市第一人民医院ICU持续肾脏替代治疗护理常规

市第一人民医院ICU持续肾脏替代治疗护理常规持续肾脏替代治疗(CRRT)是目前对危重病人肾功能障碍的主要治疗方法，目前ICU多采用持续静脉一静脉血液滤过(CVVH)等。

其方法为静脉单针双腔导管，采用静脉一静脉血管通路，借助血泵驱动血液循环通过血滤器，从而清除体内多余水分、电解质、炎症介质和一些中小分子物质，同时根据病人的内环境补充合适的置换液。

CVVH对病人的循环系统影响小，但如果护理不当可能会导致严重后果，尤其是使用非全自动控制的CRRT仪器进行血液滤过时，必须高度重视。

l、准备
准备工作是CVVH的重要组成部分，关系到能否顺利进行。

(1)正确安装血液滤过管道，预充1000ml生理盐水（或加入肝素），排尽管气道内气体．自循环备用；生理盐水接动脉端侧管。

(2)输液泵2台，合适的置换液。

(3) 无出血倾向者，稀释肝素或低分子肝素，备用。

一般浓度为100u/ml，接专用通道。

(4)深静脉放置双腔血滤管或外周建立可供血液滤过使用的通道。

(5)滤出液收集器，必须有明确的刻度，能准确计量。

(6)血管钳3-4把，有齿血管钳的牙齿部分应包裹，以防损伤血滤管路。

2、血液滤过
仪器及病人均准备完毕后即可开始血液滤过。

(1)暂停自循环，将血液滤过管路与双腔血滤管的动、静脉端分别相连，打开整个管道．最后开血泵，避免动脉端管道不通导致引血不畅，静脉端管道不畅使大量血液不能回流，血滤器内压力过高，引起破膜。

(2)根据病情选择稀释法，不宜抗凝的病人应
选择前稀释法，一般病人使用后稀释法。

前稀释法将置换液连接于动脉端，即血液稀释后再经血滤器；后稀释法置换液先与经过滤过的血液混合进入体内。

置换液必须由输液泵控制精确匀速泵入体内。

病情需要可以CVVH的同时加入透析。

(3)根据病人的内环境配制置换液每小时记录液体的平衡，合理控制液体的平衡，密切观察病人生命体征的变化。

大量液体短时间内进入或离开体内，会引起病人循环不稳定，导致病情的波动。

因此CVVH刚开始时，必须每隔10-15分钟估计平衡情况，结合血流动力学数据，调整出入液量，一般病人第一小时可给予零平衡。

以后根据上小时的平衡，调整血泵后置换液的速度，结合病情决定该小时的出入量。

每15分钟预计本小时的平衡情况，将平衡控制在预定的范围。

不宜同时改变多个参数，一般根据出量，调整入量。

入量为该小时所有进入体内的液体，包括胃肠入液、静脉输液、置换
液、输血、血浆等，出量包括尿量、大便、胃肠减压量、引流液、渗液、出血、及滤过夜等所有离开体内的液体。

(4)监测PT、KPTT，注意出血倾向，及时调整肝素用量。

(5)保持导管通畅，导管贴壁可致引血不畅，应打开侧管的生理盐水，解除管道内负压，部分贴壁现象即可解除。

如果未能缓解，应调整导管的位置，检查管路中是否有血栓堵塞。

(6)静脉壶内血液平面保持在三分之二以上，以免气体进入体内，引起气栓。

(7)监测体温，注意保暖。

血液滤过时由于血滤管暴露与体外，大量低于体温的置换液进入体内．往往导致体温过低，应监测体温，注意保暖。

(8)滤出液中一旦出现血性成分，应视为血滤器破膜，必须立即停止血液滤过。

病情需要需持续血液滤过时应更换血滤器，以免导致失血和感染。

(9)不需24小时持续血液滤过的病人，暂停CVVH时，用肝素水封双腔血滤管，间隔6-8小时重复封管一次。

(10)使用全自动控制的CRRT仪器（如Prisma)进行血液滤过时，应正确安装配套，设置参数。

出现报警及时处理，避免血泵停顿时间过长导致凝血，影响血滤的正常进行。

短时间停止CRRT时，应先返还血液，重新对血液的循环管路进行预冲处理，以1OOm1/min-150m1/min的血流速度，持续使用肝素生理盐水进行再循环（在每升的盐水中加入3000u的肝素）。

在再循环阶段，透析液和抗凝剂的流速均调节为零，通过过滤器以10ml/h的速度除去肝素生理盐水，保证血滤管路不污染、不凝血。

3、并发症护理
CVVH可能导致严重并发症，危及病人生命，应密切观察，加强护理。

(1)低血压
CVVH必须密切监测血压、心率及中心静脉压等，有条件者放置肺动脉漂浮导管监测血流动力学指标。

血压下降在CVVH开始时发生率较高．可能与引血和平衡不当有关。

减慢血泵转速或加快置换液滴速，输入胶体可减少低血压的发生率。

血压不能维持时可以使用血管活性药物如多巴胺、去甲肾上腺素等提升血压保证组织灌注。

(2)电解质紊乱
CVVH可以作为纠正电解质紊乱的方法之一。

但置换液配制不当，极易发生电解质紊乱。

CVVH治疗数小时后血液中电解质浓度即可与置换液相近，因此置换液必须精确配制。

应监测血电解质，调整置换液配方。

(3)出血倾向
观察胃液、大小便的形状、神志瞳孔变化，及时发现出血倾向及病情变化调整抗凝药物及稀释法。

调整抗凝剂的用量．或改为前稀释法。

对于有严重出血倾向的病人可以采用前稀释法，进行无肝素CVVH。

后稀释法须肝素或低分子肝素抗凝，严密观察病人静脉穿刺局部、粘膜的出血倾向，监测APTT。

避免因使用大量肝素造成重要脏器如呼吸道、消化道甚至颅内出血，危及病人生命。

(4)急性肺水肿
CVVH可以治疗充血性心衰，但如果液体平衡管理不好，入量过多或出量过少，造成容量负荷骤然增加，发生急性肺水肿。

病人表现为胸闷、气急、呼吸困难甚至咳粉红色泡沫痰等，应加大滤出液量和/或减少置换液入量，减轻容量负荷。

同时可予高流量吸氧、充分镇静，必要时应用强心药物。

CVVH 时一般要求每小时计算平衡，但每十五分钟要预计该小时平衡清况一次，以免一小时内液体平衡过正或过负，导致病情的波动。

(5)低温
CVVH时大量低于体温的置换液进入体内．同时血滤管路体外循环热量散发，导致病人体温下降。

对于体温正常的病人应保持室内温度，置换液加温后再输入，监测体温。

(6)导管相关感染
CVVH需要深静脉置管，病人病情危重．免疫力低下，身体其它部位可能存在感染，因而容易发生感染。

因此必须严格无菌操作，保持管道内壁光滑，并尽量避免打开管道留取血标本。

(7)失血
CVVH治疗需血泵驱动血液体外循环通过血滤器，血路中任何部位连接不良均可导致失血，甚至造成生命危险。

因此必须保证整个血路连接紧密、通畅，严防接头处松动甚至脱落以及静脉导管贴壁。

必须专人护理，使用防褥床垫，减少不必要的搬动。

4.拔管后的护理
当病人病情稳定，不再需要肾替代治疗时，应及早拔除双腔血滤管，常规进行细菌培养。

局部加压止血，观察局部和全身情况。