三乙检查前所需准备资料

第一章医院检查流程
检查者到达前的准备
为促进医院评审检查顺利进行，在检查者到达前建议先进行以下准备：
1.医院管理组织结构图，医院建筑与科室布局平面图。

2.当前正在医院住院治疗患者的一览表。

3.年度的医疗质量监控方案/计划与执行记录。

4.年度的工作计划与执行记录。

5.当前正在执行的规章制度、岗位职责、诊疗常规、用药指南、
操作规程、相关书面文档与法律法规文件。

6.当日手术（住院手术室和门诊小手术室）安排表。

7.当前正在使用的医疗文书记录表格的样本。

8.投诉管理与患者满意度调查方案/计划与执行记录。

9.患者安全目标实施方案/计划与执行记录。

第二章现场检查
第三节文档检查
（一）以下内容是医院在接受认证检查时需要准备的文档
1.质量改进和病人安全的书面计划/方案、监控指标。

2.医院本年度与上年度工作计划。

3.工作制度、操作规程、诊疗规范等书面文档。

4.实际病人在医院接受的现行服务项目。

5.当日手术操作安排表。

6.医院建筑分布图。

7.医疗文书（病历）记录样本表。

8.另外，医院应完成有关医疗服务的国家和地方的法律、法规。

（二）文档包括以下各项主要内容
1.医院质量改进和病人安全的书面计划/方案，监控指标。

MQI.2.1 有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。

2.书面计划/方案描述了医院所提供的符合医院宗旨的治疗和服务。

HM1.1依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。

HM1.2在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。

HM1.3由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。

3.工作制度、操作规程、诊疗规范等书面文档。

MQI.2.2建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。

HM.1.5有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。

4.制度和程序规定在住院和门诊病人诊断/评估时应获取哪些信息。

HS.3.2落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。

HS.3.3加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。

MQI.5.1由具有法定资质的医师和护理人员按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。

5.在医院规定的时间限度内完成病人诊断/评估。

HS.3.4实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯的医疗服务。

MQI.5.1由具有法定资质的医师和护理人员按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。

6.书面制度和操作规程规定感染性物质和有害物质的处理和销毁。

HM.7.4医院文化建设。

逐步建立起以病人为中心导向的、根植于本院理念并不断物化的特色价值趋向、行为标准。

7.制度和程序指导高风险病人的服务和下列所提供的高风险服务：
1）急诊病人；
HS.3急诊绿色通道管理
2）复苏服务；
HS.3.5开展急救技术操作规章流程的全员培训，实行合格上岗制度
3）血液的处理、使用和管理；
MQI.18输血管理与持续改进
4）感染性疾病；
MQI.9感染性疾病管理与持续改进
5）血液透析病人服务；
MQI.21血液净化管理与持续改进
6）医用氧舱服务；
MQI.23医用氧舱管理与持续改进
7）放射诊疗；
MQI.24放射治疗管理与持续改进
8）化疗和高风险药物治疗服务；
PSG.5.2处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

9）接受疼痛的病人。

MQI.12疼痛治疗管理与持续改进
8.按医院规定的时间和程序，报告医疗安全（不良）事件、药物不良反应/药物治疗差错。

PSG.9妥善处理医疗安全（不良）事件。

MQI.14.7有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物严重不良反应，并将不良反应记录在病历之中。

第四节医院设施检查
（一）工作计划、相关规章制度等执行文件
1.安全和保卫；
HM.8.5安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求符合规范。

PSG.10患者参与医疗安全。

2.有害物质；
HM.8.4有健全的医疗废物管理制度。

医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范。

污水管理和处置符合规定。

3.紧急事件；
PWH.4应急管理
4.防火安全；
HM.8.7医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练；灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。

5.医疗设备；
HM.9医学装备管理。

6.公用设施系统；
HS.4.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。

HS.8就诊环境管理
PSG.7防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生。

7.员工提供餐饮服务；
HM.8.3为员工提供膳食服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。

8.有医疗保险管理；
HS.5基本医疗保障服务管理
9.手卫生。

PSG.4执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。

（二）设施检查自我检查报告，外部或上级行政部门监管报告等
第六节院长访谈—管理与绩效
领导访谈时仅需“院长办公室，或院务会议记录”（属于对外保密的内容可封闭），无需准备其他文件。

但在文档检查阶段，评审员通过查看以下文件为领导访谈做准备：
（1）组织结构图；
（2）医院宗旨；
（3）预算和资源分配；
（4）医院年度工作计划，中长期发展规划；
（5）信息管理工作计划；
（6）质量与安全管理工作计划；
（7）相应的法律和法规。

第七节个案追踪A—住院患者
病历，与标准相关的文件/资料。

第八节个案追踪B-特定病种
病历，与标准相关的文件/资料
（一）医院管理（医疗、护理、质控、病案）部门提供
1.医院发布的本病种诊疗(医疗、护理、康复)规范/指南、诊疗组织与结构、人员能力授权、相关科室的连贯服务责任，监管记录等；
2.本年度本科出院总数，本病种出院例数、死亡例数、再手术例
数；
3.病案室依住院号按1-12月分别列出所选六个病种清单（日期、住院号，下同）；
4.保持同质化服务的管理，即本病种在非本专业的诊疗规范与质量保持一致。

（二）临床科室提供
1.本病种诊疗规范/临床（医疗、护理）路径，诊疗组织与结构、人员能力授权清单。

2.本年度所选病种特殊治疗（如溶栓、PCI、手术）例数、并发症例数，按规定网上直报例数（交评审员带回）；
例如：急性心肌梗死
〃在上年度1-12个月急性心肌梗死（首次）患者住院例数，按规定网上直报例数
〃在上年度1-12个月急性心肌梗死（STEMI）（首次）患者名单（日期、住院号，下同）
〃在上年度1-12个月（STEMI）溶栓名单
〃在上年度1-12个月（STEMI）PCI患者名
〃在上年度1-12个月（STEMI）择期PCI患者名单
〃在上年度1-12个月（STEMI）急诊CABD患者名单
〃急性冠脉综合征（ACS）小组成员名单、运作模式与工作日志〃急诊部门成员名单与关联科室负责人名单
〃科室住院时间超过30天、再手术、二周与一月再住院、死亡病例的质量控制管理记录
例如：心力衰竭
〃在上年度1-12个月本科患者住院例数，按规定网上直报例数〃在上年度1-12个月I05-I09,I11-I13，I20-I25，伴I50住院例数
〃在上年度1-12个月埋藏式心律转复除颤器（ICD）与心脏再同步化治疗(CRT)非药物心脏同步化治疗患者名单（日期、住院号，下同）
〃非药物心脏同步化治疗小组成员名单与授权、运作模式与工作日志
〃科室住院时间超过30天、再手术、二周与一月内再住院、死亡病例的质量控制管理记录
例如：急性脑梗死
〃在上年度1-12个月急性脑梗死（首次）患者住院例数，按规定网上直报例数
〃在上年度1-12个月tPA患者名单（日期、住院号，下同）
〃在上年度1-12个月出血卒中患者例数
〃在上年度1-12个月TIA患者例数
〃卒中小组成员名单、运作模式与工作日志
〃急诊部门成员名单与关联科室负责人名单
〃科室住院时间超过30天、二周与一月内再住院、死亡病例的质量控制管理记录
例如：社区获得性肺炎
〃在上年度1-12个月本科患者住院例数，按规定网上直报例数〃在上年度1-12个月CAP名单（日期、住院号，下同）
〃在上年度1-12个月重症、入住ICU、应用人工通气患者名单〃CAP小组成员名单、运作模式与工作日志
〃科室住院时间超过30天、二周与一月内再住院、死亡病例的质量控制管理记录
〃病原学检查结果（耐药）分析与应用改进的管理记录
例如：髋、膝关节置换术
〃在上年度1-12个月本科患者住院、手术例数
〃在上年度1-12个月髋关节置换术（单侧、双侧、翻修、术后死亡）名单（日期、住院号，下同），按规定网上直报例数〃在上年度1-12个月膝节置换术（单侧、双侧、翻修、术后死亡）名单（日期、住院号，下同）
〃在上年度1-12个月术后发生并发症，术后死亡、再手术、住院超过30天、预防行抗菌药物使用超过一周的患者名单（日期、住院号）
〃髋、膝关节置换术手术小组成员名单、运作模式与工作日志
〃科室住院时间超过30天、再手术、死亡病例的质量控制管理记录
〃对预防性抗菌药物选择与使用时机的分级管理和健康教育的相关制度与程序
例如：冠状动脉旁路移植术
〃在上年度1-12个月本科患者住院、手术例数
〃在上年度1-12个月冠状动脉旁路移植术，按规定网上直报例数，其中，单项手术、同时伴其他手术、评估为高风险手术例数〃上年度1-12个月术后发生并发症，术后死亡、再手术、住院超过30天、预防行抗菌药物使用超过一周的患者名单（日期、住院号）〃冠状动脉旁路移植术手术小组成员名单、运作模式与工作日志〃科室住院时间超过30天、再手术、死亡病例的质量控制管理记录
〃对预防性抗菌药物选择与使用时机的分级管理和健康教育的相关制度与程序
第十三节人力资源管理
（一）与人力资源/人事管理政策相关的执行制度和程序.
（二）实施手术、介入等高风险技术操作实行“授权”的相关的执行制度和程序，被“授权”卫生技术人员的名单。

(三)一份医院人事档案和卫生专业人员（医疗、护理、其他专业）资格任用评价档案的样本。

（四）评审组要求人力资源/人事管理提供的列表，用作检查导向工具，即所有医疗、护理、其他专业“在职人员名册”，供员工资格和教育访谈时使用。

（五）评审组将在检查的第一天，一般是进行文档检查时，对本次访谈和用作检查的档案准备好以便指导。

（六）特别提示注意的是，评审员在评审过程中，其内容可能随时会改变，以持续提高评审组公正和准确地进行标准评审的能力，仅是围绕对医院评审标准中相关条款的执行程度。

第三章检查准备参考清单
第一节质量监控指标
一、第四章：每节条款“科主任与具备资质的质量控制人员组成团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制，并按照规定开展活动并有记录。

有质量管理制度落实措施保障安全”中所列的质量检测指标。

二、第七章：医院运行、医疗质量与安全检测指标
（一）医院运行基本检测指标：共7个方面，保含资源配置、工作负荷、治疗质量，和引自医院财务报表的工作效率、患者负担、资产运营；评审前5年科研成果。

（二）住院患者：住院医疗质量方面的重点指标，是以重返率（再住
院与再手术）、死亡率（住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与患者安全）3个结果质量为重点。

1.住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数；
2.住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期重返手术例数；
3.麻醉指标；
4.手术后并发症与患者安全指标。

（三）单病种：质量指标方面是以“急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎——住院、脑梗死、髋与膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、围手术期预防感染”7项单病种质量的过程（核心）质量指标为重点。

（四）重症医学（ICU）的过程与结果质量为重点的检测指标。

（五）合理使用抗菌药的检测指标。

（六）医院感染控制的检测指标：即是使用呼吸机、导管、导尿三项器械所导致感染的结果指标为重点和以手术风险评估类别来评价术后切口感染的结果指标。

三、信息提供时限
（一）第四章：首次参加三级医院评审者，为评审前6个月（半年）。

参加三级医院复审者，为评审前12个月（一年）。

（二）第七章：首次参加三级医院评审者，为评审前24个月（二年）数据。

四、质量信息提供方式
（一）直接调取由医院提供病历首页信息录入的全部数据。

（二）调取由第三方提供，医院按照卫生部规定要求录入“单病种质量检测系统”（）的病种质量数据。

五、质量信息的用途
（一）以病历首页信息数据，用于提取医院完成第七章第一节、第二节、第四节与第六节部分或全部指标信息，按照25百分位、中位数、75百分位，四档排位的结果。

a.)重点病种与手术各类分析等。

b.)出院患者指标：出入院人次、手术人次等。

c.)去类指标：住院、手术、新生儿死亡人次等
d.)重返类指标：同一疾病出院后15天、30天内再住院人次、非预期重返手术室及重返ICU人次等。

e.）安全类指标：负性事件方面的指标。

（二）以病历首页信息数据，开展用DRGs相关指标，评价医院绩效
层次。

a.)医院收治的疾病覆盖广度指标：DRGs组数。

组数愈多，说明医院收治的疾病覆盖的病种愈广泛。

b.)医院收治疾病的整体技术难度指标：病例组合指数值（CMI值），即各医疗机构总病例的加权平均。

数目愈大，说明医院收治的疾病疑难复杂程度愈高。

c.)医生工作量：每个执业医生年承担DRGs权重数。

数量愈大，说明医生工作效率愈高。

d.）费用消耗指数：指数在1左右，表示接近平均水平；小于1，表示医疗费用较低；大于1，表示医疗费用较高。

e.)时间消耗指数：指数在1左右，表示接近平均水平；小于1，表示住院时间较短；大于1，表示住院时间较长。

f.)低风险组死亡率：由于低风险组疾病本身引发的死亡概率是很低的，其死亡原因更多是因为临床过程，因此是反映医疗质量的较敏感的指标。

g.)急危重病例救治能力：利用其转归作为医院急危重病例（特定病种）救治能力的评价指标。

（三）以病种质量数据，开展过程质量的层次评估。

第二节医院工作计划与方案
一、依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，科室命名。

二、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划。

三、医院年度工作计划（本年度与上年度）。

四、医疗质量与患者安全管理工作方案。

五、人力资源管理工作方案。

六、三级医院对口支援县医院工作方案。

七、合理使用抗菌药物专项治理工作方案。

第三节制度、操作规程、书面文档
一、诊疗规范/指南、药物使用规范/指南
二、有医疗质量关键环节的管理制度、程序、操作规程文件
1.危重患者管理。

2.围手术期管理。

3.输血与药物不良反应。

4.有创诊疗操作。

三、重点部门管理的管理制度、程序、操作规程文件
1.急诊室。

2.手术室。

3.内镜室。

4.重症病房。

5.产房。

6.新生儿病房。

7.供应室。

四、管理职能部门的管理制度、程序、操作规程文件
1.合理使用抗生素和其他药品；
2.合理使用血和血制品；
3.围手术期管理与手术分级；
4.各类手术与介入操作、并发症；
5.麻醉操作；
6.医院感染的控制、监测和报告；
7.病历内容的缺陷；
8.急危重症管理；
9.医疗护理缺陷与纠纷；
10.患者满意度。

第四章社会评价
第一节医院社会评价的概述
开展与社会评价工作相关的制度与程序，评价数据库。

提供院方在评审前6或12个月“病人满意度测评”的自我评价报告。