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经皮肾镜应用超声/气压弹道碎石机治疗复杂泌尿系统结石的护理体会
广西河池市人民医院外二科韦凤新
摘要：超声引导经皮肾镜应用第三代超声/弹道碎石清石系统治疗102例泌尿系结石患者的临床效果及护理体会。

方法：回顾总结分析于2007年4月至2009年1月在本科应用经皮肾镜超声/弹道碎石清石系统治疗上尿路结石102例患者的临床资料和护理体会。

结果：80例患者1次治疗成功，16例II期经皮肾镜气压弹道碎石术(PCNL)清石，结石清除率98%。

5例术后1月仍有结石残留，结石直径小于0.6cm给予口服排石药物治疗，肾造瘘管平均留置6天，尿管平均留置7天，双J管留1月后拔除，平均住院时间12天。

结论：超声引导经皮肾镜超声/弹道碎石取石术前术后护理有一定的特征性和严密性，术前充分准备，术后严密的护理是取得成功的重要环节。

关键词：经皮肾镜；超声/气压弹道碎石清石系统；泌尿系结石；护理
近年来，微创经皮肾镜取石术已经成为复杂上尿路结石治疗的主要方法［1、2］，2007年4月起，我院开始使用B超引导穿刺建立经皮肾通道，置入德国WOLF 20.8F经皮肾镜，应用瑞士EMS第三代弹道碎石系统与高效能超声碎石系统结合在一起，具有碎石及吸引清理碎石的功能，现已开展102例，我们通过术前完善各项实验检查，了解评估病人的健康状况，排除手术禁忌症，讲解手术的优越性，指导病人术前卧床练习；术后严密观察生命体征，做好导管的护理，排除、处理并发症，取得了较好的治疗效果，现总结如下：
1．资料与方法
1．1一般资料本组患者共102例，其中男77例，女25例，年龄18～63岁，平均39岁，术前B 超、KUB+IVP或及CT确诊。

结石1.2×1.4cm～3.0×.6cm，双侧结石27例，多发肾结石16例，伴有感染20例，肾衰8例。

11例并存有高血压或糖尿病，82例合并有不同程度肾积水。

1．2手术方法
1．2．1麻醉硬膜外麻醉
1．2．2主要器械设备
德国WOLF 20.8F新型经皮肾镜，德国WOLF 9.8F输尿管硬镜，瑞士EMS第三代超声弹道碎石清石系统，国产液压灌注泵。

1．2．3术中灌注液南昌市中才生物科技有限公司生产的等渗冲洗液
1．2．4手术方法（1）输尿管置管：患者先取截石位，膀胱镜下患侧输尿管插入6F输尿管导管到肾盂并留置导尿管；（2）建立经皮肾取石通道：患者改取俯卧位，穿刺点位于第12肋缘下、腋后线与肩胛下角线之间。

B超定位选择目标肾盏，经此前留置的输尿导管逆行注水造成人工肾积水，B 超引导下将穿刺针进入肾集合系统后，抽出针芯有尿液溢出证实穿刺成功后经穿刺针鞘引入斑马导丝，退出穿刺针，以筋膜扩张器及套叠金属扩张器从8F开始，以2F递增，扩张至24F，再推入24F 镜鞘，置插肾镜，寻找结石。

（3）碎石清石：采用瑞士EMS第三代弹道联合超声波碎石机，将气压弹道碎石、超声碎石、清石系统组装在同一个手柄中联合应用。

气压弹道的频率设定为8～12Hz，超声能量设定为70%，碎石并吸净结石。

观察各肾盏无残留结石，从尿道拔出输尿管导管并顺行置入5F～7F双J管导管，确认双J管远端达到膀胱后，退镜并置入20F肾造瘘管。

（4）术后处理：术后5天左右复查KUB，视病情拔除肾造瘘管、ESWL或行2次取石，双J管术后1个月左右拔除。

1．3 手术时间平均碎石清石时间15～150min。

2．结果
102例病人中有80例为I期取净结石，16例患者II期取石，5例术后1月仍有结石残留，这是由于病人不接受二次取石或体外振波碎石所致，结石直径小于0.6cm给予口服排石药物治疗，经三个月后复查，已排出。

肾造瘘管平均留置5～7天，尿管平均留置6～8天，经KUB复查，无残石，
尿液变清后拔管。

双J管留出院1月后拔除，平均住院时间12天。

3．护理体会
3．1术前护理
3．1．1心理护理经皮肾镜应用超声/弹道碎石机治疗泌尿系结石是一项新技术，患者普遍对此怀疑恐惧心理，病人入院后进行全面的评估，在完善相关检查、制定手术方案后，给病人讲解该手术与传统开放性手术对比的优越性：它是一项全新技术，具有创伤小，恢复快、住院时间短、碎石成功率高、并发症少的特点，并介绍本病区已行该手术的患者现身说法，增强患者信心，消除恐惧怀疑心理，以最佳心态接受手术。

3．1．2术前准备包括（1）尿常规检查，了解有无泌尿系感染，已有感染者应用敏感的抗生素治疗，待尿培养阴性后再行手术。

（2）全项的血液检查，进行心、肝、肺等重要脏器检查，充分评价患者的手术耐受力，如合并有高血压、糖尿病等患者，给予药物治疗，待血压稳定、血糖控制、麻醉科医生会诊同意后，再行手术。

术前常规行肾脏B超、KUB+IVP或CT确诊和了解肾功能情况，对肾衰及尿毒症者先行血透治疗。

（3）注意出凝血试验结果是否正常尤为重要，预防术中术后大出血。

（4）特殊卧位训练：嘱患者经常行俯卧位，以适应术中的体位需要，预防术中不能耐受俯卧位而造成手术中止。

（5）术前禁食12h，禁饮8h，常规备皮配血，术前晚通便灌肠，术晨清洁灌肠，以排净肠腔积便、积气。

3．2术后护理
3．2．1常规护理（1）术后回房：患者术后返回病房，与手术室护士做好交接，注意保护各种管道，防止脱出，询问手术过程中的生命征及出血情况，术后给氧6h，心电监护24h，严密观察，特别是血压和呼吸情况，向手术医生了解手术过程，穿刺点部位，防止胸膜损伤引发气胸。

（2）术后保暖：由于术中灌注液未加温或加温不够，术后回房时常见病人寒颤，体温不升，因此术前准备床单位时，预先调节室温26～280C，术后加盖棉被，防止病人因寒颤引起心律失常、心动过缓、凝血机制下降、肠活动减慢等并发症发生［3］。

3．2．2导管护理
3．2．2．1肾造瘘管护理：（1）妥善固定，防止脱落，密切观察引出液情况，如有大量鲜血流出，或和切口敷料不断渗血，要报告医生，必要时可暂时夹闭5～10min后开放，观察出血有无停止。

（2）保持引流管通畅，防止打折、扭曲，经常从上而下挤压造瘘管，防止血块和碎石堵塞，若造瘘管不通畅，可在无菌操作下以适当压力（1～2KPa）用5～10ml的生理盐水冲冼，以冲出碎石或血块，肾造瘘管一般留置5～7天，经KUB检查无肾积水、无残留结石、夹管一天后无不适后，可拔管。

3．2．2．2尿管护理：保持会阴部清洁，每日碘伏液消毒尿口一次，术后6h无腹胀者嘱其多饮水，每天2500～3000ml，并给予抗炎、补液等治疗，保持尿量每小时100ml以上，以加速碎石流出，保持尿管开放引流，减轻膀胱压力，如不通畅，可用盐水冲洗。

尿管一般保持6～8天。

3．3并发症的预见性观察及护理
3．3．1出血术后常规复查血常规及凝血四项，了解有无出血及潜在贫血，如有下列情况，说明严重性出血：（1）面色苍白，血常规显示凝血时间延长；（2）切口不断渗血；（3）造瘘管及尿管有鲜血引出。

处理：安慰患者，保持镇定，暂不搬动患者，夹闭肾造瘘管5～10nim使收集系统内形成凝血块，利用升高的肾内压试着止血，并通知医生。

（3）遵医嘱给予止血合剂、立止血及输血等处理。

如出血仍未能停止，立即做好术前准备，送手术室探查止血。

本组有1例留置双J管期间，因凝血功能下降，出现继发性出血，经回院处理后，出血停止。

3．3．2血尿血尿是由于术中损伤肾粘膜，术后残余结石和双J管刺激肾集合系统及膀胱输尿管粘膜有关，本组术后均有镜下血尿或轻微肉眼血尿。

处理方法：经输液及大量饮水后，血尿自行消失。

如血尿延长1～2天仍未停止者，嘱延长下床活动时间（常规术后两天可下床活动），避免用力翻身及牵拉导管，预防咳嗽、便秘等处理。

本组术后血尿延续3～5天者，多见于该项技术开展的早期。

3．3．3疼痛患者术后主诉疼痛亦常见，多由于操作过程中组织损伤或输尿管痉挛及导管留置牵
拉、刺激有关，但绝大多数患者均能忍耐，15例患者使用度冷丁或者曲马多注射液止痛1～2次。

3．3．4尿漏10例患者出现尿漏，尿液从切口下敷料渗出，考虑为造瘘管被血块、碎石堵塞，或者操作过程中操作不当引起。

处理（1）及时更换切口敷料；（2）注意病人的主诉，了解有无腰、腹痛等现象，防止腹膜炎发生；（3）盐水冲洗造瘘管，保持通畅。

本组10例经处理后尿漏停止，无腹膜炎发生。

3．3．5水中毒如术中操作不熟练、手术时间延长或术中出血多，为了使视野清晰，大量使用灌洗液冲洗，冲洗液流入肾周组织，被机体吸收，如吸收量大，容易造成水中毒，加上灌洗液温度过低（一般为20～300C），更容易引起电解质混乱、心律失常，凝血功能下降、肠活动减慢等并发症［3］。

本组有5例腹胀，低钾，经术后给予呋噻咪注射液20mg静推每天一次，连续使用两天并给予腹部保暖及肛管排气后，症状缓解。

严重者加用人血白蛋白静脉点滴。

本组共有9例出现水中毒，多为该项技术开展早期发生，经处理后症状消失。

3．3．6感染术后三天体温仍高于380C，可考虑感染发生。

本组病例均采用术后抗炎、补液、多饮水、保持尿管通畅，防止尿液逆流，切口敷料有渗液、渗血时及时更换等处理后，无一例并发感染。

3．4出院指导
出院后，嘱患者每日饮水1500～2000ml，定时排尿，并注意观察尿液的颜色，不要做腰腹部剧烈运动，避免引起血尿或双J管移位。

如发现有尿频、尿急、尿痛、血尿或排尿不畅等情况，要及时回院复查，满1月后回院取双J管。

本组有两例患者出院后1～2周出现排尿不畅伴血尿，经回院处理后，症状消失。

4．讨论
经皮肾镜应用超声/弹道碎石机治疗复杂泌尿系统结石是一项新技术，在本科开展后，具有取石率高、创伤小、手术时间短、术后并发症少、恢复快等优点。

但现在人们普遍还未充分认识到此项技术给人们带来的实惠，因此术前要进行祥细的心理护理、完善相关检查及卧位的训练；术中运用熟练而轻柔的手术方法；术后给予周密的病情观察，排除术后并发症；出院期间，教会患者注意双J管护理，预防继发性出血。

这些环节，是整个治疗成功的关键。

参考文献：
［1］Lahines,Bichler KH,Strohmaier WL,etal. Minimallg invasive PCNL in patients with renal pelvic and calyccal stones［J］.Eur Urd,2001,40(6):619.
［2］Wong MY,an update on percutaneous nepnrolithotomg in the management of urinary colculi ［J］.Current Opinion in Urology,2001,11(4):367.
［3］陆得萍，谢慧玲，王琼．应用组织粉碎器行钬激光前列腺切除术的手术配合［J］．中华护理杂志，2005，6（40）：466．。