关节病型银屑病2020
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➢肝脏疾病：PsA患者约 65%合并非酒精性脂肪肝，另外患肝硬化的风险也明显增加。
共病
➢炎症性肠病：PsA 患肠病的风险增加，研究显示，溃疡性结肠炎和克罗恩病 在 PsA患者中的发生率分别为2%和 2.1%，在寻常型银屑病患者中分别为 1.3%和 1.6%。
➢眼病：PsA 可并发葡萄膜炎、干眼症、角膜炎、睑缘炎、结膜炎、巩膜炎等。 其中葡萄膜炎最常见，约 7%的 PsA 患者可发生前葡萄膜炎或后葡萄膜炎。 葡萄膜炎常见于脊柱受累的患者，且多为双侧。
皮肤及甲表现
✓皮肤表现：银屑病皮损通常分为寻常型、脓疱型和红皮病型。 ➢红皮病型银屑病表现为全身大面积潮红、脱屑，常由寻常型或脓疱型演变而
来。 ➢银屑病皮损是 PsA与类风湿关节炎（RA）等炎症性关节病的重要区别点，
各型银屑病皮损与关节炎没有直接关系，但关节炎的出现和银屑病的病程长 短有一定相关性；有文献报道反向性银屑病患者发生PsA的风险略高于寻常 型银屑病患者。
皮肤及甲表现
✓皮肤表现：银屑病皮损通常分为寻常型、脓疱型和红皮病型。 ➢寻常型皮损表现为全身各个部位均可受累的红色丘疹、斑块，上覆银白色鳞
屑，其中头皮、肘、胫前等四肢伸侧更为明显和顽固，去除鳞屑可见发亮的 薄膜，刮去薄膜见点状出血（Auspitz征），上述特征具有诊断意义。但经 过外用药或其他方法治疗后，银屑病皮损特征将不典型。 ➢脓疱型银屑病表现为局部或泛发的粟粒大小无菌性脓疱，常反复发作，有专 家认为 SAPHO综合征即是一种伴有明显脓疱损害的PsA类型。
超声检查
✓超声检查越来越广泛地应用于PsA的评估，主要用于外周关节的探查。 ✓灰阶超声可观察病变结构改变，多普勒超声尤其是能量多普勒超声通过血流
信号的强弱可敏感地反映病变区的炎症情况，二者结合可显示 PsA患者的关 节炎、腱鞘炎、附着点炎、指（趾）炎、甲病变和皮损改变，其中附着点炎、 指（趾）炎表现更有特征性。
关节表现及分型
✓外周关节炎型： ➢（1）远端指（趾）间关节炎型（distal pattern）：是PsA的早期表现形式，约占
5%，病变以累及远端指（趾）间关节为主，常伴指（趾）炎和银屑病甲病变。 ➢（2）单 关 节 炎 或 非 对 称 性 寡 关 节 炎 型：约占 70%，以手足远端或近端指
（趾）间关节、掌指关节散在受累为主，受累关节数 ≤ 4个，分布多不对称。 ➢（3）多关节炎型（polyarticular pattern）：病变以近端指（趾）间关节为主，也
常规X线检查
（2）其他外周关节病变：PsA 患者肩、肘、膝和踝关节受累常不对称，软骨 损害普遍存在，伴邻近骨侵蚀和骨增生改变；在肩袖、喙锁韧带、髌韧 带、坐骨结节和股骨粗隆附着处可见骨刺形成。
常规X线检查
（3）中轴病变：主要表现为不对称的骶髂关节炎，软骨下骨发生硬化、骨质 破坏，最终关节间隙狭窄和关节内骨性强直。骶骨和髂骨之间可发生韧 带骨化以及非边缘性和不对称的韧带骨赘、椎旁骨化。骨性增生可以表 现为椎旁骨化、韧带骨赘或骶髂关节强直。PsA 颈椎受累常表现为椎间 关节和椎间盘间隙变窄、后纵韧带钙化、寰枢关节半脱位、齿状突侵蚀。
关节病型银屑病诊疗共识 （2020）
天津市中医药研究院附属医院 Dr. HAN
流行病学
✓关节病型银屑病（psoriasis arthropathica）或称银屑病关节炎（psoriatic arthritis，PsA），在中国银屑病患者中的发生率为6% ~ 13%。其发生率随 着银屑病病程延长而升高，欧美报道可高达 30%。
超声检查
（1）关节和关节旁病变： ✓附着点炎：正常情况下附着点在超声下表现为纤维状或均匀线状的高回声束，
不伴能量多普勒信号。附着点炎的超声表现为相互垂直的两个平面均可见肌 腱、韧带附着处回声减低和/或附着处增厚（有时可见钙化），有时可见多 普勒血流信号和/或附着处骨质改变（包括骨赘、骨侵蚀或骨皮质不光滑）。 肌腱端附着点炎的病变分为慢性/非活动性和急性/活动性两种，前者包含肌 腱端骨赘、钙化和侵蚀，后者包含肌腱端增厚、回声降低和出现能量多普勒 信号，经有效治疗，急性/活动性病变可得到改善。
超声检查
（1）关节和关节旁病变： ✓指（趾）炎：超声显示，指（趾）炎的病理改变主要为屈肌腱鞘炎，导致弥
漫性皮下软组织炎症，伴轻度滑膜炎症。 ✓其他：PsA还可出现关节滑膜炎、腱鞘炎、关节腔积液、骨赘及骨侵蚀等多
种炎症和结构性病变，与其他炎症或非炎症性疾病中的此类改变表现相似。
超声检查
（2）皮肤和甲改变 ✓超声下最常见的皮损表现为表皮、真皮增厚，真皮浅层低回声，且能量多普
皮肤及甲表现
✓指（趾）甲表现：指（趾）甲改变是 PsA的重要特征，PsA 患者中约 80% 有指（趾）甲病变，而没有关节炎的银屑病患者仅 20%有指（趾）甲病变。
➢表现为甲床、甲基质病变，前者包括甲分离、甲下角化过度、裂片状出血和 油斑改变，甲基质受累的特征性表现有点状凹陷、白甲、甲半月红斑和甲破 碎。
✓PsA 的影像学检查需要根据发病阶段和关节部位选择不同的检查方法，早期 PsA以 骨髓水肿和附着点炎、腱鞘滑膜炎、滑囊炎、软组织水肿为主要表现，进展期或残 毁型关节炎以骨质侵蚀、骨赘、骨桥形成或韧带钙化、关节畸形为主要表现。
✓脊柱关节炎型建议选择MRI进行骶髂关节和脊柱检查；外周关节炎型可选择X线、 超声和/或 MRI检查；超声和 MRI更有助于附着点炎、指（趾）炎等炎症性病变的 发现和评估。
常见。亦可伴有附着点炎、指（趾）炎。患者不仅具有外周关节炎的表现（疼痛、 肿胀、压痛、活动受限、畸形等），还常伴有炎症性脊柱痛［表现为腰背部不适或 疼痛（夜间明显）、晨僵、活动后改善等］，严重者可出现脊柱强直和活动受限。 中轴受累以骶髂关节（96.7%）和腰椎（63.3%）常见，颈椎（23.3%）和胸椎 （16.7%）则相对少见。 ➢与无脊柱受累的 PsA患者相比，伴脊柱受累者关节发病的年龄较早，且关节炎早发 于银屑病皮损的比例较高 。
✓PsA好发年龄为 30 ~ 50岁，无明显性别差异，患者皮损和关节炎的严重程 度不平行，75% ~ 84%的患者先有皮损，约15%皮损与关节炎同时发生或者 关节炎先于皮损，给早期诊断造成了困难。
PsA的病因和发病机制
病因和发病机制
✓与其他类型银屑病相似，PsA 的发生与遗传、免疫因素密切相关，感染、创 伤、精神压力、内分泌及药物等内外环境因素有促发作用。
常规X线检查
（1）手足关节病变：PsA 患者软骨丢失常引起手足远端指间和近端指间关节 的间隙狭窄；关节边缘骨侵蚀形成“鼠耳”征，广泛侵蚀破坏软骨下骨， 导致关节间隙增宽。指骨末端可以变得尖锐，形成“笔尖-笔帽”征，也 可以导致远端指骨骨质溶解、吸收，患者常伴随严重的甲病变。PsA患 者远端趾骨常受累，伴骨硬化、附着点炎、骨膜炎和软组织肿胀，严重 者发生关节脱位；跟腱附着点的跟骨侵蚀和骨质增生形成不规则骨刺。
✓PsA的分型方法有多种，一般分为外周关节炎型和中轴（脊柱）关节炎型， 部分患者可以外周和脊柱同时受累。
关节表现及分型
✓外周关节炎型： ➢外周关节炎型在不同的患者或疾病的不同阶段可表现为远端指（趾）间关节
炎型、单关节炎型或非对称性寡关节炎型、对称性多关节炎型、附着点炎型、 指（趾）炎型、残毁性关节炎型等。
关节表现及分型
✓中轴（脊柱）关节炎型： ➢约占5%，男性患者为女性的Байду номын сангаас3 ~ 5倍，年龄大者多见。 ➢主要临床特征与强直性脊柱炎相似，但骶髂关节炎是强直性脊柱炎的诊断标
志，而少数中轴型 PsA可以只有脊柱炎而不伴骶髂关节炎。
关节表现及分型
✓外周脊柱混合型： ➢该型外周关节和脊柱均受累，约占 PsA 患者的 10% ~ 50%，较单独脊柱受累常见。 ➢患者除脊柱及骶髂关节受累外，外周各大小关节均可受累，以手足小关节、膝关节
➢代谢综合征：PsA患者代谢综合征发生率为27% ~ 58%，且与PsA严重程度正相关。 PsA患者中肥胖者占30% ~ 81%，平均体重指数为27 ~ 29 kg/m2，患者肥胖程度 超过健康对照和类风湿关节炎人群；高血压病在 PsA 患者中发生率为 20% ~ 74%， 糖尿病为 8.5% ~ 36%；PsA 可伴发高密度脂蛋白降低、载脂蛋白B升高等多种脂 代谢异常。PsA患者痛风的风险增加，高尿酸血症是 PsA 的独立风险因素。
遗传因素及免疫异常
✓ PsA 表现为一级亲属中发病风险较高的多基因遗传模式，等位基因人类白细胞抗原（HLA）⁃B08、 HLA⁃B27、HLA⁃B38、HLA⁃B39以及非HLA 位点白细胞介素 23 受体（IL⁃23R）、肿瘤坏死因子α诱导蛋白 3（TNFAIP3）等与 PsA的发病风险相关。
✓ 免疫机制涉及树突细胞和 Th1、Th17、 Th22、CD8+ T细胞及 Treg细胞等多种T淋巴细胞亚群及促炎因子 如 IL⁃23、IL⁃17A/F、IL⁃22及肿瘤坏死因子α（TNF⁃α）等；巨噬细胞、固有淋巴样细胞、黏膜相关T淋巴细 胞、NK细胞、中性粒细胞及肥大细胞等固有免疫细胞活化分泌大量促炎因子也参与该病发生。IL⁃23、 IL⁃17、IL⁃22及 TNF⁃α可促进炎症反应并激活皮肤角质形成细胞以及关节和附着点驻留细胞如成纤维细胞样 滑膜细胞、软骨细胞、成骨细胞及破骨细胞，这些细胞激活后可分泌基质金属蛋白酶、组织蛋白酶 K，表 达核因子κ B受体活化因子配体等，导致皮肤炎症和增生的同时，也可使软骨降解、骨侵蚀及关节损伤；上 述细胞释放的促炎介质进一步招募更多炎症细胞局部聚集，从而产生持久炎症反应，导致PsA的发生和发展。
➢抑郁和焦虑：PsA患者伴发抑郁和焦虑的比例分别为 36.6%和 22.2%，高于 寻常型银屑病患者（24.4%和 9.6%）。
辅助检查
影像学检查
✓X 线、超声和核磁共振成像（MRI）广泛用于PsA的影像学评估，不同成像技术各 有优势和局限性。PsA的影像学表现缺乏特异性，与强直性脊柱炎、RA等炎性关节 病存在交叉，因此需要结合临床和实验室指标进行鉴别诊断。
➢甲受累患者出现关节受累的比例为43% ~ 70%，是银屑病患者关节受累最强 的预测因素。
共病
✓半数以上的 PsA患者至少有 1种以上的共病，常见共病包括心血管疾病、代 谢综合征（或某些代谢指标异常，如肥胖、糖耐量及血脂异常）、高尿酸血 症与痛风、肝病、炎症性肠病、眼病、抑郁和焦虑等。
共病
➢心血管疾病：PsA 患者易伴发心血管疾病，发生率约 6.5%，包括冠心病、卒中和 心功能不全等，成为PsA患者死亡的首要原因。
可累及远端指（趾）间关节及腕、肘、膝和踝等大关节，约占 15%，受累关节数 > 4个，关节侵蚀程度较高。
关节表现及分型
✓外周关节炎型： ➢（4）附着点炎（enthesitis）：部分 PsA 患者有附着点炎的表现，约 4%为首发表
现。最常见的表现为足底筋膜炎、跟腱炎、髌腱附着点炎、肱骨外上髁炎或内上髁 炎等。 ➢（5）指（趾）炎（dactylitis）：表现为一个或多个手指或足趾的完全肿胀，也称 为“腊肠指（趾）”，足趾比手指更常受累。16% ~ 48%的 PsA 患者有指（趾） 炎表现。 ➢（6）残毁性关节炎型（arthritis mutilans）：是 PsA的严重类型，约占 5%，主要 累及手指、足趾和掌指（跖趾）关节。骨溶解严重可引起指、趾缩短畸形，即所谓 的“望远镜”征。关节可强直、畸形，发生残毁性关节炎者往往起病年龄更小。
临床表现
关节表现及分型
✓PsA 关节损害常累及指（趾）间关节、掌指关节、跖趾关节等手足小关节， 也可累及腕、踝、肘、膝等四肢大关节，少数可累及骶髂关节及脊柱。
✓关节受累常不对称，远端指（趾）间关节受累是 PsA的特征性表现，早期累 及手关节较足关节多见。
✓临床表现为关节疼痛、红肿、晨僵，进一步发展可出现不同程度的功能障碍， 甚至发生残毁。
勒超声提示血流增加。高频超声下正常甲板显示3 层结构，背侧、腹侧两层 甲板呈高回声，中间为较细的无回声线。 ✓早期银屑病甲腹侧高回声甲板锐度逐渐丧失，随疾病进展中间无回声层出现 局灶或完全消失，最终导致全甲板增厚和融合。甲板和远端指（趾）骨缘间 的甲床也可同时出现增厚和血流增加。
共病
➢炎症性肠病：PsA 患肠病的风险增加，研究显示，溃疡性结肠炎和克罗恩病 在 PsA患者中的发生率分别为2%和 2.1%，在寻常型银屑病患者中分别为 1.3%和 1.6%。
➢眼病：PsA 可并发葡萄膜炎、干眼症、角膜炎、睑缘炎、结膜炎、巩膜炎等。 其中葡萄膜炎最常见，约 7%的 PsA 患者可发生前葡萄膜炎或后葡萄膜炎。 葡萄膜炎常见于脊柱受累的患者，且多为双侧。
皮肤及甲表现
✓皮肤表现：银屑病皮损通常分为寻常型、脓疱型和红皮病型。 ➢红皮病型银屑病表现为全身大面积潮红、脱屑，常由寻常型或脓疱型演变而
来。 ➢银屑病皮损是 PsA与类风湿关节炎（RA）等炎症性关节病的重要区别点，
各型银屑病皮损与关节炎没有直接关系，但关节炎的出现和银屑病的病程长 短有一定相关性；有文献报道反向性银屑病患者发生PsA的风险略高于寻常 型银屑病患者。
皮肤及甲表现
✓皮肤表现：银屑病皮损通常分为寻常型、脓疱型和红皮病型。 ➢寻常型皮损表现为全身各个部位均可受累的红色丘疹、斑块，上覆银白色鳞
屑，其中头皮、肘、胫前等四肢伸侧更为明显和顽固，去除鳞屑可见发亮的 薄膜，刮去薄膜见点状出血（Auspitz征），上述特征具有诊断意义。但经 过外用药或其他方法治疗后，银屑病皮损特征将不典型。 ➢脓疱型银屑病表现为局部或泛发的粟粒大小无菌性脓疱，常反复发作，有专 家认为 SAPHO综合征即是一种伴有明显脓疱损害的PsA类型。
超声检查
✓超声检查越来越广泛地应用于PsA的评估，主要用于外周关节的探查。 ✓灰阶超声可观察病变结构改变，多普勒超声尤其是能量多普勒超声通过血流
信号的强弱可敏感地反映病变区的炎症情况，二者结合可显示 PsA患者的关 节炎、腱鞘炎、附着点炎、指（趾）炎、甲病变和皮损改变，其中附着点炎、 指（趾）炎表现更有特征性。
关节表现及分型
✓外周关节炎型： ➢（1）远端指（趾）间关节炎型（distal pattern）：是PsA的早期表现形式，约占
5%，病变以累及远端指（趾）间关节为主，常伴指（趾）炎和银屑病甲病变。 ➢（2）单 关 节 炎 或 非 对 称 性 寡 关 节 炎 型：约占 70%，以手足远端或近端指
（趾）间关节、掌指关节散在受累为主，受累关节数 ≤ 4个，分布多不对称。 ➢（3）多关节炎型（polyarticular pattern）：病变以近端指（趾）间关节为主，也
常规X线检查
（2）其他外周关节病变：PsA 患者肩、肘、膝和踝关节受累常不对称，软骨 损害普遍存在，伴邻近骨侵蚀和骨增生改变；在肩袖、喙锁韧带、髌韧 带、坐骨结节和股骨粗隆附着处可见骨刺形成。
常规X线检查
（3）中轴病变：主要表现为不对称的骶髂关节炎，软骨下骨发生硬化、骨质 破坏，最终关节间隙狭窄和关节内骨性强直。骶骨和髂骨之间可发生韧 带骨化以及非边缘性和不对称的韧带骨赘、椎旁骨化。骨性增生可以表 现为椎旁骨化、韧带骨赘或骶髂关节强直。PsA 颈椎受累常表现为椎间 关节和椎间盘间隙变窄、后纵韧带钙化、寰枢关节半脱位、齿状突侵蚀。
关节病型银屑病诊疗共识 （2020）
天津市中医药研究院附属医院 Dr. HAN
流行病学
✓关节病型银屑病（psoriasis arthropathica）或称银屑病关节炎（psoriatic arthritis，PsA），在中国银屑病患者中的发生率为6% ~ 13%。其发生率随 着银屑病病程延长而升高，欧美报道可高达 30%。
超声检查
（1）关节和关节旁病变： ✓附着点炎：正常情况下附着点在超声下表现为纤维状或均匀线状的高回声束，
不伴能量多普勒信号。附着点炎的超声表现为相互垂直的两个平面均可见肌 腱、韧带附着处回声减低和/或附着处增厚（有时可见钙化），有时可见多 普勒血流信号和/或附着处骨质改变（包括骨赘、骨侵蚀或骨皮质不光滑）。 肌腱端附着点炎的病变分为慢性/非活动性和急性/活动性两种，前者包含肌 腱端骨赘、钙化和侵蚀，后者包含肌腱端增厚、回声降低和出现能量多普勒 信号，经有效治疗，急性/活动性病变可得到改善。
超声检查
（1）关节和关节旁病变： ✓指（趾）炎：超声显示，指（趾）炎的病理改变主要为屈肌腱鞘炎，导致弥
漫性皮下软组织炎症，伴轻度滑膜炎症。 ✓其他：PsA还可出现关节滑膜炎、腱鞘炎、关节腔积液、骨赘及骨侵蚀等多
种炎症和结构性病变，与其他炎症或非炎症性疾病中的此类改变表现相似。
超声检查
（2）皮肤和甲改变 ✓超声下最常见的皮损表现为表皮、真皮增厚，真皮浅层低回声，且能量多普
皮肤及甲表现
✓指（趾）甲表现：指（趾）甲改变是 PsA的重要特征，PsA 患者中约 80% 有指（趾）甲病变，而没有关节炎的银屑病患者仅 20%有指（趾）甲病变。
➢表现为甲床、甲基质病变，前者包括甲分离、甲下角化过度、裂片状出血和 油斑改变，甲基质受累的特征性表现有点状凹陷、白甲、甲半月红斑和甲破 碎。
✓PsA 的影像学检查需要根据发病阶段和关节部位选择不同的检查方法，早期 PsA以 骨髓水肿和附着点炎、腱鞘滑膜炎、滑囊炎、软组织水肿为主要表现，进展期或残 毁型关节炎以骨质侵蚀、骨赘、骨桥形成或韧带钙化、关节畸形为主要表现。
✓脊柱关节炎型建议选择MRI进行骶髂关节和脊柱检查；外周关节炎型可选择X线、 超声和/或 MRI检查；超声和 MRI更有助于附着点炎、指（趾）炎等炎症性病变的 发现和评估。
常见。亦可伴有附着点炎、指（趾）炎。患者不仅具有外周关节炎的表现（疼痛、 肿胀、压痛、活动受限、畸形等），还常伴有炎症性脊柱痛［表现为腰背部不适或 疼痛（夜间明显）、晨僵、活动后改善等］，严重者可出现脊柱强直和活动受限。 中轴受累以骶髂关节（96.7%）和腰椎（63.3%）常见，颈椎（23.3%）和胸椎 （16.7%）则相对少见。 ➢与无脊柱受累的 PsA患者相比，伴脊柱受累者关节发病的年龄较早，且关节炎早发 于银屑病皮损的比例较高 。
✓PsA好发年龄为 30 ~ 50岁，无明显性别差异，患者皮损和关节炎的严重程 度不平行，75% ~ 84%的患者先有皮损，约15%皮损与关节炎同时发生或者 关节炎先于皮损，给早期诊断造成了困难。
PsA的病因和发病机制
病因和发病机制
✓与其他类型银屑病相似，PsA 的发生与遗传、免疫因素密切相关，感染、创 伤、精神压力、内分泌及药物等内外环境因素有促发作用。
常规X线检查
（1）手足关节病变：PsA 患者软骨丢失常引起手足远端指间和近端指间关节 的间隙狭窄；关节边缘骨侵蚀形成“鼠耳”征，广泛侵蚀破坏软骨下骨， 导致关节间隙增宽。指骨末端可以变得尖锐，形成“笔尖-笔帽”征，也 可以导致远端指骨骨质溶解、吸收，患者常伴随严重的甲病变。PsA患 者远端趾骨常受累，伴骨硬化、附着点炎、骨膜炎和软组织肿胀，严重 者发生关节脱位；跟腱附着点的跟骨侵蚀和骨质增生形成不规则骨刺。
✓PsA的分型方法有多种，一般分为外周关节炎型和中轴（脊柱）关节炎型， 部分患者可以外周和脊柱同时受累。
关节表现及分型
✓外周关节炎型： ➢外周关节炎型在不同的患者或疾病的不同阶段可表现为远端指（趾）间关节
炎型、单关节炎型或非对称性寡关节炎型、对称性多关节炎型、附着点炎型、 指（趾）炎型、残毁性关节炎型等。
关节表现及分型
✓中轴（脊柱）关节炎型： ➢约占5%，男性患者为女性的Байду номын сангаас3 ~ 5倍，年龄大者多见。 ➢主要临床特征与强直性脊柱炎相似，但骶髂关节炎是强直性脊柱炎的诊断标
志，而少数中轴型 PsA可以只有脊柱炎而不伴骶髂关节炎。
关节表现及分型
✓外周脊柱混合型： ➢该型外周关节和脊柱均受累，约占 PsA 患者的 10% ~ 50%，较单独脊柱受累常见。 ➢患者除脊柱及骶髂关节受累外，外周各大小关节均可受累，以手足小关节、膝关节
➢代谢综合征：PsA患者代谢综合征发生率为27% ~ 58%，且与PsA严重程度正相关。 PsA患者中肥胖者占30% ~ 81%，平均体重指数为27 ~ 29 kg/m2，患者肥胖程度 超过健康对照和类风湿关节炎人群；高血压病在 PsA 患者中发生率为 20% ~ 74%， 糖尿病为 8.5% ~ 36%；PsA 可伴发高密度脂蛋白降低、载脂蛋白B升高等多种脂 代谢异常。PsA患者痛风的风险增加，高尿酸血症是 PsA 的独立风险因素。
遗传因素及免疫异常
✓ PsA 表现为一级亲属中发病风险较高的多基因遗传模式，等位基因人类白细胞抗原（HLA）⁃B08、 HLA⁃B27、HLA⁃B38、HLA⁃B39以及非HLA 位点白细胞介素 23 受体（IL⁃23R）、肿瘤坏死因子α诱导蛋白 3（TNFAIP3）等与 PsA的发病风险相关。
✓ 免疫机制涉及树突细胞和 Th1、Th17、 Th22、CD8+ T细胞及 Treg细胞等多种T淋巴细胞亚群及促炎因子 如 IL⁃23、IL⁃17A/F、IL⁃22及肿瘤坏死因子α（TNF⁃α）等；巨噬细胞、固有淋巴样细胞、黏膜相关T淋巴细 胞、NK细胞、中性粒细胞及肥大细胞等固有免疫细胞活化分泌大量促炎因子也参与该病发生。IL⁃23、 IL⁃17、IL⁃22及 TNF⁃α可促进炎症反应并激活皮肤角质形成细胞以及关节和附着点驻留细胞如成纤维细胞样 滑膜细胞、软骨细胞、成骨细胞及破骨细胞，这些细胞激活后可分泌基质金属蛋白酶、组织蛋白酶 K，表 达核因子κ B受体活化因子配体等，导致皮肤炎症和增生的同时，也可使软骨降解、骨侵蚀及关节损伤；上 述细胞释放的促炎介质进一步招募更多炎症细胞局部聚集，从而产生持久炎症反应，导致PsA的发生和发展。
➢抑郁和焦虑：PsA患者伴发抑郁和焦虑的比例分别为 36.6%和 22.2%，高于 寻常型银屑病患者（24.4%和 9.6%）。
辅助检查
影像学检查
✓X 线、超声和核磁共振成像（MRI）广泛用于PsA的影像学评估，不同成像技术各 有优势和局限性。PsA的影像学表现缺乏特异性，与强直性脊柱炎、RA等炎性关节 病存在交叉，因此需要结合临床和实验室指标进行鉴别诊断。
➢甲受累患者出现关节受累的比例为43% ~ 70%，是银屑病患者关节受累最强 的预测因素。
共病
✓半数以上的 PsA患者至少有 1种以上的共病，常见共病包括心血管疾病、代 谢综合征（或某些代谢指标异常，如肥胖、糖耐量及血脂异常）、高尿酸血 症与痛风、肝病、炎症性肠病、眼病、抑郁和焦虑等。
共病
➢心血管疾病：PsA 患者易伴发心血管疾病，发生率约 6.5%，包括冠心病、卒中和 心功能不全等，成为PsA患者死亡的首要原因。
可累及远端指（趾）间关节及腕、肘、膝和踝等大关节，约占 15%，受累关节数 > 4个，关节侵蚀程度较高。
关节表现及分型
✓外周关节炎型： ➢（4）附着点炎（enthesitis）：部分 PsA 患者有附着点炎的表现，约 4%为首发表
现。最常见的表现为足底筋膜炎、跟腱炎、髌腱附着点炎、肱骨外上髁炎或内上髁 炎等。 ➢（5）指（趾）炎（dactylitis）：表现为一个或多个手指或足趾的完全肿胀，也称 为“腊肠指（趾）”，足趾比手指更常受累。16% ~ 48%的 PsA 患者有指（趾） 炎表现。 ➢（6）残毁性关节炎型（arthritis mutilans）：是 PsA的严重类型，约占 5%，主要 累及手指、足趾和掌指（跖趾）关节。骨溶解严重可引起指、趾缩短畸形，即所谓 的“望远镜”征。关节可强直、畸形，发生残毁性关节炎者往往起病年龄更小。
临床表现
关节表现及分型
✓PsA 关节损害常累及指（趾）间关节、掌指关节、跖趾关节等手足小关节， 也可累及腕、踝、肘、膝等四肢大关节，少数可累及骶髂关节及脊柱。
✓关节受累常不对称，远端指（趾）间关节受累是 PsA的特征性表现，早期累 及手关节较足关节多见。
✓临床表现为关节疼痛、红肿、晨僵，进一步发展可出现不同程度的功能障碍， 甚至发生残毁。
勒超声提示血流增加。高频超声下正常甲板显示3 层结构，背侧、腹侧两层 甲板呈高回声，中间为较细的无回声线。 ✓早期银屑病甲腹侧高回声甲板锐度逐渐丧失，随疾病进展中间无回声层出现 局灶或完全消失，最终导致全甲板增厚和融合。甲板和远端指（趾）骨缘间 的甲床也可同时出现增厚和血流增加。