通过PDCA获得更为准确的24小时出入量结果的报告

通过PDCA获得更为准确的24小时出入量结果的报告
液体是组成人体物质的体液部分，体液又是人体水和电解质的重要组成部分，它构成人体的内在环境。

正常人体的体液保持着恒定的动态平衡，以维持人体的物质代谢及各种生物化学反应的正常进行。

而对心衰患者治疗中，限制钠水的摄入量是治疗的重要辅助措施。

准确记录心衰患者24小时的液体出入量可以直接反映病情的变化，24小时的出入量是否平衡，是反映心功能的一个重要指标，有利于医生对病情的诊疗。

所以，对心血管内科而言，如何准确的记录24小时出入量有着重要的意义。

但是在实际工作中，我们却并不能获得准确的记录结果，甚至是没有引起患者及家属的重视，而收到空白的结果单。

所以在2013年10月始，我们科室通过PDCA来解决这一问题。

首先，针对护士及患者两方面做了两份问卷调查。

本科室共20名护士，能够熟练的掌握24小时出入量意义的60%，自己能够准确记录的50%。

且患者或家属的比例更低，尤其在准确记录上数值为15%。

分析原因
1、患者及家属自身的原因
1.1、没有重视24小时出入量的记录。

由于对心衰疾病知识的缺乏，导致患者及家属不了解记录24小时出入量的意义。

1.2：、记录缺乏连续性。

由于陪护的家属有时不可能24小时在身边，需要轮转交替。

护士做完健康宣教后，家属之间的交接沟通不及时或不准确。

1.3、文化程度的高低直接决定记录的准确性。

2、护理人员的原因
2.1、护士本身对记录24小时出入量的意义掌握不足。

对其重要性认识不深，责任心不足。

多数凭患者及家属提供的单方面资料，凭经验评估出入量。

2.2、护理人员健康宣教不到位。

2.3、护士记录时，仅记录医嘱液体量，对饮食饮水量、粪便及尿液的量缺乏具体的量化标准。

2.4、由于护士不能24小时陪同在患者身边，对陪伴和神志清楚的病人需要他们提供一部分资料，但他们知识缺乏，未能掌握正确的记录方法，不能准确及时记录出入量，或者因为疏忽没有保留排出液，造成漏记、多记、少记。

2.5对粪便、呕吐物、汗液、引流液及伤口渗出液中出量的计算及记录是薄
弱环节，普遍存在呼吸、皮肤、代谢等不易测量项目的漏记。

3、容器及记录工具的原因
3.1、患者或家属因为缺乏记录工具，如纸笔而未能及时记录。

3.2、容器无刻度，仅凭主观估计记录出入量。

使用不准确的量具，临床上使用的一次性的引流袋都标有刻度，但实际量与引流袋所指的刻度有相当大的差异，并且如果在两刻度之间时更难估计，有的引流袋还存在漏滴现像。

（1）
3.3、测量繁琐。

男患者在测量尿量是相对简单，接尿壶即有刻度，女患者则需要在接尿后予以到入量杯中读取刻度。

而应用尿布湿的患者则需要通过计算后才能得出尿量。

根据分析的原因，小组做出讨论，采取相应措施予以解决。

1、加强对患者及家属的教育宣传力度。

告知患者家属记录为什么要记录24小时出入量，其意义是什么，如何记录。

并根据不同的文化程度，采取不同的宣传教育方法，使语言通俗易懂。

2、教会正确记录24小时出入量的方法24小时出入量是指晨6点至次晨6点。

并为患者准备用物，为确保记录的科学性、准确性和体现人文关怀。

护士应在健康教育的同时，为患者准备好笔、纸和量杯。

必要时备电子称，供尿量极少和应用纸尿裤的患者使用。

3、提高护士的思想、业务素质有的护士对记录出入量的重要性认识不够，缺乏责任心，记录时粗心大意，造成少算、误算、漏记的现象。

另一方面，由于护士工作繁忙，有时回顾性记录未做到及时准确，因此，不能科学地反映病情变化。

对此，我们应该经常性进行医德教育，使护士具有良好的职业道德和以高度的责任感做好出入量的记录工作。

4、加强对护士相关业务培训，提高护士观察分析能力在记录过程中，由于护士素质参差不齐，相关知识掌握不够，缺乏对病情观察的能力（2），不能及时预见病情发展及并发症，为诊断和治疗提供依据。

5、完善出入量记录，提高记录准确率制订更科学、更准确的食物含水量表及专门的出入量记录表，为正确记录出入量提供依据。

（3）
6、加强巡视及护士之间的交接班。

随时提醒或询问患者及家属的记录情况，引起患者及家属的足够重视，使之能够积极配合记录。

7、提供标准的量具。

一次性引流袋及尿壶不能作为计量工具，应使用有标准刻度的量杯或量筒。

通过近一年的不断完善和改进，患者及家属记录24小时出入量的准确性有了巨大的提高，为护士观察病情和医生诊疗提供了正确的充足的数据。

而且不仅在住院期间，在出院后仍能坚持每天记录24小时出入量，以达到自我保健的患者比例也有了很大的增加。

本次PDCA的活动取得了成功。

参考文献：
（1）、（3）陈美英缪星，心衰患者记录24小时出入量的误差分析[A].医药前沿，2012，24-0023-02
（2）张威，出入量计算量中的计算误差和纠正措施[J].醫疗装备，2010，31（8）：89-90.。