我国保险理赔存在哪些问题

我国保险理赔存在哪些问题
保险理赔，是指当保险标的在保险期间出现合同规定的损失后，理赔⼈员把各种单证和责任审核后，把保险⾦赔付给客户的⼀个过程，保险的基本职能是经济补偿，补偿的表现形式就是理赔。

近年来，国内的保险公司为了谋求⾃⾝的⽣存和发展，普遍存在重业务，轻管理的倾向。

⽬前在保险理赔⽅⾯，保险公司并没有达到让⼈满意的理想状态，⼀⽅⾯，很多客户出险后得不到赔偿，纷纷抱怨“理赔越来越难”，导致理赔风险逐年加⼤;另⼀⽅⾯，理赔⼯作还不够完善，存在不少漏洞，导致保险资⾦⼤量流失，严重影响了保险业的健康发展。

因此，尽快提⾼理赔服务⽔平、提⾼信誉、打造核⼼竞争⼒是当前各公司理性发展急需解决的问题之⼀。

⼀、我国保险理赔存在的问题
(⼀)理赔准备难
理赔准备，就是客户在出险后通知保险公司赔偿，保险公司在理赔前的各项准备⼯作。

主要包括：单证准备、理赔资料准备、理赔证据准备、损失核算准备等。

我国的保险理赔在理赔准备阶段就充满了各种困难因素。

⾸先，由于保险公司以盈利为⽬的，⽐较关⼼客户是否缴清了该交的费⽤，⽽且保险公司是以⼤数法则为营业规则的，所以保险公司不⼀定会对每个保险客户的单证、资料准备齐全，⼀旦出险后，很难准备好所要的单证和资料。

其次，为了准确核算损失，公司还要派出⼈员到出险现场进⾏查勘，审核责任，然后取证，为下⼀步的损失核算⼯作做好准备。

第三，虽然上明确要求，如果发⽣保险责任范围内的灾害事故，要在第⼀时间内通知保险公司。

可实际上，有些被保险⼈根本没有在出险后第⼀时间通知保险⼈的意识。

加之有的执法⼈员的职业素质不⾼和事故当事⼈的不良动机，使得保险责任很难认定，损失不好核算。

第四，为了精确的认定保险责任，核定损失，防⽌骗保骗赔现象的发⽣，保险公司⼀般都会制定严谨的理赔程序，依据交通、⽓象、公检法等国家权威部门或关联单位出具的相关证明，作为理赔处理的重要证据。

由于我国法律没有明确要求各种部门有为保险公司出⽰证明的义务，加上证明⼈员的办事效率不⾼，使得取得证明⽂件的⼿续过于繁琐，给投保⼈或被保险⼈的索赔带来了较多的⿇烦。

(⼆)理赔速度慢
评价理赔效率的⾼低，速度是⼀个很重要的概念。

因为客户出险后，最关⼼的就是能不能及时赔付以降低损失。

通过分析得出，对理赔的各个环节，⽤“理赔速度”这个概念可以⽐较全⾯的反应出⼀个公司的理赔服务⽔平。

⼀个案件从保险事故发⽣到被保险⼈领取赔款，包含出险、报案、查勘、⽴案、核赔、结案、赔款⽀付等多个环节和时间点，⽽且规定：各出险案件从出险到报案不能超过24⼩时。

所以“理赔速度”是指从出险到赔款⽀付这个完整的时间段。

⽽我国的“理赔速度”不是很理想，很多保险客户的案件从出险到得到赔款超过了规定的时间，这严重的违反了保险法的结案后10天赔付的规定，理赔速度不尽如⼈意。

(三)准确赔付难
现⾏保险公司的理赔实际运⾏效果并不理想，这是保险⼈和被保险⼈双⽅⾯的结果。

有些保险公司为了⾃⾝的利益，减少⽀出⽽对投保⼈或被保险⼈的索赔要求故意进⾏少赔、限赔、或拖赔;⽽⼀些保险公司则为了占领市场份额，塑造⾃⼰“良好”的社会形象，挽留更多的客户，对客户的请求⼀概赔付，以致滥赔;投保⼈⽅⾯，道德风险泛滥。

有时为了⾃⼰的切⾝利益，投保⼈或被保险⼈会⾃⼰制造出险情况，骗取保险⾦;或者⾃⼰制造条件，把不属于保险责任的事故谎称是保险责任，以此欺骗保险公司。

保险公司由于处于被动，再加上⼈⼒资源不⾜等问题，⾯对各⽅⾯的保险欺诈，他们都⽆能为⼒，导致骗赔泛滥，⽆法准确赔付。

⼆、保险理赔难的原因分析
(⼀)保险法律制度建设不够完善
每个⾏业的健康发展都必须要有健全的法律制度去规范和保护。

由于现阶段我国并没有制定新的约束保险理赔的法律法规，保险公司的理赔基本上还是沿⽤以前的规定，使得在理赔⽅⾯的漏洞越来越多，出现了许多逆选择和道德风险，导致赔付率急速上升。

另外，保险公司法制观念⽐较薄弱，担⼼会影响⾃⾝的形象，很多情况下不敢采取法律途径解决理赔的⽭盾问题，往往采取多⼀事不如少⼀事的态度，出问题时都私了，从⽽埋下了道德风险和逆选择的祸根，⼤⼤的增加了理赔风险。

(⼆)我国的社会诚信体系不健全
原则是保险的第⼀原则，只有诚信，才能让社会和⼈民群众接受，⼈民群众才能最⼤程度的⽀持保险业的发展。

然⽽，我国保险业诚信环境不是⼗分理想。

⾸先，保险公司信⽤度低。

这主要表现在以下⼏个⽅⾯：第⼀，投保⾮常容易，有些素质较低的业务员为了业绩，不惜欺骗隐瞒客户，损害保险业的形象;第⼆，理赔程序烦琐。

保险公司理赔程序繁琐，环节众多，⽽且存在惜赔、拒赔现象;第三，我国保险法规定：保险公司在已经确定赔款责任之后10天之内必须把赔款⾦额付给客户。

⽽⼤多保险公司都没有严格履⾏赔款时限的义务，许多赔款的时限都超出了保险法的规定。

其次，投保⼈也存在诚信问题，其中犹为严重的就是欺诈。

投保⼈为了⾃⾝的利益，不惜⼀切条件，制造出险来欺骗保险公司。

保险欺诈⾏为不仅是保险业健康发展的主要障碍，⽽且已经成为保险⼈最重要的经营风险之⼀。

(三)缺乏⾼素质的保险⼈才
保险理赔是⼀项专业性很强的⼯作，保险标的涉及⾯⼴，⽽且标的风险的组成因素也⼗分复杂，所以调查难度很⼤，这就要求保险理赔⼈员，应具有较强的专业知识和辨别真伪能⼒。

⽽现有部分理赔⼈员不具备这种知识和能⼒，使得在理赔过程中⽆能为⼒，办事效率很低。

每当出现复杂赔案时，往往很难做出正确的判断。

另外，保险法规定：保险公司在订⽴保险合同时，应当向投保⼈说明保险合同的条款内容和责任免除的情况。

但是，部分业务员在展业时，没有履⾏详细的解释说明义务，有的更误导投保⼈投保，只说明保险事故发⽣后投保⼈或被保险⼈会得到多少赔偿，⽽对⼀些限制性条款及责任免除条款则讲解很少，甚⾄不提。

⼀旦发⽣保险事故，实际赔付往往达不到投保⼈的预期，产⽣⽭盾，导致理赔难。