瘢痕子宫再次妊娠课件

子宫瘢痕处妊娠 诊断和处理难
点
(rènshēn)


四、宫腔镜手术
优点 有助于识别孕囊及种植(zhòngzhí)部位的血
管分布
有利于准确剥离孕囊及止血
准确、彻底地取出子宫切口部位妊娠
组织
最大限度地避免子宫损伤
缺点 缺乏大规模样本的研究
瘢痕子宫再次妊娠
第二十七页，共四十五页。
子宫瘢痕

子宫
处妊娠诊断和处理难
114(3):253-263.
瘢痕子宫再次妊娠
第十二页，共四十五页。
子宫瘢痕处妊娠诊断
难点

临床表现

一、症状


1 、剖宫产史+流产史+停经史
2、 阴道(yīndào)流血 (39%)
不规则流血


突发性大量流血
清宫术中发生大量出血
3、 腹痛 (16%)
4 、晕厥 休克
无明显症状,超声检查发现 (37%)
子宫瘢痕处妊娠诊断和处理 难
点
(chǔlǐ)
治疗



一、药物(yàowù)治疗
1、指征 早期CSP并希望保留子宫
2、条件 妊娠9周以内
胚胎顶臀长< 10mm
无胎心搏动
血HCG< 10 000 U /L

3、常用药物
甲氨蝶呤（MTX）+米非司酮
天花粉+米非司酮
瘢痕子宫再次妊娠
第二十二页，共四十五页。
点
(bān hén)
动脉栓塞术
(zǐgōng)
及时快速止血的目的
避免(bìmiǎn)子宫切除的严重后果
为保守治疗提供安全保障
是一种微创、安全、有效、并发症少的治疗
方法
瘢痕子宫再次妊娠
第二十八页，共四十五页。
子宫瘢痕

处妊娠诊断和处理难
点
(bān hén)
随访(suífǎnɡ)
随访内容
每周检测血HCG 水平直到正常
瘢痕子宫再次妊娠
第三十四页，共四十五页。
瘢痕子宫孕中期引产
点





(yǐn chǎn)
的处理难
瘢痕子宫孕中期引产的注意事项
瘢痕子宫不足2年的患者只有宫颈完全成熟后才可以采
用卡孕栓或米索前列醇引产！
引产前一定要用超声判断子宫瘢痕的部位和愈合情况并
探查胎盘(tāipán)位置，以采取更安全的引产方法；
限；
剖宫产的次数增加，孕产妇发生(fāshēng)子宫破
裂、前置胎盘、胎盘粘连以及子宫切除的发
生(fāng)率明明显增加。
瘢痕子宫再次妊娠
第九页，共四十五页。
子宫瘢痕
(bān hén)
处妊娠诊断和处理难点
特点
CSP发生率显著升高
病因与机制尚不清楚(qīng chu)
容易误诊误治
尚无共识的治疗方案


一般认为胎盘种植深浅，取决于绒毛组织的侵蚀力与蜕膜组织反应间的平衡，当
蜕膜本身发育缺陷或蜕膜层损伤时，绒毛就会显著侵入子宫肌层。
由于剖宫产和反复(fǎnfù)多次刮宫，损伤子宫内膜，引起子宫内膜间质蜕
膜缺乏或有缺陷，受精卵在此着床后常发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接
侵入子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁。
瘢痕子宫再次妊娠
第十一页，共四十五页。
子宫瘢痕处妊娠诊断和处理 难
点
(chǔlǐ)



依据受精卵种植的深浅，分为两种类型
I 型 受精卵种植于瘢痕(bān hén)宫腔侧，妊娠
囊向
宫腔方向生长
II 型 受精卵种植于瘢痕处深肌层，妊娠囊
向膀胱腹腔方向生长
Ash A, Smith A, Maxwell D.Caesarean, scar, pregnancy[J].BJOG,2007,
助甲氨蝶呤治疗或经腹胎块楔形切除
提示 盲式子宫钳刮术不应作为CSP 的首选治疗
故应慎用
瘢痕子宫再次妊娠
第二十四页，共四十五页。
子宫瘢痕

处妊娠诊断和处理难
点
(bān hén)
二、开腹手术

手术楔形切除瘢痕处病灶是一种安全的疗法
优点：1、彻底清除切口妊娠组织,避免滋养细胞残留

术后血HCG水平也可迅速降至正常( 1~ 2周)
每个月超声检查直到无可见妊娠产物(chǎnwù)
彩色多普勒超声检查切口处子宫壁的完整
性
瘢痕子宫再次妊娠
第二十九页，共四十五页。
子宫瘢痕处妊娠诊断和处理 难
点
(chǔlǐ)

预防(yùfáng)
降低剖宫产率及人工流产率
重视剖宫产手术的技术，保证手术质量
有剖宫产史的孕妇早孕期应常规行超声检查, 排除
CSP
件。
曾蔚越 扬泽仁 瘢痕子宫妊娠有关问题的探讨 中华妇产科杂志 1989;24(4)
瘢痕子宫再次妊娠
第七页，共四十五页。
不同(bùtónɡ)妊娠间隔时间对于妊娠结局的影响



妊娠间隔（不管前一次分娩方式）对于母儿结局影响，
如过短妊娠间隔会使下一次妊娠时低体重(tǐzhòng)、早产、
胎膜早破以及前置胎盘发生率增加；
子宫穿孔(chuānkǒng)
输卵管间质部切除
双子宫成形
子宫纵隔切除
瘢痕子宫再次妊娠
第五页，共四十五页。
瘢痕子宫
对远期妊娠的影响
(zǐgōng)





子宫破裂
剖宫产瘢痕妊娠（CSP）
胎盘问题
分娩(fēnmiǎn)方式的影响
对胎儿的影响
瘢痕子宫再次妊娠
第六页，共四十五页。
瘢 痕子宫(zǐgōng)再次妊娠的时机和风险评诂
瘢痕子宫再次妊娠的处理难点(nádiǎn)分析
瘢痕子宫再次妊娠
第一页，共四十五页。

最新发布的世界卫生组织孕期和围产期保健全球调查结果
显示，中国平均剖宫产率高达46.5%，是世卫组织推荐
剖宫产上限(shàngxiàn)（15%）的3倍以上，居世界首位
是女性自然分娩能力退化？
剖宫产给产妇带来的风险是否被重视？
四、瘢痕子宫孕中期引产的处理难点
五、瘢痕子宫分娩时机及分娩方式的选择
瘢痕子宫再次妊娠
第四页，共四十五页。
瘢痕子宫(zǐgōng)形成原因

剖宫产
95％以上
我国的剖宫产率已由1980年的19.5％上升至1992年的
35.3％。九十年代以后呈直线上升，近几年某些地方甚至
达到70％ 。





子宫肌瘤剔除
瘢痕子宫再次妊娠
第十页，共四十五页。
子宫瘢痕处妊娠诊断和处理 难
点
(chǔlǐ)
病理学基础

子宫下段剖宫产术后3个月，经阴道超声检查测量剖宫产子宫瘢痕的大小与厚度，
发现半数以上患者瘢痕处肌层变薄且肌层失去连续性， 有微小裂隙存在，即瘢痕愈合
存在缺陷。瘢痕处血流呈三角形聚集征。
研究认为子宫瘢痕处肌层缺陷和血管增生可能是形成此症的病理学基础。


利凡诺羊膜腔内注射引产
曹泽毅主编的2004年《中华妇产科》将不
足2年的瘢痕子宫引产列为利凡诺引产方法
的相对禁忌征；
但也有学者认为，在羊膜腔穿刺(chuāncì)利凡诺
引产的同时，可以直接胎体注射利凡诺
20~30mg，使胎儿坏死变小，则降低了生
子宫破裂的风险。
陈诗露，朱锦桃，刘霓.瘢痕子宫(zǐgōng)利凡诺心产安全性评价〔J〕实用医学杂志，2002，18（8）：859－860
引产过程中要严密监护：产程进展，特别注意生命
子宫
瘢痕处妊娠诊断和处理难点
(zǐgōng)
诊断方法(fāngfǎ)
1、病史 剖宫产史 人工流产史
2、临床表现
3、辅助诊断 HCG 测定
超声检查
宫腔镜检查
MRI检查
瘢痕子宫再次妊娠
第十六页，共四十五页。
子宫瘢痕
(bān hén)
处妊娠诊断和处理难点
诊断价值
超声是首选的影像学诊断技术
经阴道超声对于早孕期子宫(zǐgōng)瘢痕处妊娠的
引产过程中发生子宫破裂的机率增大；
引产前超声检查：
瘢痕处的情况
胎盘的位置(wèi zhi)如胎盘位于子宫瘢痕处或者
位于子宫下段覆盖于子宫颈内口处－－剖宫
取胎
瘢痕子宫再次妊娠
第三十二页，共四十五页。
瘢痕子宫




(zǐgōng)
孕中期引产的处理难
点
瘢痕子宫(zǐgōng)孕中期引产的常用方法
瘢痕子宫再次妊娠
第十九页，共四十五页。
子宫瘢痕处妊娠诊断
难点
瘢痕子宫再次妊娠
第二十页，共四十五页。
和处理
(zhěnduàn)
子宫瘢痕处妊娠诊断
难点

和处理
(zhěnduàn)
治疗(zhìliáo)难点
目前还没有统一的治疗措施及指南
治疗方案的选择须遵循(zūn xún)个体化原
则
瘢痕子宫再次妊娠
第二十一页，共四十五页。
点
(chǔlǐ)

三、腹腔镜手术
腹腔镜手术住院(zhùyuàn)时间短、恢复快的特点
适用于 病人生命体征平稳、
未破裂的体积不大的CSP
手术医生腔镜经验丰富
手术方式 直接切除瘢痕部妊娠组织
先结扎双侧子宫动脉后+瘢痕部妊娠切除
子宫切除术（腹腔内积血多，胎盘有植入
破裂部位周围血管怒张
瘢痕子宫再次妊娠
第二十六页，共四十五页。
子宫瘢痕处妊娠
诊断和处理难点
(rènshēn)
临床表现
三、结局


孕囊种植在瘢痕上, 在宫颈峡部向宫腔中生
长, 有可能(kěnéng)生长至活产, 但增加了植入
部位大出血的危险
孕囊种植在剖宫产切口瘢痕深部, 被瘢痕处
的子宫肌层及纤维组织包围, 在妊娠早期即
可导致子宫破裂或大出血
瘢痕子宫再次妊娠
第十五页，共四十五页。
新生儿今后成长有哪些疾病是在为
剖宫产“买单”？
瘢痕子宫再次妊娠
第二页，共四十五页。
提倡自然分娩(fēnmiǎn)
产科医生
降低剖宫产率
责任重大
瘢痕子宫再次妊娠
第三页，共四十五页。
主要
(zhǔyào)
内容
一、瘢痕子宫形成的原因
二、瘢 痕子宫再次妊娠(rènshēn)的时机和风险评
诂
三、子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点
剖宫产后再次妊娠间隔时间对于子宫切口修复的影响，
即发生破裂以及与其相关的母儿风险。
关天前次剖宫产后至少间隔多长时后再次妊娠对母儿
产生的风险少，目前证据还不一致！
瘢痕子宫再次妊娠
第八页，共四十五页。
不同(bùtónɡ)产次对妊娠结局的影响


剖宫产次数增加，孕产妇严重并发症发生率
增加，但现在无法提出允许剖宫产的次数极
一旦确诊应尽早终止(zhōngzhǐ)妊娠
瘢痕子宫再次妊娠
第三十页，共四十五页。
子宫瘢痕处妊娠 诊断和处理难
点
(rènshēn)

我们(wǒ men)怎么办？
瘢痕子宫再次妊娠
第三十一页，共四十五页。
瘢痕子宫孕中期 引产的处理难
点
(zhōngqī)
瘢痕子宫孕中期引产前的风险评估
既往：史多次剖宫产、古典式剖宫产、－－
瘢痕形成(xíngchéng)因素
瘢痕可见与否和妊娠距瘢痕形成的平均月份无关，个体
素质和首次造成子宫瘢痕的手术质量才是影响瘢痕愈合及
妊娠合并症的关键。
强调要提高首次手术质量， 尽量减少对子宫尤
其是子宫内膜的干扰，缝合子宫切口应对合良好，
缝扎适当，止血严密，术后给予抗生素预防感染、
宫缩剂和支持(zhīchí)疗法， 以创造子宫愈合良好的条
子宫瘢痕处妊娠 诊断和处理难
点
手术
治疗
(rènshēn)
(shǒushù)
一、刮宫术
文献总结21 例CSP患者，平均血β-HCG 水平
17 044 IU/L，先行刮宫术
结果 5 例（23.8%） 痊愈无并发症
16 例（76.2%）并发大出血
其中需切除子宫者占18.8%，其余均需采取止血措施，
包括Folley 导管气囊(qìná ng)压迫止血，宫颈环扎术等，并需辅
瘢痕子宫再次妊娠
第十三页，共四十五页。
和处理
(zhěnduàn)
子宫瘢痕处妊娠诊断和处理 难
点
(chǔlǐ)

临床表现
二、体征
妇科检查
通常无异常发现(fāxiàn)
宫颈形态及长度正常, 子宫峡部膨大
如有子宫破裂的先兆, 子宫可有压痛
发生子宫破裂，腹膜炎和内出血体征
瘢痕子宫再次妊娠
第十四页，共四十五页。
价值很高
磁共振对于中晚期子宫瘢痕处妊娠的诊断优
势明显，且对胎盘植入有预警作用
数字减影血管造影技术为子宫瘢痕处妊娠的
介入治疗提供了影像基础
瘢痕子宫再次妊娠
第十七页，共四十五页。
子宫瘢痕处妊娠诊断和处理 难
点
(chǔlǐ)
瘢痕子宫再次妊娠
第十八页，共四十五页。
子宫瘢痕处妊娠 诊断和处理难
点
(rènshēn)
子宫

瘢痕处妊娠诊断和处理难
点
(zǐgōng)
治疗(zhìliáo)
4、注意事项
密切观察阴道流血情况
每周复查超声检查
每2 周测血β-HCG 一次，直至降至正常
药物(yà owù )治疗中有发生大出血、子宫破裂可能性
药物联合治疗的适用证与风险尚无明确结论, 目前指导
临床治疗尚有困难
瘢痕子宫再次妊娠
第二十三页，共四十五页。
促进宫颈软化、成熟－－米非司酮片总量为
150mg/服用方法25mg2次/日连用3天；
钳刮术－－一般主张在14周内；
药物引产－－多用于12~14周，小孕周引产
的成功率比大孕周高，一般用法是米非司酮
配伍米索前列醇
瘢痕子宫再次妊娠
第三十三页，共四十五页。
瘢痕子宫孕中期 引产的处理难
点
(zhōngqī)

2、切除瘢痕周围的微管状结构, 修补切口部位, 降
低再次妊娠发生切口及子宫(zǐgōng)破裂的风险
3、手术技术要求相对较低, 各级医院均可开展
缺点：创伤较大, 住院时间及恢复时间较长

适用于血＞HCG > 15 000U /L的患者

瘢痕子宫再次妊娠
第二十五页，共四十五页。
子宫瘢痕处妊娠诊断和处理 难