医学药历作业书写体会课件

临床药师在实习期间、毕业后规范化临床药学培训阶段需要书
写的重要书面药学档案资料
相当于“实习医生写的大病历”。
教学药历写作的各种项目是相对固定的，比工作药历内容更全
面和系统。
教学药历书写有质量评价标准，保证药历书写规范、科学。
带教老师指导和修改，对药历进行评价。
2024/6/23
医学药历作4业书写体会
感染
典型病例
1
1
1
1
1
1
特殊病理 生理情况
2
2
2
2
2
2
合并多种 疾病、用
2
2
2
2
2
2
药多复杂
的病例
1特殊病理生理情况：中老年人、孕或哺乳妇女、肝或肾功能不全、心衰等特殊人 群药历≥10例;
医学药历作业书写体会
学员参与病人的管理 --写好药历的重要培训方法
分管2～3张床→分管区组患者→管理科室所有患者
教学药历格式要求
中国药历书写原则与推荐格式(2012年版)
医学药历作业书写体会
药历书写的常见问题
书写内容的常见问题
作业过程管理的问题
病史摘要
复制粘贴病历内容，不加区别处理 忽视既往用药史、过敏史
药物治疗方案与分析
病历的翻版或药品说明书的堆砌 缺乏临床思维 理论脱离实际
回顾性写或出院后写 批改药历不及时 完成作业情况失衡，集
在我国引起胆道系统感染的致病菌中，以革兰阴性杆菌为主，约占2/3， 其中前3位依次为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌。革兰阳性细 菌前3位依次为粪肠球菌、屎肠球菌、表皮葡萄球菌。约14.0%-75.5%的患者合 并厌氧菌感染。
责任感强 、参与性强 、学习动力强、观察病例全过程，对疾病理解深入； 药历书写及时、同步； 拉近医患关系，用药教育技能掌握，药师有成就感。
药师便于与管床医生或上级医生讨论
药师可以与医师交流、提高分析问题解决问题的能力，培养职业敏感性； 借鉴医生的临床思维培养方法 能发现用药问题、发挥主观能动性； 更易于沟通能力提高。
药历不足之处
出院教育缺少个性化
医学药历作业书写体会
重要原因
没有正确认识教学药历书写教学意义； 没有正确引导学员书写好教学药历； 忽视了教学药历书写过程管理。
医学药历作业书写体会
写教学药历的目的和作用
学习病例 培养临床思维能力； 培养学员管理患者并提出药物服务计划的能力； 培养学员对临床资料进行采集、综合分析以及整理归
社区获得性肺炎 COPD并感染 胆道感染、腹腔感染 院内肺炎 深部真菌感染
多次重复
注重初始治疗方案分医学药析历作业，书写体培会 养抗感染临床思维
入院诊断：
1. 急性化脓性梗阻性胆管炎并胆囊炎 2. 严重脓毒症 3. 脓毒性休克，MODS（呼吸、循环、肾、肝） 主要治疗方案：
药物名称
0.9%氯化钠注射液 亚胺培南西司他丁
体重(kg)
体重指数
血型
血压（mmHg）
体表面积
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
主诉和现病史： 主诉是对患者入院原因的概括性陈述，应包括临床表现和时间。现病史是对主诉的进一步扩展，较详细地描述
患者的起病情况、病情发展、治疗过程、治疗反应及不良反应。药物治疗史是指患者此次起病后经过的药物治疗 以及患者对治疗的反应，应当具体叙述药物的用法用量、治疗疗程、疗效及不良反应等。
用药指导：结合治疗方案对患者和护士进行用药指导计划。告诉患者药物的服用方法及注意事项 ，教会患者气雾剂的正确用法。告诉护士该药物的配置要求、静脉用药的滴速、间隔时间、用药次 序、是否避光等。药历上用药指导只要简单记录，不需要过于详细。）
治疗过程中根据新出现的临床诊断、治疗方案所制定的药物治疗监护计划，在“药物治疗日志”中记录。
纳的能力 ； 培养学员积累临床经验、锻炼书面表达能力。
全程药物治疗管理的能力培养 （入院至出院）
医学药历作业书写体会
住院医师培训 ---病历书写是最有效的教学方法
主任医师 副主任医师
专家
主治医师 入院记录
住院医师
完整病历或大病历
针对一种疾病的学习，十则百，甚至上千次的重复
医学药历作业书写体会
入院
过敏史：
含药物、食物及其它物品过敏史
药物不良反应及处置史：
系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。
入院诊断：
出院诊断： 2024/6/23

医学药历作1业7 书写体会
常见问题
患者病史资料如现病史、既往病史、家族 史等由电子病历复制而来，没有问诊；
体格检查由病例复制，没有筛选出有意义 的阳性或阴性体征；
初稿
抗感染治疗
患者为老年男性，61岁，既往胆管结石病史，曾行ERCP术，4天前进油腻 食后出现持续性右上腹剧胀痛，弯腰抱膝位可缓解，伴尿黄、寒战发热。查体：
T：38.8℃，P：103次/分 R：26 次/分 BP：80/50mmHg。患者神志不清，全身 皮肤粘膜重度黄染，腹软，右上腹压痛，无反跳痛，肝区叩痛。血常规：
用量 100mL 1.0
用法 iv drip q8h
奥美拉唑注射液
40mg
iv qd
5%葡萄糖注射液 注射用乌司他丁
5%葡萄糖注射液 醋酸奥曲肽注射液
注射用胸腺肽α-1
20mL 30万u
50mL 0.3mg
医1学.6药m历作g业书写体会
iv drip q8h
静脉泵注q12h 维持24h 皮下注射 qd
病史摘要
批改后
复制粘贴病历内容，不加区别医处学药理历作业书写体会
教学药历格式
初始治疗方案分析：
系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析。
1）分析患者存在的药物治疗问题，列清主要次要，是否有用药指征，是否有用药禁忌； 2）对于需要药物治疗的医疗问题，如何根据该患者生理（性别、年龄、孕产妇、过敏史 ）、病理（疾病状态）、药物相互作用、不良反应和药代动力学特点选出最适合药物， 这里应体现临床专业的最新治疗原则、指南、专家共识意见； 3）选择药物合适的给药剂量、给药途径、给药间隔和疗程。
安全性
药物经济学分析
抗菌药物治疗方案优化
医学药历作业书写体会
初始药物治疗方案分析
那些依据支持是感染？
判断感染部位？
评估感染的严重程度？
最可能的病原体是什么？
病原菌的耐药性如何？
抗菌药物的PK/PD、不良反应？
药物的生物利用度
肺等组织浓度
肝肾功能等副作用
用药疗程问题
安全性
药物经济学分析
抗菌药物治疗方案优化
中结业时书写
药学监护计划
围绕药物展开，缺乏整体观、个体化和可操
没及时反馈药历问题
作性；不良反应的罗列，观察指标不清楚
药物治疗日志
药物治疗日志抄袭病历或药理作用罗列等
批改千篇一律，没有指 出具体不足之处
治疗方案更改，无分析及讨论 药学监护前后无呼应。
缺少阶段性给学员讲解
药物治疗总结
冗长，欠概括，条理不清晰
注意其时效性（患者出院时即完成）。
是在参与药物治疗过程中记录的患者药物治疗相 关问题的重要药学档案资料之一。
2024/6/23
医学药历作3业书写体会
工作药历和教学药历区别
工作药历
临床药师在临床工作中为患者描述完整药物治疗的书面药学档 案资料之一。
作为药师绩效考核、提供教学或科研的资料。
教学药历
药历书写30份（一年培训）
（其中老年人、孕或哺乳妇女、肝或肾功能不全、心衰等特殊人群药 历≥10例)
每个选定学习病种≥5份
新大纲（半年）：完成教学药历不少于10份，其中每个指定学习病种 不少于2份；
医学药历作业书写体会
药历书写计划
项目
社区获得 COPD并 胆道感染 院内肺炎 深部真菌 其他
性肺炎 感染
入院诊断与现病史（病史、查体、检查） 中内容不匹配。
医学药历作业书写体会
AECOPD并发气胸体征 复制粘贴病历内容，不加区别处理
医学药历作业书写体会
药师应重视内容
既往用药史、药物过敏和不良反应史等描 述不详；
医师与药师问诊内容的区别； 问诊锻炼与患者的沟通能力。
医学药历作业书写体会
批改前
治疗过程中新出现的临床诊断及治疗方案分析，在“药物治疗日志”中记录。
初始药物治疗监护计划：
系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。（内容包括药物不良反应监护、治疗疗效的监护以 及依从性的监护等。
确定根据治疗方案需要询问患者、体格检查和实验室检查的内容；确定监护的时间点。对于治 疗窗窄、不良反应大或长期应用的药物及时做血药浓度检测。观察是否发生药物相关的不良反应， 如使用药物对肝肾功能有影响，除询问相关症状和进行体检外，应进行肝肾功能的监测）。
医学药历作业书写体会
主要内容
重视教学药历书写意义 引导教学药历正确书写 注重药历教学过程管理
医学药历作业书写体会
药历书写的常见问题
书写内容的常见问题
作业过程管理的问题
病史摘要
复制粘贴病历内容,不加区别处理
药物治疗方案与分析
回顾性写或出院后写 批改药历不及时
病历的翻版或药品说明书的堆砌 缺临床思维
• 治疗方案 • 药学监护 • 用药指导
在院
• 分析药学监 护的结果
• 疗效和不良 反应判断
• 治疗方案的 修改建议
出院
• 总结药物治 疗经验
• 总结药师发 挥的作用
• 出院后用药 的指导
全程药物治疗管理的能力培养
多次重复，临床思维形成 医学药历作业书写体会
原抗感染培训指南的要求
掌握5种以上疾病的临床表现、治疗原则及药物治疗监护 计划，药物治疗方案的制定等
记录与疾病及药物治疗相关的内容，包括：明确家族性的疾病的危险因素、职业和工作环境有无毒物、粉 尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性 生活状况；月经史、生育史。
伴发疾病与用药情况：
系指入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变过程，以及用药情况，各伴随症状之间尤其是与主要 症状之间关系
完成作业情况失衡，集
理论脱离实际
药学监护计划
围绕药物展开，缺乏整体观、个体化和可操
中结业时书写 没及时反馈药历问题
作性；不良反应的罗列，观察指标不清楚
药物治疗日志
药物治疗日志抄袭病历或药理作用罗列等
批改千篇一律，没有指 出具体不足之处
治疗方案更改，无分析及讨论 药学监护前后无呼应。
缺少阶段性给学员讲解
用药指导内容不完整，对象不明确
药物治疗总结
药历不足之处
冗长，欠概括，条理不清晰
医学药历作业书写体会
建立日期： 年 月 日
教学药历格式
——教学药历首页
建立人：________
姓名
住院时间 籍贯
年月日
家庭电话 手机号
性别
民族 联系地址
出生日期 邮编
年月日 出院时间 工作单位
住院号 年月日
身高(cm)
这部分主要培养临床医思学药历维作业和书写与体会医师沟通能力
抗感染药物专业的目标之一
掌握抗感染 临床思维
那些依据支持是感染？
判断感染部位？
评估感染的严重程度？
最可能的病原体是什么？
病原菌的耐药性如何？
抗菌药物的PK/PD、不良反应？
药物的生物利用度
肺等组织浓度
肝肾功能等副作用
用药疗程问题
其它主要治疗药物： 系指初始治疗方案外的主要治疗药物，随时填写 。
2024/6/23
医学药历作2业2 书写体会
治疗方案分析主要内容
简要分析病情特点，强调病情严重程度评估，不同疾病状态或 不同阶段，以及疾病分级分期等 分析患者存在的药物治疗问题，区分主要治疗问题和次要的治 疗问题，评价是否有用药指征，是否有用药禁忌； 对于需要药物治疗的医疗问题，根据该患者生理（性别、年龄、 孕产妇、过敏史）、病理（疾病状态）、药物相互作用、不良 反应和药代动力学特点选出最适合药物，这里应体现临床专业 的最新治疗原则、指南、专家共识意见； 选择药物合适的给药剂量、给药途径、给药间隔和疗程。
主要内容
重视教学药历书写意义 引导教学药历正确书写 注重药历教学过程管理
医学药历作业书写体会
各项培训教学环节的作用
培养药师临床 思维的方法
药学查房教学 病例讨论教学 病例分析教学 文献阅读教学 药物咨询、用药教育 教学药历教学
医学药历作业书写体会
教学药历书写目的
药历：
记载患者一次完整的住院治疗过程。
既往病史： 填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、过去健康状况及疾病的系统回
顾。
既往用药史：
填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用
药的途径及用药剂量。
医学药历作业书写体会
教学药历格式
——教学药历首页
个人史、月经史、生育史及家族史：
WBC 14.43×109/L，N 85.9％，Hb 110g/L，PLT 48×109/L↑，PCT 32 ng/ml↑， 急诊生化：UREA 37.4 mmol/L↑，CREA 546 μmol/L↑；ALT 267U/L↑，AST 336U/L↑；ALB 25g/L↓，总胆红素407.7μmol/L↑，结合胆红素 316.7μmol/L↑， 未结合胆红素 31.1μmol/L↑；尿蛋白（2+）；B超示：胆管结石。该患者上述 症状体征符合急性胆道系统感染诊断。