浸润性肺腺癌国际多学科分类与预后的关系及TTF-1、Napsin A的表达及意义

浸润性肺腺癌国际多学科分类与预后的关系及TTF-1、
Napsin A的表达及意义
邓凯琳;张瑰红;杨枫;陈向红;王弦
【摘要】目的探讨浸润性肺腺癌国际多学科分类与预后的关系及TTF-1、Napsin A在浸润性肺腺癌中的表达与临床病理特征、预后的关系.方法根据肺腺癌国际多学科分类标准将140例浸润性肺腺癌分为贴壁为主型、乳头为主型、微乳头为主型、腺泡为主型和实体为主型5组,随访患者预后,采用免疫组化EnVision法检测TTF-1和Napsin A在浸润性肺腺癌中的表达并复习相关文献.结果 5组中贴壁为主型、乳头为主型、腺泡为主型总生存期高于微乳头为主型和实体为主型,并且微乳头(≥5％)和实体成分(≥5％)均可影响患者总生存期和无瘤生存期(P＜0.05).TTF-1和Napsin A均与病理分类有关,实体为主型的肿瘤细胞中TTF-1和Nap-sin A 的阳性率低.TTF-1和Napsin A均与患者5年总生存期有关,阳性组预后较好,TTF-1还与5年无瘤生存期相关.结论国际多学科分类对判断患者预后有一定的价值,微乳头成分和实体成分提示患者预后差,详细记录各成分含量非常重要;TTF-1和Napsin A对于浸润性肺腺癌的预后估计有重要价值,阳性者预后可能更好.
【期刊名称】《临床与实验病理学杂志》
【年(卷),期】2018(034)005
【总页数】4页(P553-556)
【关键词】肺肿瘤;浸润性肺腺癌;国际多学科新分类;免疫组织化学;TTF-1;Napsin A
【作者】邓凯琳;张瑰红;杨枫;陈向红;王弦
【作者单位】安徽医科大学病理学教研室,合肥230032;安徽医科大学病理学教研室,合肥230032;安徽医科大学病理学教研室,合肥230032;安徽医科大学病理学教研室,合肥230032;安徽医科大学病理学教研室,合肥230032
【正文语种】中文
【中图分类】R734.2
目前，肺癌位居我国恶性肿瘤发病率和病死率的第1位，并且肺腺癌的发病率已超过了肺鳞癌，成为最常见的肺癌组织学类型[1]。

随访发现按照WHO(2004)肺腺癌组织学分类提出的诊断标准相同分期的混合亚型患者之间预后差异较大[2]，由此可见WHO(2004)肺腺癌组织学分类有一定的局限性。

2011年，国际肺癌研究协会、美国胸科学会及欧洲呼吸学会(Iernational Association for the Study of Lung Cancer/American Thoracic Society/European Respiratory Society, ISALC/ATS/ERS)提出了肺腺癌新的国际多学科分类[3]，根据肿瘤主要的生长方式对浸润性腺癌进行了重新分类，具体分为贴壁为主型腺癌、腺泡为主型腺癌、乳头为主型腺癌、实体为主型腺癌及微乳头为主型腺癌5种类型。

本文主要探讨该5种类型预后的差异，并采用免疫组化EnVision法检测TTF-1和Napsin A在浸润性肺腺癌组织中的表达，并分析两者表达与肺腺癌临床病理特征和预后的关系。

1 材料与方法
1.1 一般资料收集2008年1月～2012年9月安徽医科大学第一附属医院存档的肺癌切片及蜡块140例，所有患者均接受肺叶切除+纵隔淋巴结清扫或采样、术后病理证实为原发性浸润性肺腺癌、术前未进行治疗以及随访资料完整。

140例患者中，男性79例，女性61例，男女比为1.3 ∶1。

患者平均年龄59.53岁，中位年龄60.00岁。

1.2 方法标本均经10%中性福尔马林固定，常规脱水，石蜡包埋，HE常规染色；免疫组化染色采用EnVision法，一抗TTF-1和Napsin A以及EnVision试剂盒均购自北京中杉金桥公司，具体操作步骤严格按试剂盒说明书进行。

1.3 病理学读片两名病理科医师分别根据国际多学科分类[3-4]重新读片，根据比例最高的成分进行分类，并且记录微乳头和实体成分≥5%的病例。

免疫组化结果判读：TTF-1定位于细胞核，Napsin A定位于细胞质，按阳性肿瘤细胞占全部肿瘤细胞的比例分为：无阳性瘤细胞或单纯异位着色为阴性(-)；10%～25%为弱阳性(1+)；25%～50%为阳性(2+)；>50%为强阳性(3+)[5-6]。

本组以(1+)及以上为阳性组进行结果分析。

1.4 随访自患者手术结束至其死亡或最末一次随访为截止，本组随访时间截止于2017年9月。

随访采用病例记录、门诊、复查、电话及信件等方法。

1.5 统计学方法所有数据均采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。

临床病理学参数之间的比较采用χ2检验；生存分析采用Kaplan-Meier法；单因素分析各变量与预后关系采用Log-rank检验；多因素生存分析采用Cox回归。

双侧检验
P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 临床病理特征与生存分析浸润性肺腺癌病理学形态异质性强，瘤体呈单一形态学图像者少见，常为多种成分混杂存在，根据国际多学科分类，按成分含量最多者进行分型，本组140例包含贴壁为主型腺癌32例、乳头为主型腺癌41例、微乳头为主型腺癌11例、腺泡为主型腺癌36例、实体为主型腺癌20例(图1)。

此外，140例中有43例存在微乳头成分(≥5%)，31例存在实体成分(≥5%)。

ABCDE图1 A.贴壁为主型腺癌;B.乳头为主型腺癌;C.微乳头为主型腺癌;D.腺泡为主型腺癌;E.实体为主型腺癌
单因素生存分析结果显示，浸润性肺腺癌组织学亚型与总生存期相关(P=0.001，
图2A)。

将5种亚型进行两两对比，结果显示贴壁为主型、乳头为主型、腺泡为主型总生存期高于微乳头为主型和实体为主型(P<0.05)。

对微乳头成分和实体成分进行单因素生存分析，结果显示该两种成分均与总生存期及无瘤生存期相关，两种成分均存在的患者预后更差(P<0.05，图2B、C)；本组实验发现，肿瘤伴微乳头成分者并不少见，多数情况下微乳头所占比例较少，且多位于肿瘤的周边部，常沿肺泡腔向周围播散。

多因素生存分析结果显示，国际多学科分类组织学亚型并非患者预后的独立影响因素。

2.2 TTF-1和Napsin A的表达及与患者预后的关系
2.2.1 TTF-1和Napsin A在肺腺癌中的表达与临床病理特征的关系本组浸润性肺腺癌中TTF-1的阳性率为82.1%，Napsin A的阳性率为8
3.6%(图3、4)。

将各分类进行两两对比，免疫组化结果显示，实体为主型TTF-1阳性率低于贴壁为主型、乳头为主型和微乳头为主型，实体为主型Napsin A阳性率低于贴壁为主型、乳头为主型和腺泡为主型。

免疫组化结果显示，TTF-1、Napsin A表达均与肿瘤坏死有关，阴性者更易出现肿瘤坏死；TTF-1表达亦与患者性别有关(P均<0.05，表1)，女性患者阳性率高。

2.2.2 TTF-1和Napsin A表达的生存分析 TTF-1阳性组5年总生存率为62.6%，5年无瘤生存期为38.3%，阴性组5年总生存率为36.0%，5年无瘤生存期为28.0%。

Napsin A阳性组5年总生存率为62.4%，5年无瘤生存期为37.6%，阴性组5年总生存率为34.8%，5年无瘤生存期为30.4%。

单因素生存分析显示，TTF-1和Napsin A表达与患者预后的关系，结果显示TTF-1和Napsin A表达均与5年总生存期有关(图5)，阳性组总生存期高于阴性组(P均<0.05)，并且TTF-1表达亦与无瘤生存期有关，阴性组更易出现肿瘤进展(P<0.05)。

表1 TTF-1和Napsin A表达与肺腺癌临床病理特征的关系临床病理参数TTF-
1+-P值Napsin A+-P值性别0.0290.165 男60196316 女556547年龄
(岁)0.5910.700 ≤6062126113 >6053135610吸烟史0.0870.768 无76137514 有3912429肿瘤直径(cm)0.0770.342 ≤3.0496487 >3.066196916淋巴结转移0.9500.593 无59135913 有56125810国际多学科分类(2011) 贴壁为主型284302 乳头为主型383383 微乳头为主型101920.0050.002 腺泡为主型288297 实体为主型119119坏死0.0370.015 无88149012 有27112711脉管内瘤栓0.7020.510 无87188916 有287287TNM分期0.6040.079 Ⅰ426435
Ⅱ4110429 Ⅲ319328 Ⅳ1001
图2 A.国际多学科分类总生存期生存曲线；B.微乳头成分(≥5%)总生存期生存曲线；
C.实体成分(≥5%)总生存期生存曲线
③④
图3 肺腺癌中TTF-1的表达，EnVision法图4 肺腺癌中Napsin A的表达，EnVision法
多因素生存分析结果显示，TTF-1和Napsin A均非浸润性肺腺癌的独立预后因素。

3 讨论
2011年，ISALC/ATS/ERS提出了新的肺腺癌国际多学科分类[3]，WHO(2015)新分类在肺腺癌方面基本沿用该分类，将浸润性肺腺癌细分为各种形态学亚型。

本组结果显示，贴壁为主型、乳头为主型、腺泡为主型的肺腺癌预后较微乳头为主型和实体为主型预后好。

多数学者发现，微乳头为主型及实体为主型腺癌预后最差、贴壁为主型腺癌预后最好，而乳头为主型及腺泡为主型腺癌居中[7-9]。

本组结果显示，贴壁为主型总生存期高于乳头为主型和腺泡为主型，但差异无统计学意义，其原因可能是肿瘤常包含多种类型的混合成分，贴壁为主型腺癌中混杂着其它类型的成分，且各成分含量不一致，从而影响患者预后。

本组结果显示，微乳头成分(≥5%)和实体成分(≥5%)是影响患者总生存期和无瘤生
存期的重要因素，含有微乳头和实体成分的病例更易出现肿瘤的复发或转移。

同时，阅片时发现，微乳头成分多位于肿瘤的周边部，常常在周围肺泡腔中出现微乳头，该现象也说明了微乳头成分更易出现肿瘤浸润和播散。

Lgaki等[10]在果蝇体内发现极向消失的细胞中癌基因Ras会通过其与c-Jun N-末端激酶通路而被激活，从
而可加快肿瘤的浸润。

由此推测极向消失的细胞簇更加容易向四周播散，而且更易于浸润淋巴管和小静脉，使肿瘤侵袭性增强。

微乳头和实体为主型腺癌侵袭转移能力强、预后差的具体分子机制，同一肿瘤中各成分是否存在不同的基因异常，有哪些分子事件在肺腺癌的浸润进展起关键性作用，仍需进一步分析。

图5 A.TTF-1总生存期生存曲线；B.Napsin A总生存期生存曲线
TTF-1和Napsin A作为肺泡上皮及其肿瘤的标志物，两者联合检测常用于鉴别肺腺癌与其他类型肿瘤，两者敏感性及特异性均较高。

本组结果显示，TTF-1和 Napsin A蛋白在实体为主型腺癌中阳性率较低。

阅片时发现，肿瘤存在异质性，同一病例同一切片中不同成分TTF-1和Napsin A存在
异质性表达，实体成分的阳性率较其他各成分低。

同时本组实验亦发现TTF-1和Napsin A的表达与5年总生存期相关，而且TTF-1亦与5年无瘤生存期相关，阳性组预后较好，阴性组则更易出现肿瘤进展，相关结果与Kadota等[11-12]研究
一致，其原因可能是在生理状况下TTF-1和Napsin A参与调节肺上皮组织发育
及分化，TTF-1和Napsin A蛋白的减少或丢失促进了肿瘤发生、发展，失表达的腺癌细胞可能更具有侵袭性，从而影响了患者预后。

有研究发现TTF-1是肺癌的
谱系特异性致癌基因，其参与调节肺癌的发生、发展，与肺癌细胞的生长和存活紧密相关[13]。

Napsin A在肿瘤发生、发展中的作用机制尚不明确。

Ueno等[14]先将表达Napsin A cDNA的载体转染到高表达Napsin A的原发性肺腺癌细胞系HEK293
细胞中，再将该肿瘤细胞种植到重症联合免疫缺陷(severe combined
immunodeficiency, SCID)小鼠后发现，高表达Napsin A的原发性肺腺细胞和种植到SCID小鼠的瘤细胞生长均受到强烈抑制，而转染不表达Napsin A cDNA载体的对照组则无上述抑瘤现象，提示Napsin A表达和调节障碍在肿瘤发生中起重要作用。

综上所述，浸润性肺腺癌国际多学科形态学分类对判断患者预后有重要价值，微乳头成分和实体成分提示预后较差。

实体为主型肺腺癌更易于表达TTF-1和Napsin A，并且TTF-1和Napsin A阳性均可能提示患者预后较好。

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