妇产科医疗质量控制实施细则及方案

妇产科医疗质量控制实施细则及方案
妇产医院医疗质量控制实施方案
一、管理体系
一）妇产科科室医疗质量控制小组职责
科室质控小组由科副主任和其他相关人员组成。

他们要结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。

此外，定期组织各级人员研究医疗常规，强化质量意识。

他们还要参加医疗质控会议，反映问题，并收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

二）医务人员自我管理
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，也是质量控制的基本点。

因此，在质控过
程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。

对各级医务人员的要求如下：
1.门诊医师
1）严格执行首诊医师负责制。

2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

3）行妇科检查前均应排空膀胱。

未婚妇女禁行检查，以肛查代替，必要时应征得其家属同意。

4）严格执行卫生消毒制度，有原因不明流血需行妇科检查时，应先行外阴消毒。

月经期不做妇科检查。

检查时做到一人一垫，及时更换，严防交叉感染。

白带性状异常或量多时，应取白带行相关化验检查。

5）门诊病历及留观病历书写完整、规范、准确。

6）合理检查，申请单书写规范。

7）具体用药在病历中记载。

8）药物用法、用量、疗程和配伍合理。

9）处方书写合格。

10）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：1.建议请上
级医师诊视；2.收住院。

11）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：1.收住院；
2.患者拒绝住院需履行签字手续。

12）按专科收治病人。

13）严格执行卫生消毒制度，有原因不明流血需行妇科检查时，应先行外阴消毒。

月经期不做妇科检查。

检查时做到一
人一垫一手套，及时更换，严防交叉感染。

白带性状异常或量多时，应取白带行相关化验检查。

14）每日用湿布擦拭桌子、台面，抹布用后用84消毒液
浸泡30分钟，洗净晾干；地面以湿式清扫为宜。

不得在无菌
区洗手池内洗涤器械、污物。

15）严格执行消毒、隔离制度，防止交叉感染。

发现传染病、性传播疾病及时处理并登记上报有关部门。

1.参与制定本科质量管理方案、规章制度、诊疗和操作常规，并指导下级医师执行。

对于入院的病人，要求72小时内
进行首次查房，危重病人至少每日查房1次，病情变化应随时查房，每周组织全科查房2次。

查房内容包括诊断、鉴别诊断、治疗原则和有关方面的新进展等。

对于疑难病例和入院1周未确诊的病例，要组织XXX讨论或院内会诊，并必要时申请院
外会诊或远程会诊。

同时，要指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。

对于重大手术和重要治疗，要组织术前和重要治疗前病例讨论，并亲自参加。

2.考核内容按过程分为门诊医疗和住院医疗。

对于门诊医疗，首诊医师要认真询问病史、进行物理检查、拟定初步诊断，
建议专科门诊就诊或收住院，并按病历要求书写门诊、急诊病历。

对于第二次就诊，原接诊医师应建议专科就诊或收住院，新接诊医师应收住院或门诊治疗。

对于第三次就诊仍未能确诊的病人，接诊医师应收住院或履行患者拒绝住院的签字手续。

当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。

在妇科检查前，应排空膀胱，未婚妇女禁行检查，必要时应征得其家属同意。

严格执行卫生消毒制度，对于有原因不明流血需行妇科检查的病人，应先行外阴消毒。

每日用湿布擦拭桌子、台面，抹布用后用84消毒
液浸泡30分钟，洗净晾干；地面以湿式清扫为宜。

严格执行
消毒、隔离制度，防止交叉感染，并及时处理发现的传染病、性传播疾病，并登记上报有关部门。

3.审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。

审
签主治医师审查的转科、出院病历。

师或副主任医师）查房，并记录病情、诊断和治疗计划。

如未按时查房或记录不规范，每次扣2分。

3.病历书写规范准确，包括主诉、现病史、既往史、体格
检查、辅助检查、诊断和治疗计划等内容。

如有缺漏或书写不规范，每处扣1分。

4.用药合理，药物名称、用法、用量、疗程等应在病历中
详细记录。

如有缺漏或不合理使用，每处扣2分。

5.医嘱书写规范，包括用药、饮食、活动等方面，应在病
历中详细记录。

如有缺漏或书写不规范，每处扣1分。

6.医疗器械使用规范，应按照操作规程和无菌技术操作常
规进行。

如有不规范使用，每处扣2分。

7.病人出院前应进行全面检查，确认病情稳定后方可出院。

如未进行全面检查或未确认病情稳定而擅自出院，扣4分。

8.病人出院后应进行随访，记录病情变化和治疗效果。

如
未进行随访或记录不规范，每次扣2分。

9.病人出院后应提供详细的出院指导和注意事项，包括饮食、活动、用药等方面。

如未提供或不规范，每次扣2分。

10.医疗废物应按照规定进行分类、包装、标识和处理。

如未按照规定进行处理，每次扣2分。

1.医师报告应经过高级医师（主任医师、副主任医师或总
住院医师）审核后方可提交。

2.难危重病人必要时应组织XXX或院内外会诊。

3.急危重病人应立即处理并向上级汇报。

4.按规定时间完成病历书写，普通病人24小时内，病危
病人6小时内，首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成。

5.病历书写应完整规范，不得缺项。

主诉应准确描写，现
病史重点应突出并与主诉相符。

既往史、个人史、月经婚育史、家族史、体格检查、专科检查、诊断和签名均不得缺漏。

6.病历书写应用词规范，字迹清晰。

每页涂改3处以上应
重写。

7.确诊者应按诊疗计划进行治疗，未确诊者应进行进一步
检查。

8.必要时应组织科内及院内会诊，会诊意见是否执行应有
记录。

9.入院3天内应有三级医师查房记录，查房内容应详实。

10.入院3天内每日应有病程记录，危重病人诊治处理随
时应有病程记录。

11.重大处理措施应有上级医师的意见记录。

12.主要用药及更改应有病程记录。

13.24小时内应完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完
成肝、肾功能、胸透和其他所需的专科检查。

14.其他相关检查是否完成及按时报告；各项申请单书写
正确；异常结果有分析及处理意见。

15.疑难、待诊病人入院1周后仍未确诊者应组织XXX疑
难病例讨论、院内会诊，必要时向医务处申请院外或远程会诊。

16.会诊意见应在征得主任或副主任医师同意后执行。

17.特殊检查结果及异常检验报告单有分析及处理意见。

18.住院过程中应按规定时间及要求完成各项医疗文件书写，如病危患者每天有病程记录，术前小结，术后记录，麻醉医师术前巡视意见及术后3天病情观察记录，会诊记录，转科记录，转入记录，交班记录，接班记录，阶段小结，输血同意书及各种诊疗措施征求家属意见记录，特殊治疗记录，出院小结，死亡病例讨论记录等。

19.制定专科用药规范并执行。

20.根据病情、疗效及时调整治疗方案。

21.药物用法、用量、疗程及配伍应用准确合理治疗。

22.抗生素的应用、预防应用、联措合应用及更改使用应符合抗生素使用原则的相关规定。