一例用药错误事件的根因分析及整改ppt课件

核对
静
前中后 未核对
询问 孕妇 输液 问题
1
迅速 抢救 室协 助抢 救
7:35
护士0核对采血码采 血后未再次核对直 接连接左氧
7:45
询问护士1回 答不可以， 未继续追问
8:05
患者液体输注结 束，家属发现药 物输注错误
处理经过
事发后立即 • 当事人保护性回避，逐级上报，科主任护士长出面：承认错
误，诚恳道歉。将患者收住我科病房积极治疗原发病。
护士M3为患者某占彪完成硝普钠泵入。
主班护士M1为患者某晓静打印采血条码，黏贴试管后放入大厅2号 治疗车上的治疗盘内。同一时间护士M3欲为患者某占彪连接左氧时 接到第二次出诊指令，匆忙中将左氧放入2号治疗车上的治疗盘内
07:30
护士M0看到了2号治疗车上的治疗盘内未完成的处置，推车为患者 某晓静完成治疗。用采血试管上的标签核对了患者身份，采血后直 接连接了左氧。
07:03
患者某晓静（孕5月肺部感染）进入急诊大厅。大夫处置后开具了B 超、血常规、生化等检查措施，患者家属前往收费处交费。此时治 疗班护士M4将患者某占彪的泵用硝普钠和乳酸左氧氟沙星放入大厅 1号治疗车上的治疗盘内。同时护士M5支援抢救室。
07:05 07:16 07:25
护士M2准备为患者某占彪处置，欲返回治疗室寻找避光延长管时接 到出诊指令，将硝普钠交给护士M3
一例用药错误事件的 反思汇报
急诊科
根因分析
一、问题定义 2015年1月8日 急诊科患者身份识别错误导致的用药错误事件
二、事件经过
见下图
日期
2015.1.7 2015.1.8
2015.1.8 2015.1.8 2015.1.8
2015.1.8 2015.1.8 2015.1.8
时间
事件
21:00 M组护士（M1-6及M0）7人开始急诊急救夜班工作
原因分析
出错关联图和解析系统图
原因分析
机
药框 小
治疗车太 少
床位 不足
治疗车桌 面杂乱
避光延长光没有与 空针配套准备
沟通无效
带班 护士
对年轻护士 监管不到位
出诊人员 不固定
随机任 务多
其他 护士
人
同事间过 于信任
严重疲 劳状态
粗心、责 任心不强
不良工 作习惯
当事人 N0护士
理论知识 不扎实
惯性 思维
标准化
制定护士长、 护理组长科室 夜间值班夜查
房制度
急诊患者身份 核对的流程
加强重点护理 环节的安全管
理
反思
指带监导班督、 治细疗致班
2明号确护责 士任
3各号司护其 士职
当遵事守范人规
谁如的何 不错错？？
护制流士度程长、
• 别人流血，自己得到教训，这是代价最 小的教训。
• 自己流血，自己得到教训，这是代价最 大的教训。
查对内容不完整 未执行三查八对
工作 量大
未取药却有输液没有及时指出
患者及 家属
对诊疗程序不了解
护士长监管不到位
空间狭 小环境嘈杂
没有对新护 士进行针对 性的培训
简化核对流程
夜班时 间过长
中间干扰环节多
岗位职责不明确，多人完成操 作，完成核对需要的要件过多
核对程序 繁琐
用
可选择核对
药
要件混乱
错
误
管理
护士人力 严重不足
07:35
护士M0回到护士站，就孕妇是否能使用左氧询问带班护士M1，回答 不能后抢救室呼叫增援，M1进入抢救室。
08:05 患者某晓静药物输注结束，家属发现药物输注错误。
事件经过
注
某静（化名）：以下简称 静 某彪（化名）：以下简称 彪
急
静
7:03
患者静进入 急诊大厅
诊 厅
大
事件经过
静
4
彪
彪
2
3
1
环
科室对急诊患者的 核对机制有缺陷
流程漏洞，不打印采血 单、处置单
法
原因分析
科室对急诊患者的 核对机制有缺陷
静脉采血
护士核对
试管标签
导诊单
患者姓名、年龄、 登记号
吸氧、导尿
护士核对
处置单
患者姓名、年龄、 登记号
静脉输液
护士核对
药品
输液巡回单 腕带（患者姓名、
年龄、登记号）
SUCCESS
THANK YOU
当天
• 上报主管院长，组织（产科、药剂科、产前门诊、呼吸 科、医疗安全办公室）专家组讨论处理方案。
住院二十天 • 积极为患者治疗，邀请自治区医调委全程参与事件处理。 二十天后
• 患者及家属最终决定终止妊娠。并提出各项合计八十万赔偿。 • 经自治区医调委及我院医疗安全办公室多次协调，最终由当
五个月后 事人及我科赔偿患者五万元。
7:03
治疗护士4将彪 的左氧、硝普钠 在1号治疗车
7:04
带班护士1 处置患者静 的医嘱
7:05
护士2处置 泵时首次 出诊
7:16
护士3处置 患者彪的泵 用硝普钠
7:24
护士3准备 输液时二 次出诊
7:25
患者静的试管与 彪的药物同时出 现在在护士0推2号治 疗车为患者静 实施治疗
原因分析
肯定都是 这个病人 的！！
查对内容不完整 未执行三查八对
①年轻护士责任心不强，仅使用试管标签核对一次患者身份， 未对输液操作再次进行任何核对， ②没有导诊单、输液巡回单。整个操作过程中查对完全不符合 要求。三查八对几乎无一正确！ ③护士不良工作习惯，惯性思维：一患一盘，一盘一患？
制定对策
患者 以往
科室对急诊患者的 核对机制有缺陷
流程漏洞，不打印 采血单、处置单
就诊 开立医嘱
通过信息化手段确保 患者各项核对信息的完整 性，避免核对环节的漏洞。 科室加强落实核对制度， 要求所有病人需打印输液 单、监护单，没有监护单 责任护士不允许执行操作。
现在
监护单
制定对策
夜班时间长，护士 严重疲劳状态
事发前班次： 8—3、3—9、
9—8
APN排班： 8—4、4—12、
12—8
制定对策
查对内容不完整未 执行三查八对
①责任到人，层层落实。 ②强化急诊护士查对意识。（
连续半年以上的重点质控检查、开展全科范
围内的品管圈活动）
③提高急诊患者身份核对的 准确率和核对流程护士的执 行力。 ④护士长、护理组长、护理 二线班二十四小时监督质控 落实情况。
2019/5/27
原因分析
流程漏洞，不打印 采血单、处置单
科
护士核对
试管标签
漏
静脉采血
导诊单
治
患者姓名、年龄、
登记号
血
较
吸氧、导尿
护士核对
处置单
了
患者姓名、年龄、
登记号
输
者
药品
护士核对
终
静脉输液
输液巡回单
腕带（患者姓名、
者
年龄、登记号）
单
原因分析
夜班时间长，护士 严重疲劳状态
①危重患者多，护士人力不足，造成护士工 作量大足 。事发时护士由42人减少至35人， 夜班数量增加。 ②夜班时间过长（12小时），护士处于严重 疲劳状态