修改病历协议书

修改病历协议书
甲方（医疗机构）：_____________________
乙方（患者或患者家属）：______________
鉴于乙方在甲方医疗机构接受治疗期间，因特殊原因需要对病历进行
修改，经双方协商一致，特订立本协议书。

第一条病历修改原因
乙方因_________________________（具体原因）需要对病历中的
________________（具体内容）进行修改。

第二条修改内容
乙方请求修改的病历内容为：____________________（详细列明需要
修改的病历内容）。

第三条修改程序
1. 乙方应向甲方提出书面修改申请，并说明修改原因及具体内容。

2. 甲方在收到乙方的书面申请后，应在______个工作日内对申请内容
进行审核。

3. 经审核确认乙方的申请符合相关规定和程序后，甲方应指派专人负
责病历的修改工作。

4. 修改后的病历应由甲方的医疗质量管理部门进行复核，并在病历上
注明修改日期及修改人。

第四条修改责任
1. 乙方应确保所提供修改内容的真实性、合法性，并对因提供虚假信
息导致的法律后果承担责任。

2. 甲方应确保修改程序的合规性，并在修改过程中保护乙方的隐私权。

第五条修改后的病历效力
修改后的病历具有与原病历同等的法律效力，可作为医疗、保险、法
律诉讼等事项的依据。

第六条保密条款
甲方应严格保密乙方的病历信息，未经乙方同意，不得向第三方透露。

第七条违约责任
如任何一方违反本协议约定，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受
的损失。

第八条争议解决
本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决；协商不
成时，任何一方可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第九条协议的生效
本协议自双方签字盖章之日起生效。

第十条其他
本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：_____________________
授权代表（签字）：_________________
日期：____年____月____日
乙方（签字）：____________________
日期：____年____月____日。