极，产生单极和双极病变的组合。

关于SIJ RFA的最佳实践建议
SIJ RFA可考虑治疗传统保守治疗无效的骶髂炎
SIJ RFA似乎比SIJ类固醇注射提供更持久的缓解治疗骶髂炎。

射频消融术的疗效和挑战
射频消融治疗SIJ疼痛的困境可能源于靶向骶外侧分支（S1-3）和L5背支是否足以治疗SIJ病因的疼痛，以及哪些射频消融模式可以充分消除这些靶点。

来自组织学、解剖学和体内研究的证据表明，SIJ的后侧或关节外成分接受来自S1-3后支侧支的神经支配，以及来自L5和S4的不同神经支配
关于使用再生医学技术治疗SIJ疼痛的
最佳实践声明
再生医学的使用是一种不断发展的证据的治疗方法。

目前这些治疗的使用应基于目前的文献，当其他更有效的治疗不能提供益处或禁忌时，应在个体化的基础上考虑这些治疗的应用。

手术方法
微创后路SI融合与同种异体移植物
微创固定的微创方法包括后路、斜路和侧入路。

在考虑这些方法时，需要满足几个考虑因素。

提示骶髂炎，既往保守治疗失败，两次在SIJ进行诊断性麻醉注射，以及排除更严重的疾病状态，如恶性肿瘤。

此外，诊断SIJ功能障碍的5个身体检查结果中有3个
必须是阳性的，包括SIJ牵张试验、大腿推力、冈斯伦手法、压缩试验以及屈曲、外展和外旋（FABER）试验。

在使用一个同种异体移植物的过程中，做一个刺状切口，使Steinmann pin进入SIJ的中间三分之一。

在使用两个同种异体移植物的过程中，Steinmann pin被放置在SIJ的下三分之一和上三分之一，如图5所示。

放置Steinmann pin 后，内部扩张器被放入外部扩张器，并推进直到定位到SIJ。

接下来，在该位置放置一个去皮器，并根据上述描述和如图
5所示的手术类型放置1-2个同种异体移植物
手术技术：后路同种异体移植物融合术。

(a)一个大的针（这里没有显示）插入骶骨和髂骨之间的关节。

接下来，插入一个组织扩张器和套管（如图所示），以创建关节间隙分离。

(b)将刺插入套管，准备同种异体移植部位，同时装饰该区域。

(c)最后，将含有脱矿骨基质的同种异体移植物植入脱矿部位，以使关节愈合和稳定。

横向微创SI融合术
微创侧位入路是目前微创SIJ融合最常见的入路，也是发表和研究最多的。

SIJ融合的外侧经关节入路包括从外侧到内侧放置SIJ 装置，将髂骨和骶骨固定在一起
手术技术：骶骨外侧和后斜融合术。

(a)外侧融合术包括在SIJ上从外侧到内侧放置装置，将髂骨和骶骨固定在一起。

至少有两个钛植入物通过髂骨，或骨盆的翼骨，穿过SIJ，并进入骶骨，即脊柱基部的大骨，以立即减少关节的运动。

这种技术包括破坏肌肉组织。

(b)后斜入路包括将植入物放置在内侧到外侧的轨迹上。

插入点是髂后上棘，它保留了肌
肉组织的剥离，并尽量减少对其他结构的潜在损伤。

开放手术
传统上，SIJ融合是使用开放技术进行的。

尽管开放技术已经使用多年，但Wise等人描述了第一个转向微创方法的方法之一，即使用经皮插入融合笼，并启动了SIJ关节融合术向微创技术的转变。

手术治疗SIJ疼痛的最佳实践声明
当患者保守治疗失败6个月后，经病史、体格检查确诊，诊断、图像引导、SIJ注射后疼痛缓解率大于50%时，可考虑微创手术治疗。

目前，还没有比较证据表明一种微创技术优于另一种。

建议是选择最安全的、临床成功机会最大的方法。

使用的入路和植入物应有同行评审的前瞻性临床证据，证明临床疗效和安全性。

总结
SID的治疗是治疗背部、臀部和腿部疼痛患者的一个复杂而重要的问题。

治疗这种疾病的最佳实践包括
1)对解剖学的了解；
2)正确记录提示这种病理的因素的病史；
3)了解可引起类似症状的共病病理；
4)了解影像学和排除其他重要疾病过程；
5)了解SID的体格检查；
6)了解诊断性注射和反应评估；
7)了解神经消融手术的正确使用和方法；
8)了解各种微创和手术治疗SID方法的风险。