(绩效考核)病历书写考核结果反馈单

医务科病历核查结果反响单
2021 年 1-3 月份综合内科
该科本季度存在以下问题：
1、病案首页存在漏项、填写不详细，如家庭地址
2、药物过敏栏填写错误
3、大病历中现病史描述不详细
4、病程记录过于简单，无化验单解析
5、报告单阳性结果未表记
以上问题需各级医师加强对病历书写标准的学习，防范此类问题再次出现，本季度住院记录完成时间较好，无迟记现象。

科室负责人：
宝清县人民医院医务科
核查时间：2021 年 3 月 21日
反响时间 : 2021年3月22日
医务科病历书写核查结果反响单
2021 年 1-3 月份普外科
该科本季度存在以下问题：
1、病案首页填写不全面，有忘填、漏填现象
2、大病历主诉字数高出20 个字，有 3 本病历
3、现病史描述病史过于简单
4、病程记录、查房记录不详细、化验未解析
5、字迹潦草
6、手术记录术者未签字
7、化验结果、阳性未表记
以上问题需科室组织安排对病历书写标准方面进行学习，认真书
写，字迹清楚，加强病历质量、质控医师严格批阅科室病历。

科室负责人：
宝清县人民医院医务科
核查时间：2021 年 3 月 21日
反响时间 : 2021年3月22日
医务科病历书写核查结果反响单
2021 年 1-3 月份骨外科
本季度该科存在以下问题：
1、个别病历住院病案首页、药物过敏栏空白
2、个别病历住院记录描述不够详细
3、首次病程记录中鉴别诊断
4、病程记录过于简单，三级医师查房不完好详细
5、手术记录中有时存在错别字现象
6、病历质量详定扣分有误，缺少认真
以上问题需要质控医师严格、认真、认真批阅病历，对及时发现问题，及时更正，在业余时间尽量组织安排学习，病历书写相关标准及
要求，提高病历书写质量。

科室负责人：
宝清县人民医院医务科
核查时间：2021 年 3 月 21日
反响时间 : 2021年3月22日
医务科病历书写核查结果反响单
2021 年 1-3 月份：脑外科
该科本季度存在以下问题：
1、住院病案首页、各级病历未填写过敏药物名称〔红笔〕
2、主治医师〔病案首页〕存在漏签现象，有 5 份病历
3、住院记录、一般工程填写不详细，如家庭地址
4、病程记录中存在错别字现象
5、死亡谈论记录书写不够详细，有 3 份病历
6、化验结果阳性结果未表记
7、病历质量评定、质控医师未评分
以上问题需各级医师、质控医师对“黑龙江省病历书写标准〞加强
学习，病程记录要详细，认真书写，更正错别字现象，化验单结果中
阳性结果要做标记，在病程记录中加以解析。

科室负责人：
宝清县人民医院医务科
核查时间：2021 年 3 月 24日
反响时间 : 2021年3月25日
医务科病历书写核查结果反响单
2021 年 1-3 月份妇科
该科本季度病历出现以下问题：
1、病个别病历门诊初步诊断未填写
2、个别病历现病史描述不详细
3、个别病历主诉高出20 个字
4、程记录中无化验结果解析
5、再生儿记录不详细
6、出院小结住院天数与首页天数不一致
7、个别病历阶段小结记录不详细，不能够反响出住院期间的病情变化
与治疗方案。

以上问题需要该科室加强病历书写标准，认真书写，做到及时发现问题，及时更正，提高病历书写质量。

科室负责人：
宝清县人民医院医务科
核查时间：2021 年 3 月 24日
反响时间 : 2021年3月25日
医务科病历书写核查结果反响单
2021 年 1-3 月份儿科
该科本季度病历存在以下问题：
1、病案首页填写不全，个别病历如：身份证号码未填写、号、
填写不详
2、个别病历、住院记录、主诉描述不能够导出第一诊断
3、现病史发病诱因描述不清
4、小儿出生地史、接种史描述不详细
5、个别病历生命体征未描述患儿体重
6、病案小结中个别无化验记录
7、个别病历病程记录描述病情过于简单，字迹潦草
以上问题，希望该科室注意，病历书写常出现问题之处，加强病历
书写标准，防范下季度出现本季度同类错误。

科室负责人：
宝清县人民医院医务科
核查时间：2021 年 3 月 24日
反响时间 : 2021年3月25日
医务科病历书写核查结果反响单
2021 年 1-3 月份心内科
该科室本季度病历书写存在以下问题：
1、病案首页、病人信息登记不详细，如：身份证号、家庭地址、联
系方式
2、个别病历主诉高出20 个字
3、病历书写字迹潦草，需加强更正
4、个别病历、死亡谈论不详细
5、病历记录〔个别〕无化验结果解析
6、出院小结天数与病历首页不吻合
7、出院时病情描述不详细
8、病历质量评定未评〔个别〕
以上问题希望该科室质控医师加强对病历质量管理，认真解析本次
出现问题的原因，杜绝下季度再出现本季度出现的问题。

科室负责人：
宝清县人民医院医务科
核查时间：2021 年 3 月 31日
反响时间: 2021 年4月1日医务科病历书写核查结果反响单
2021 年 1-3 月份神经内科
该科室本季度病历书写存在以下问题：
1、个别病历住院首页、药物过敏栏、过敏详细药物未填写
2、现病史描述不详细，不能够放映出病情睁开变化及治疗经过
3、个别病历专科检查、缺少重点检查
4、病程记录三级医师查房记录不详细，个别无病情解析
5、辅助检查粘贴处化验结果阳性未表记
6、出院记录、出院时情况描述不详细〔个别病历〕
以上存在的问题希望该科各级医师标准化病历书写，更正以上错
误，防范此类问题再次出现。

科室负责人：
宝清县人民医院医务科
核查时间：2021 年 3 月 31日
反响时间: 2021 年4月1日
医务科病历书写核查结果反响单
2021 年 1-3 月份传染科
该科室本季度病历书写常有以下问题：
1、住院病案首页信息填写不全
2、个别大病历主诉描述不清，不能够导出第一诊断
3、住院病案首程鉴别诊断不详细，要有与初步诊断相关的疾病鉴别
4、个别病历病程记录过于简单，科主任查房要有病情解析、治疗方
案不应写“连续目前治疗〞、“赞成目前治疗〞字样
5、化验单粘贴处不整齐，详细特别阳性体征未特别表记
以上常有问题希望该科室及时更正，杜绝此类错误再次发生，科室应组织各级医师进行标准化培训，对病历书写的要求熟练掌握。

科室负责人：
宝清县人民医院医务科
核查时间：2021 年 3 月 31日
反响时间: 2021 年4月4日医务科病历书写核查结果反响单
2021 年 1-3 月份急诊科
该科本季度病历书写常有以下问题：
1、个别病历住院病案首页存在漏填、地址不详、联系方式号码错误
2、出院小结、住院天数与实质天数不符，出院记录、出院病情与治
疗经过过于简单
3、大病历主诉个别病简洁，不详细，抓不住重点，不宜导出第一诊
断
4、个别首次病程有无必要的鉴别诊断，辅助检查记录不全
5、个别病历不按要求书写穿刺记录
6、化验结果阳性无特别表记〔个别病历〕
7、病历质量评定、评分个别有误
关于本季度科室核查，建议该科室质控医师严格督察病历，对及时发现问题，及时整改，杜绝此类错误再次出现。

科室负责人：
宝清县人民医院医务科
核查时间：2021 年 3 月 31日
反响时间: 2021 年4月4日医务科病历核查结果反响单
2021 年 4-6 月份综合内科
该科本季度存在一下问题:
1、病案首页存在漏项、填写不详细，如家庭地址
2、药物过敏栏填写错误
3、大病历中现病史描述不详细
4、病程记录过于简单，无化验单解析
5、报告单阳性结果未表记
6、个别病历质量评定科室质控医师未评定
综合谈论后，该科室本季度病历书写较上季度有改良，但仍需连续加强病历书写标准化培训.
科室负责人：
宝清县人民医院医务科
核查时间：2021 年 6 月 27日
反响时间 : 2021年6月28日
医务科病历书写核查结果反响单
2021 年 4-6 月份普外科
该科本季度存在一下问题：
1、病案首页填写不全面，有忘填、漏填现象
2、大病历主诉字数高出21 个字，有 3 本病历
3、现病史描述病史过于简单
4、病程记录、查房记录不详细、化验未解析
5、手术记录术者未签字
6、化验结果、阳性未表记
7、病历质控医师未评分、签字
该科室本季度病历书写较上季度有改良，但新问题既然出现，请该科质控医师要严格要求住院医师书写病历，如期举行关于书写病历方面的学习讲座。

科室负责人：
宝清县人民医院医务科
核查时间：2021 年 6 月 28
日
反响时间 : 2021年6月29日
医务科病历书写核查结果反响单
2021 年 4-6 月份：脑外科
该科本季度存在以下问题：
1、住院病案首页、各级病历未填写过敏药物名称〔红笔〕
2、主治医师〔病案首页〕存在漏签现象，有 5 份病历
3、住院记录、一般工程填写不详细，如家庭地址
4、病程记录中存在错别字现象
5、死亡谈论记录书写不够详细，有 3 份病历
6、化验结果阳性结果未表记
7、病历质量评定、质控医师未评分
该科室本季度病历书写较上季度有改良，但新问题既然出现，认真书写，更正错别字现象，化验单结果中阳性结果要做标记，在病程记录中加以解析。

科室负责人：
宝清县人民医院医务科
核查时间：2021 年 6 月 28日
反响时间 : 2021年6月29日
医务科病历书写核查结果反响单
2021 年 4-6 月份骨外科
本季度该科存在以下问题：
1、个别病历住院病案首页、身份证号码空白，科主任无签字。

2、住院记录患者婚姻情况与病案首页不符。

3、首页病程记录书写时间早于患者住院时间。

4、病程记录生命体征描述不详细，四大生命体征个别病历却只描述
了体平易血压，缺了脉搏和呼吸。

5、输血前检查不合，个别病历缺少检查。

6、个别病历住院记录描述不够详细
该科本季度病历书写情况有待进一步完满，需更正过去发生的问题，但新问题仍存在，希望该科业余时间组织学习黑龙江省病历书写标
准，质控医师抓好病历质量。

科室负责人：
宝清县人民医院医务科
核查时间：2021 年 6 月 29日
反响时间 : 2021年6月30日
医务科病历书写核查结果反响单
2021 年 4-6 月份儿科
该科本季度病历存在以下问题：
1、病案首页填写不全，个别病历如：身份证号码未填写、号、
填写不详
2、个别病历、住院记录、主诉描述不能够导出第一诊断
3、现病史发病诱因描述不清
4、小儿出生地史、接种史描述不详细
5、个别病历生命体征未描述患儿体重
6、病案小结中个别无化验记录
7、病历质量评定未评分
该科本季度病历书写情况有待进一步完满，需更正过去发生的问题，但新问题仍存在，希望该科业余时间组织学习黑龙江省病历书写标
准，质控医师抓好病历质量。

科室负责人：
宝清县人民医院医务科
核查时间：2021 年 6 月 29日
反响时间 : 2021年6月30日
医务科病历书写核查结果反响单
2021 年 4-6 月份妇科
本季度该科存在以下问题：
1、首页出现漏项、忘填现象，身份证号码空项，主治医师未签字
2、现病史描述不详细，如病人生病以来可否就诊，用过哪些药物，
做过哪些检查、收效如何
3、病程记录中，三级医师查房过于简单，主任医师查房无初步诊断
及诊断依据
4、出院小结住院天数与首页天数不一致
5、个别病历阶段小结记录不详细，不能够反响出住院期间的病情变化与治疗方案
该科室本季度病历书写仍有问题存在，上季度问题根本更正，希望该科室质控医师抓好病历书写质量，各级医师加强对病历书写的规
范.
科室负责人：
宝清县人民医院医务科
核查时间：2021 年 6 月 30日
反响时间 : 2021年6月31日
医务科病历书写核查结果反响单
2021 年 4-6 月份神经内科
该科室本季度病历书写存在以下问题：
1、个别病历住院首页、药物过敏栏、过敏详细药物未填写
2、现病史描述不详细，不能够放映出病情睁开变化及治疗经过
3、个别病历专科检查、缺少重点检查
4、病程记录三级医师查房记录不详细，个别无病情解析
5、辅助检查粘贴处化验结果阳性未表记
6、出院记录、出院时情况描述不详细〔个别病历〕
就本季度病历书写常有问题而言，请该科住院医师认真填写病案首页各项内容，依据黑龙江省病历书写标准，质控医师抓好病历质量。

科室负责人：
宝清县人民医院医务科
核查时间：2021 年 6 月 30日
反响时间 : 2021年6月31日
医务科病历书写核查结果反响单
2021 年 4-6 月份传染科
该科室本季度病历书写常有以下问题：
1、住院病案首页信息填写不全
2、个别病历现病史描述不详细，如患者发病以来可否就诊、可否经
过治疗、治疗收效如何
3、住院病案首程鉴别诊断不详细，要有与初步诊断相关的疾病鉴别
4、个别病历病程记录过于简单，科主任查房要有病情解析、治疗方
案不应写“连续目前治疗〞、“赞成目前治疗〞字样
5、化验单粘贴处不整齐，详细特别阳性体征未特别表记
该科室本季度病历整体好于上个季度，就本季度病历常有小问题仍存在，请该科住院医师认真严格要求自己，标准化书写病历，质控医
师如期组织学习“黑龙江省病历书写标准〞，抓好病历书写质量。

科室负责人：
宝清县人民医院医务科
核查时间：2021 年 7 月 1 日
反响时间: 2021 年7月4日
医务科病历书写核查结果反响单
2021 年 4-6 月份心内科
该科室本季度病历书写存在以下问题：
1、病案首页、病人信息登记不详细，如：身份证号、家庭地址、联
系方式
2、个别病历主诉高出21 个字
3、病历书写字迹潦草，需加强更正
4、个别病历、死亡谈论不详细
5、病历记录〔个别〕无化验结果解析
6、化验单有丧失现象，与临时医嘱对不上
本季度病历书写完成情况好于上季度，旧问题及时更正，新问题出现，请该科住院医师认真严格要求自己，标准化书写病历，质控医师
如期组织学习“黑龙江省病历书写标准〞，抓好病历书写质量。

科室负责人：
宝清县人民医院医务科
核查时间：2021 年 7 月 1 日
反响时间: 2021 年7月4日医务科病历书写核查结果反响单
2021 年 4-6 月份急诊科
该科本季度病历书写常有以下问题：
1、个别病历住院病案首页存在漏填、地址不详、联系方式号码错误
2、出院小结、住院天数与实质天数不符，出院记录、出院病情与治
疗经过过于简单
3、大病历主诉个别病简洁，不详细，抓不住重点，不宜导出第一诊
断
4、个别首次病程有无必要的鉴别诊断，辅助检查记录不全
5、沟通记录无委托人签字，只有受委托人签字
本季度病历书写完成较好，及时查出，及时更正，无丙、乙级病历，希望该科下季度对病历书写常有问题之处，加强认知，杜绝此类问题再次出现。

科室负责人：
宝清县人民医院医务科
核查时间：2021 年 7 月 4 日
反响时间: 2021 年7月5日
医务科病历书写核查结果反响单
2021 年 7-9 月份普外科该科本季度存在一下问题：
1、病案首页填写不全面，有忘填、漏填现象〔根本是身份
证号〕
2、现病史中有错别字，生命体征前后不一致
3、手术记录个别无手术详细时间
4、住院高出30 天，无阶段小结
5、出院记录天数与患者实质住院天数不一致
6、病程记录中主治医师查房无确定诊断、无病情解析，住
院医师查房记录内容过于简单
7、化验单阳性结果病程中无解析
经过医务科核查，本季度迟报病历很多，终末病历完成
较好，但个别病历仍有小问题出现，该科室住院医师认真书
写，杜绝此类小问题连续出现。

科室负责人：
肇东市第一医院医务科
核查时间：2021 年10月4日
反响时间 : 2021 年10月5日医务科病历核查结果反响单
2021 年 7-9 月份综合内科
该科本季度存在一下问题：
1、病案首页存在漏项、填写不详细，如家庭地址
2、主诉字数高出20 个字，现病史描述不清，个别有错别字
3、病程记录过于简单，无化验单解析
4、个别危重患者抢救记录不详细
5、报告单阳性结果未表记，病程记录中无解析
综合以上几点问题，病历整体完成好于上月，迟报病历较少，返还
病历及时完成，无乙、丙级病历。

科室负责人：
宝清县人民医院医务科
核查时间：2021 年 10 月 4日
反响时间 : 2021年10月5日
医务科病历书写核查结果反响单
2021 年 7-9 月份：脑外科
该科本季度存在以下问题：
1、住院病案首页、各级病历未填写过敏药物名称〔红笔〕
2、主诉中字数高出21 个字，现病史中存在错别字
3、病程记录中，上级医师查房缺项，个别无确定诊断、诊断依据及
病情解析，住院医师平常查房记录过于简单
4、住院记录中生命体征前后不一致
5、重症患者缺少沟通记录
6、住院高出 30 天，无阶段小结
7、输血病历、输血检查不齐全，输血后无复查血老例
该科本季度病历书写问题很多，解析以上常有问题，考虑住院医生
对病历书写缺少认真、认真的工作态度，质控医师没有做漂亮管、审
查工作而致，希望该科下季度对以上问题及时更正。

科室负责人：
宝清县人民医院医务科
核查时间：2021 年 10 月 4日
反响时间 : 2021年10月5日
医务科病历书写核查结果反响单
2021 年 7-9 月份骨外科
本季度该科存在以下问题：
1、病历首页过敏药物与住院记录中不吻合，个别病历中患者有药物
过敏史，但首页中空项、过敏药物未填写
2、个别病历主诉字数高出21 个字
3、现病史描述过于简单，不能够反响出生病以来睁开经过
4、鉴别诊断与患者所诊断疾病不相关
5、病历质量未评定
该科本季度病历书写好于上季度，但有些问题并未引起各级医师注意，请科室质控医师加强对病历书写的管理。

科室负责人：
宝清县人民医院医务科
核查时间：2021 年 10 月 5日
反响时间 : 2021年10月6日
医务科病历书写核查结果反响单
2021 年 7-9 月份妇科
本季度该科存在以下问题：
1、病历首页过敏药物与住院记录中不吻合，个别病历中患者有药物
过敏史，但首页中空项、过敏药物未填写
2、个别病历主诉字数高出20 个字
3、化验单阳性结果，病程记录中无详细解析
4、病程记录中平常查房过于简单
5、病历质量未评定，质控医师未签字
该科室本季度病历书写完成相对较好，迟报病历较少，返还病历及时完成，无乙、丙及病历，好于上季度，但有些问题仍存在，请住院医师认真书写，杜绝此类问题再次出现。

科室负责人：
宝清县人民医院医务科
核查时间：2021 年 10 月 6日
反响时间 : 2021年10月7
日
医务科病历书写核查结果反响单
2021 年 7-9 月份心内科
本季度该科存在以下问题：
1、出院小结，住院天数与首页住院天数不符
2、现病史描述过于简单，不能够反响出病情睁开过程
3、首页病程记录鉴别诊断不明确与患者诊断不相关
4、个别病历会诊记录无详细会诊时间
5、化验单阳性结果病程记录无解析
评：该科室本季度终末病历书写完成情况较好，无迟报病历。

返还病历完成及时，望下季度连续努力。

科室负责人：
宝清县人民医院医务科
核查时间：2021 年 10 月 6日
反响时间 : 2021年10月7日
医务科病历书写核查结果反响单
2021 年 7-9 月份儿科
本季度该科存在以下问题：
1、病案首页病人信息登录不详细，如身份证号，家庭地址，联系方
式
2、个别病历主诉高出20 个字
3、病历书写字迹潦草
4、病程记录个别无化验结果解析
5、出院小结住院天珠与实质住院天数不符
6、出院时病情描述不详细
评：该科室本季度病历书写较好于上季度，但新问题仍出现，请该科
各级医师认真、字迹清楚书写病历，质控医师标准化病历书写，抓好
病历书写质量。

科室负责人：
宝清县人民医院医务科
核查时间：2021 年 10 月 6日
反响时间 : 2021年10月7日
医务科病历书写核查结果反响单
2021 年 7-9 月份急诊科
本季度该科存在以下问题：
1、个别病历首页身份证号未填写，婚姻史有填写未知的
2、主诉字数个别病历高出20 个字
3、住院记录中生命体征前后不一致
4、个别危重患者抢救记录不详细
5、化验单阳性结果，病程记录中无解析
评：以上问题，望该科室加强病历书写标准，做到及时发现问题，及
时更正，提高病历书写质量。

科室负责人：
宝清县人民医院医务科
核查时间：2021 年 10 月 6日
反响时间 : 2021 年 10 月 10日
医务科病历书写核查结果反响单
2021 年 7-9 月份传染科
本季度该科存在以下问题：
1、病案首页空项，〔根本是身份证号〕
2、现病史中有错别字，住院病历中生命体征记录前后不一致
3、住院天数高出30 天，无阶段小结
4、出院记录住院天数与实质住院天数不符
5、病历质量无评分
评：该科室本季度病历书写完成较好，无迟报病历，返还病历完成及时，无乙、丙级病历，望下季度连续努力。

科室负责人：
宝清县人民医院医务科
核查时间：2021 年 10 月 6日
反响时间 : 2021 年 10 月 10日
医务科病历书写核查结果反响单
2021 年 7-9 月份神经内科
本季度该科存在以下问题：
1、首页出现漏项，患者身份记录未填写
2、现病史描述不详细，不能够反响该病的睁开经过
3、首次病程鉴别诊断过于简单
4、化验单阳性结果，病程记录无解析
5、个别危重患者抢救记录不详细
评：该科室本季度病历书写完成较好，迟报病历较少，返还病历及时
完成，无乙、丙级病历。

科室负责人：
宝清县人民医院医务科
核查时间：2021 年 10 月 6日
反响时间 : 2021 年 10 月 10日
医务科病历书写核查结果反响单
2021 年 10-12月份综合内科
本季度该科存在以下问题：
1、病案首页填写不完好，有忘填、漏填现象
2、主诉描述不标准，个别病历无医学术语
3、病程记录三级医师查房记录不详细
4、字迹潦草，但能够鉴别
5、死亡谈论不详细
6、化验单阳性结果，病程记录无解析
评：该科室本季度病历书写完成较好，迟报病历较少，返还病历完成
及时，下季度各级医师连续加强病历书写质量。

科室负责人：
宝清县人民医院医务科
核查时间：2021 年 12 月 28日
反响时间 : 2021 年 12 月 29日
医务科病历书写核查结果反响单
2021 年 10-12 月份心内科
本季度该科存在以下问题：
1、主诉描述不正确，不能够导出第一诊断
2、个别病历主诉与现病史不符
3、首次病程中存在无必要的鉴别诊断
4、个别病历 24 小时病史无确认签字
5、三级医师查房记录不详细
6、化验单阳性结果，病程记录中无解析
评：该科本季度病历书写较差，迟报病历很多，但返还病历完成及时，无乙、丙级病历，请该科就以上问题加强整改，杜绝此类问题再次出现。

科室负责人：
宝清县人民医院医务科
核查时间：2021 年 12 月 28日
反响时间 : 2021 年 12 月 29日
医务科病历书写核查结果反响单
2021 年 10-12月份神经内科
本季度该科存在以下问题：
1、病案首页空项，身份证号未填写。