40例有上腹部手术史患者行腹腔镜胆囊切除术的可行性研究

40例有上腹部手术史患者行腹腔镜胆囊切除术的可行性研究
目的研究腹腔镜胆囊切除术在既往有上腹部手术史患者应用中的安全性及临床效果。

方法选择笔者所在医院收治的40例既往有上腹部手术史且需行腹腔镜胆囊切除术患者为研究对象，予以常规四孔穿刺方法，在内镜的操作下进行分离粘连及进行腹腔探查，进而对胆囊进行切除。

结果所有患者中需要中转开腹者4例，余患者均在腹腔镜下完成了手术，并且在经过住院治疗后均康复出院。

结论既往有上腹部手术史已不再是腹腔镜胆囊切除术的禁忌证，但需要外科医师有丰富的腔镜外科手术经验。

标签：上腹部手术史；腹腔镜胆囊切除术；可行性
腹腔镜胆囊切除术（1aparoscopic cholecystectomy，LC）在治疗胆囊良性疾病中已成为常规术式。

以往部分临床医师以为上腹部手术后形成的粘连对LC有明显的影响，上腹部手术后的LC属于困难的腹腔镜手术之一，但伴随着腹腔镜技术的不断发展、成熟，上腹部手术史不再是LC的禁忌证［1,2］。

笔者所在医院从1995年3月开始开展腹腔镜胆囊切除术。

在积累一定经验，熟练掌握LC 技术的基础上，在2000年3月～2009年3月对40例有上腹部手术史的患者行LC术，笔者认为外科临床医师在腹腔镜技术十分丰富的情况下，可以将LC作为既往有上腹部手术史患者的常规术式，现结合笔者临床经验，分析探讨如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料本组共40例既往有上腹部手术行LC的患者，其中男18例，女22例，年龄39～70岁，平均（47.3±1
2.3）岁。

上腹部既往手术史包括：胃大部切除术18例，肝叶切除术8例，肝囊肿去顶术4例，剖腹探查术7例，脾切除术3例。

病例中有一次手术史者38例，有多次手术史者2例。

其中Ⅰ级（轻度粘连）17例，Ⅱ级（中度粘连）13例，Ⅲ级（重度粘连）10例。

1.2 手术方法全部患者均行LC术，予以常规四孔穿刺法，第1孔（脐下）一般造气腹后可盲穿入腹，必要时置入套管入腹，若上腹部手术瘢痕超过肚脐，则在手术瘢痕下缘的右侧2～3 cm处入腹。

其余在腹腔镜直视下，于剑突下无粘连区进行第2穿刺孔的穿刺，置入电凝钩进行初步的粘连分离，扩大视野，再置入第3、第4穿刺套管，戳孔的位置与数量要以最大限度满足手术操作为原则。

2 结果
所有患者中有4例中转开腹，其中1例由于胆囊三角手术区域渗血严重，粘连严重，操作困难；1例在第1操作孔建立时损伤腹腔脏器；另2例由于胆囊三角冷冻样粘连，无分离间隙，为预防术后并发症发生而中转开腹。

手术时间20～120 min，平均70 min，术中出血量约在20～80 ml，平均45 ml，所有病例术后视情况置管引流。

所有患者术后经住院治疗后均康复出院。

3 讨论
LC目前已成为胆囊切除的首选方法，腹部手术后，由于腹腔内存在不同程度的粘连，可增加LC术的难度，在早期被视为相对禁忌证。

但随着经验的积累和手术技巧的日臻熟练，上腹部手术史已经不再是LC术的禁忌证［3］。

腹腔粘连分级，Ⅰ级（轻度粘连）：胆囊区域组织结构清晰，仅既往手术区域轻度粘连，稍剥离即可；Ⅱ级（中度粘连）：仅见胆囊底部，其他部位与网膜、前腹膜、部分肠管广泛粘连，剥离显露较困难；Ⅲ级（重度粘连）：腹腔广泛粘连，胆囊难见，剥离显露相当困难。

术前要依据患者既往手术时的症状轻重、首次手术操作者经验、手术后的恢复情况以及影像学相关检查来评价患者腹部粘连程度，对于Ⅰ、Ⅱ级患者，在征得患者的同意后，均可采用LC术。

对于Ⅲ级患者，一般先使用腹腔镜进行探查，如胆囊区域有操作间隙，出血不重，均可采用LC术；如胆囊区域冷冻样粘连，无操作间隙，渗血严重，分离困难，则需要中转开腹［4，5］。

有上腹部手术史患者行LC术，安全成功地建立气腹是很重要的。

由于粘连，第一操作孔的建立中，气腹针和穿刺套管很容易造成腹腔脏器的损伤。

本文研究中有1例病例，置入套管时损伤空肠，术中发现而中转开腹。

许多学者主张用开放法（Hasson技术）。

开放法建立气腹有两种：（1）小切口：腹膜和肠管分辨困难，易造成腹腔脏器的损伤。

（2）大切口：术中二氧化碳泄漏，套管脱出，影响手术顺利进行，且患者皮下气肿发生率高，术后恢复时间长，影响美观。

笔者采用的是常规四孔穿刺法，对有上腹部手术史患者采用脐下缘切口闭式法建立气腹，将气腹针置入游离腹腔，然后注入气体建立气腹，盲穿入腹，必要时置入套管入腹。

在穿刺过程中，术者及助手用巾钳尽可能上提穿刺点两侧腹壁，穿刺针与脐平面成60°～80°夹角进针，均匀用力，体会突破感，忌用暴力，以免误伤与腹壁粘连的肠管及网膜，术者一定要控制穿刺方向、穿刺力度和穿刺深度，如闭式法建立气腹确实有困难者则建议改开放法［6，7］。

另外，在建立第一穿刺孔后，一定要注意观察有无肠管血管等穿刺副损伤发生。

分离腹腔术后粘连，应该在腹腔镜直视下分离，紧贴腹壁或者胆囊进行，最大可能地保护肠管，对于不影响手术操作的粘连，尽量不进行松解，以免带来副损伤。

笔者最大感受就是如何寻找手术操作间隙以及手术中如何判断，在明确组织性质的前提下进行操作，如果不能明确组织性质，可以减慢操作速度，从组织性质明确区域向非明确区“会师”，一般都会取得成功。

另外，在分离粘连过程中，多数会有较多渗血，事先应准备吸引器和纱布，遇到较多较快的出血不可惊慌，不能盲目上钛夹或钳夹，以免误闭胆管，助手应帮助术者明确出血来源，再行电凝或夹闭处理，局部出血汹涌者，应使用纱块充分压迫止血后，再进行处理。

止血确实不能控制者，要立即中转开腹。

在LC术中，笔者认为临床医师首要的追求是如何最好地解决患者病痛，不能为了单纯追求降低中转开腹率，而给患者带来术后并发症。

如果术者经验有限，术中粘连严重，有严重的出血，内脏损伤等并发症发生，应立即中转开腹［8］。

腹腔镜对手术环境、手术器械和手术技巧要求极严，还不能完全替代开放式手术。

综上所述，只要外科临床医师能够掌握丰富的腔镜手术技术经验，采用LC 治疗既往有上腹部手术史的患者是安全有效的，可以作为其常规术式。

参考文献
［1］戴斌，郑核.上腹部手术后腹腔镜胆囊切除术31例临床体会.微创医学，2009，4（2）：174-175.
［2］杭群，陆婕.上腹部手术史腹腔镜胆囊切除术52例.淮海医药，2007，25（1）：30-31.
［3］陈文群，杨杰华，陈明浩.上腹部手术史患者行腹腔镜胆囊切除术的临床分析.腹腔镜外科杂志，2008，13（2）：151-152.
［4］汪卫平，汪新天，沈贤波.上腹部手术史者腹腔镜胆囊切除术60例临床观察.医学临床研究，2008，25（5）：931-932.
［5］周良.有多次上腹部手术史患者腹腔镜胆囊切除术可行性探讨.蚌埠医学院学报，2008，33（1）：74-75.
［6］赵雄齐，温晓明，李晓延.有腹部手术史的腹腔镜胆囊切除术.中国普外基础与临床杂志，2008，15（6）：417.
［7］庄光雄.有上腹部手术史患者的腹腔镜胆囊切除术探讨.中国内镜杂志，2008，14（5）：546-548.
［8］李奎，保红平，高瑞刚，等.有上腹部手术史患者行腹腔镜胆囊切除术的临床分析.腹腔镜外科杂志，2009，14（2）：134-135.。