2024视疲劳的病因、症状、诊断与治疗(全文)

2024视疲劳的病因、症状、诊断与治疗（全文）
病因及症状
造成视疲劳的原因一般可分为三类:
眼部因素，如屈光状态、双眼视功能问题;
环境因素，包括外在因素(如在不同环境中的光、声、化学物质刺激等)和内在因素(如全身性疾病、生活节奏等);
精神(心理)因素，如紧张、忧郁、性格、人际关系等。

1、眼部因素
(1)屈光不正: 未矫正或未给予准确矫正的屈光不正患者，为看清外界目标往往过度或不当使用其调节和聚散，容易出现视疲劳症状。

(2)老视: 随着年龄增加，人眼的调节能力会逐渐下降，产生老视现象。

老视患者调节幅度偏低，若此时未进行合理的阅读附加，则会导致近距离视物障碍，因此长时间近距离工作、阅读小印刷字体或在较昏暗的环境下阅读时会产生视疲劳症状。

(3)非老视性调节功能异常
1)调节不足: 调节不足为非老视性调节功能异常中最常见的类型，约占55%~85%，常见于青、中年患者，可因功能性、屈光性(包括远视、未戴矫正镜的近视、屈光参差等)、眼部或全身疾病等因素导致副交感神经功能异常，导致调节不足。

一般而言，调节幅度若低于相应年龄的范围，调节灵活度功能表现为负镜通过减慢，负相对调节(NRA)正常，但正相对调节(PRA)减低，且调节滞后偏高。

对于调节幅度过低者，须给予适量正附加镜，可显著改善症状。

若调节幅度和调节灵活度的追加检测提示调节功能递减性改变，须在给予正附加镜的同时进行视觉训练(主要为调节功能训练)，以避免对正附加镜的依赖，导致调节功能进一步下降。

2)调节灵活度不足: 调节灵活度不足是指对交替变化的调节刺激不能做出快速与精确的调节反应，调节反应的潜伏期和速度异常，表现为调节反应迟钝。

此类异常多为功能性障碍，可能由于调节不足所引起。

此外，眼局部因素和全身性因素均可诱发调节灵活度不足，如屈光不正、两眼视力不等、隐斜视等。

最常见的临床症状表现为由看近转为看远或由看远转为看近时感到视物模糊。

临床检查可发现患者调节幅度和调节滞后正常，但调节灵活度明显减弱，正负相对调节均低于正常。

此类型异常首选治疗方法以调节灵活性训练为主，对于屈光不正者，首先矫正其屈光不正，后续进行调节训练。

3)调节过度: 调节过度是指由于调节功能无法放松，调节反应超过调节刺激。

由于调节反应过强，增加了睫状肌的负担，则易产生视疲劳。

患者的大部分症状与阅读和近距离工作有关，表现为阅读时经常出现复视、跳字、串行、视物模糊和视疲劳等，严重者伴有头痛等全身症状，特别是在紧张的近距离工作之后症状更为明显。

临床中可发现调节过度患者调节幅度正常，调节灵活度正镜通过相对减慢，NRA 低于正常以及调节超前。

(4)非斜视性聚散功能异常
1)集合不足: 集合不足是指在视近情况下双眼呈明显的外隐斜视，而在视远时双眼眼位在正常范围。

AC/A 低于正常值，集合近点远移(>10cm)。

集合不足是肌性视疲劳的最常见原因。

常见症状有阅读和近距离工作时眼部不适、视物模糊、视疲劳、交叉性复视以及头痛等。

集合功能训练是集合不足的首选且有效的治疗方法。

部分视觉训练效果不显著者可考虑近距离工作采用BI 棱镜缓解症状，此方法对于老视且视近时有集合不足者更为适用。

2)集合过度: 集合过度是指在视近情况下双眼呈明显的内隐斜视，而在视远时双眼眼位在正常范围内。

AC/A 高于正常(>6 △)。

它可能是一种习
惯性集合过度，也可能由于运动神经系统的影响所致。

集合过度合并调节过度的典型情况为未矫正的远视眼，患者为了看清物体的细节而过度调节，导致集合过度。

集合过度者近距离工作困难，表现为短时间近距离工作时，由于内隐斜视增加，而发生视物模糊并伴有视疲劳症状。

常见于高度远视眼未经矫正或高度近视眼初戴矫正眼镜者。

集合过度的治疗首先需要消除病因，尽量减少近距离工作时间。

屈光不正者需予以矫正，近距离工作时给予适量正附加镜，可显著改善症状。

在戴镜缓解症状的同时可进行视觉训练(散开功能训练)，虽然散开功能训练不如集合功能训练效果显著，但对于增加负相对集合功能有一定的帮助。

3)散开不足: 散开不足是指在视远的情况下双眼呈明显内隐斜视，而在视近时双眼眼位在正常范围内，AC/A 降低(<3 △)，远距离负相对集合降低。

患者主要表现为远距离工作视疲劳、头痛伴同侧性复视。

散开不足的治疗应首先矫正屈光不正。

远距离工作时，眼镜附加BO 棱镜是有效缓解症状的方法。

若远距正相对集合足够大，则棱镜可用于全时配戴。

在使用远用BO 棱镜的同时，可进行BI 棱镜功能训练，以提高远距离负相对集合。

4)散开过度: 散开过度是指在视远情况下双眼成明显外隐斜视，而在视近
时双眼眼位在正常范围内，AC/A 增高，远距离正相对集合降低。

患者主要表现为视远时出现交叉性复视和视疲劳。

在眺望远距离目标时，闭一只眼视物会更清晰。

由于病因尚不完全清楚，因此治疗效果不明显。

应首先矫正屈光不正，考虑酌量增加远用近视屈光度，或减少远用远视屈光度。

由于AC/A 增高，远用附加负球镜对于矫正远距离外隐斜视效果较好。

远距离采用BO 棱镜训练，也是有效的方法。

5)单纯性外隐斜视: 单纯性外隐斜视是指远距离与近距离均表现为外隐斜视，AC/A 值正常，远近距离正相对集合均降低，NRA 降低。

对于外隐斜视度数大或融合不足的患者，由于长期过度使用融合储备，可产生肌性视疲劳。

表现为在近距离用眼不久后视物模糊、眼痛、头痛;近距离阅读时间过长可发生调节痉挛，伴交叉性复视。

此类型患者治疗应首先矫正屈光不正，并去除可能引起视疲劳的调节因素。

遵循近视全矫、远视低矫、散光全矫的治疗原则，可给予适量的负镜附加。

6)单纯性内隐斜视: 单纯性内隐斜视是指远距和近距均表现为内隐斜视，AC/A 值正常，远、近距离负相对集合均减低，PRA 降低。

引起内隐斜视的原因为集合过强，主要为神经支配因素引起过强的神经冲动，维持双眼单视的集合兴奋超过实际需要，继而形成内隐斜视。

此外也有解剖因素，如内直肌、节制韧带或肌止端位置异常限制了内直肌的松弛。

视疲劳是单
纯性内隐斜视最常见的症状。

患者表现为看近不久即出现视物模糊、头痛症状，视近时常有眼球向鼻侧的被牵拉感，症状加重至融合功能受损时，可出现双眼同侧性复视。

此类型双眼视异常的治疗应首先矫正屈光不正，并去除可能引起视疲劳的调节因素。

远视性屈光不正不需完全矫正，可给予适量的正附加镜以缓解症状。

采用BI 棱镜训练可以提高负相对集合功能。

若远、近隐斜视量相近，可考虑给予BO 棱镜缓解症状;若远、近隐斜视量不等，则采用值较低者。

7)融像性集合功能降低: 融像性集合功能降低表现为远、近眼位正常，调节幅度与调节滞后量正常，而正、负融像性集合低于正常。

视疲劳症状常与长时间阅读与近距离工作有关。

治疗方法可采用BI、BO 反转棱镜片进行功能训练，以提高双眼正、负集合能力。

8)眼部手术后: 各类眼科手术后的早期，如角膜屈光手术、白内障手术、青光眼手术和斜视手术等均可导致不同程度的视疲劳症状，但多为自限性。

9)干眼: 视疲劳是干眼患者常见的症状之一，与患者的饮食习惯、生活、阅读环境等因素相关。

干眼患者的泪膜破裂时间短，角膜上皮容易受损，
暴露其下的角膜神经末梢，加上角膜光滑表面受到影响，导致形觉功能受损，因此常会出现视疲劳症状。

10)高度屈光参差: 屈光参差为患者的双眼视网膜成像倍率不等，若这种差异在一定范围内(<5%)，可以通过中枢融像机制予以融合代偿，形成双眼单视。

当差异超出中枢代偿能力时，则会导致双眼融合困难，引起视疲劳。

某些眼病(如睑板腺功能异常、睑缘炎、结膜炎或上睑下垂等)影响视觉功能时，也可能导致视疲劳症状。

1、环境因素
外界环境对视觉生活的影响是多方面的，例如声、光、温度、生活节奏、昼夜更替等，环境因素导致的视疲劳是诸多因素互相作用、互相影响的结果，通过大脑皮层对调节、眼外肌或精神(心理)上的干扰而诱发眼的疲劳或全身疲劳。

(1)光线与色觉: 工作和生活环境中的各种异常光线与色觉刺激、照明不足所致对比度下降、照明过强引起的眩光、光源不稳定发生闪烁以及颜色搭配失调或异常等都可能诱发患者出现视疲劳症状。

(2)注视物与字体: 患者长时间注视微小的物体或字体可诱发视疲劳。

此外，字体与背景对比度偏低、注视物频繁移动或移动迅速、频繁变换注视物与
眼之间的距离也易引发视疲劳。

3、精神(心理)因素
精神和心理状态及某些全身因素与视疲劳的产生密切相关。

精神压力大、神经衰弱或有神经官能症的人更易出现视疲劳，副交感神经与视皮质的高度兴奋也与视疲劳有关。

有些患者神经高度紧张、忧郁，实际器质性病变和自身症状不匹配，多数在除眼部症状外尚合并有自主神经不稳定或其他症状，难以通过药物或者矫正眼镜来消除症状。

此外，某些特殊时期，如月经期、怀孕期、哺乳期、更年期都可能出现视疲劳症状。

诊断
视疲劳的症状复杂多样，影响因素众多，因此在诊断过程中，患者的主观症状是视疲劳诊断的重点，但在明确诊断视疲劳和给予治疗之前必须通过各种检查明确引起视疲劳的病因。

1、问诊
对患者病史进行详细采集，了解患者症状及症状发生、发展情况，询问患者的工作、学习和生活环境等，可为后续进行专项检查提供依据。

此外，还需鉴别病因是否源于眼部因素。

若为眼部因素，则需通过眼科检查进一步确定病因。

否则，需及时转诊进行相应治疗。

2、眼部常规检查及特殊检查
若视疲劳是眼部因素导致，则一般需进行视力检查(包括远视力、近视力及矫正视力)、眼压、裂隙灯、眼底等常规检查;还需根据患者主诉症状进行屈光状态检查、眼表分析检查、睑板腺功能检查、眼位、眼肌及双眼视功能等检查项目来明确造成视疲劳症状的原因。

3、常见的视疲劳主观诊断指标
若通过检查确定病因，患者出现以下症状可诊断为视疲劳:
眼部干涩、灼烧感、发痒、胀痛、流泪;
不耐久视、暂时性视物模糊;
头痛、头晕、记忆力减退、失眠。

治疗
引起视疲劳的因素是复杂多样的，因此对于视疲劳的治疗也应考虑综合治疗，既需要对症治疗，更需要对因治疗。

1、对因治疗
视疲劳的治疗必须在明确病因的情况下进行。

因此，消除病因疗法是治疗视疲劳的关键，常见的病因及治疗措施如下：
（1）矫正屈光不正：对于原配镜不准确或尚未进行屈光矫正的患者，应进行准确的验光配镜。

（2）视觉训练：对于存在各种类型的双眼视功能异常患者，应给予相应的功能训练或眼位矫治。

（3）改善工作或生活环境：对于视频终端综合征引起的视疲劳，则需建议患者改善视频终端设备使用习惯，必要时可暂时停用。

（4）治疗眼部或全身性疾病：对于患有某些眼病者应及时给予相应治疗；对于其他全身因素导致视疲劳的患者，需及时转诊；存在精神心理因素的视疲劳患者，必须先进行相关精神心理治疗和疏导。

2、对症治疗
（1）药物治疗：由于大部分视疲劳患者是由于调节功能异常所致，因此对于这类患者可应用药物改善调节功能，一些药物能作用于睫状肌，通过增强睫状肌的功能和增加睫状肌的血流量来改善眼的调节功能。

此外，睫状肌麻痹药物，例如复方消旋山莨菪碱滴眼液和山莨菪碱滴眼液等，具有
明显的外周抗胆碱能作用，能放松痉挛的平滑肌，解除血管（尤其是微血管）痉挛，改善微循环。

干眼是临床中导致视疲劳的另一个重要原因，因此治疗干眼症的药物（如人工泪液）也可在一定程度上缓解视疲劳症状。

临床中常见的人工泪液种类为：①玻璃酸钠滴眼液；②羟甲基纤维素钠滴眼液；③右旋糖酐羟丙甲纤维素滴眼液；④聚乙烯醇滴眼液。

这些药物可起到缓解眼部干燥、刺激等症状，对缓解视疲劳也有一定帮助。

某些中药也可能起到改善视疲劳的效果，临床中可以尝试使用一些具有养肝明目、补肾益精或补血安神等功效的中药。

此外，也可辅助一些其他药物缓解视疲劳症状，例如含有维生素类的滴眼液可营养视神经；含有小牛血去蛋白提取物的滴眼液，能促进角膜上皮细胞代谢和对氧的利用，达到改善眼部组织营养的作用。

（2）非药物治疗：对患者的生活习惯、饮食、生活方式、工作量进行改善，同时进行合理身体锻炼也是缓解视疲劳的有效方式。

此外，物理治疗如雾视法、远眺法和眼保健操等，能改善眼周循环，可能会起到一定的辅助作用。