护 理 程 序

康状况或生命过程的反应的描述。 体温过高、进食自理缺陷、疼痛、 恐惧
有---危险的
是对一些易感的个人、家庭或社区对健 康状况或生命过程可能出现的反应的描 述。 目前虽然没有发生问题，但如果不采取 护理措施则非常有可能出现问题，因此 “有……危险的”的这类护理诊断要求 护士具有预见性。
有皮肤完整性受损的危险/有感染的危险/ 有 外伤的危险/有父母不称职的危险

病人疼痛严重 病人诉“我从没有象现在这么疼过” 大便正常 大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂 食量中等 每日主食6两，早、中、晚各2两

分析资料
发现异常 找出相关因素和危险因素

复习


护理程序的定义 评估：
– –
收集

内容、类型、方法、来源
NANDA分类法I和II Major Gordon的11个功能性健康型态
健康的
是对个人、家庭或社区具有加强
更高健康水平潜能的描述。 执行治疗方案有效 / 母乳喂养有 效/潜在的精神健康增强
定 义
是对护理诊断的一种清晰的、
精确的描述，并以此与其他 护理诊断相区别
压迫性尿失禁/完全性尿失禁
压迫性尿失禁
个体处于在腹压增加时即能排出少于 50ml尿液的状态 完全性尿失禁 个体处于持续的、不能预测的排尿状 态
整理

– –
记录 分析
护理诊断 （Nursing Diagnosis）
护理诊断是关于个人、家庭和社区 对现存的或潜在的健康问题或生命过 程的反应的一种临床判断，是护士为 达到预期结果选择护理措施的基础， 这些预期结果是应由护士负责的。
护理诊断与医疗诊断的区别与联系



侧重点 病因诊断/病理生理诊断/病理解剖诊断（疾病） 反应（护理服务对象） 稳定性 相对稳定 不稳定，随病情发展或病程而发生变化 数目 少 /多
护理诊断与医疗诊断的区别与联系

医疗诊断可做为护理诊断的相关因素
疼痛：左胸疼：与冠心病引起心肌缺氧有关
护理诊断的组成
名称 定义 诊断依据 相关因素

名
称
是对护理对象对健康状态或疾
病的反应的概括性描述 分三类 现存的/有---危险的/健康的
现存的
是对个人、家庭或社区现存的健

尽量使用统一的护理诊断名称 相关因素陈述用“与---有关”的方式 相关因素应尽量具体而明确 – 清理呼吸道无效：与术后伤口疼痛有关 与痰液粘稠有关 知识缺乏的特殊陈述方式 – 知识缺乏：缺乏---方面的知识 – 知识缺乏：缺乏给新生儿洗澡的知识 – 知识缺乏：缺乏冠心病的知识 – 知识缺乏：与预防皮肤感染的知识不足有关
资料的来源


资 料 的 收 集


病人：是资料的主要来源 病人家庭成员或与病人关系密切的其他人员 其他健康保健人员 目前及既往的医疗病历及其他健康检查记录资 料 各种实验室检查和器械检查的报告 参考文献
资 料 的 收 集
方法

观察 交谈 身体评估 查阅
整理资料
资料的分类
首优问题：威胁病人生命、需要立即去解决 的问题。可有几个首优问题同时存在。 中优问题：不直接威胁病人生命，但可导致 病人生理、情绪上的变化 次优问题：非此次发病的反应的问题
例

清理呼吸道无效 体温过高 自理缺陷 有皮肤完整性受损的危险 营养失调：高于机体需要量
诊断依据
是做出该护理诊断的临床判断标
准
症状/体征/病史/危险因素 必要依据 必须具备 主要依据 80%-100%具备 次要依据 50%-70%具备
营养失调：高于机体需要量
定义 个体处于营养素的摄入量超过代谢需要量的 状态 诊断依据 *体重超过正常的20%；*三头肌皮摺厚度男 性超过15mm，女性超过25mm；静坐的生活方 式；集中在晚上进食；病人陈述的或护士观 察到的不良的饮食习惯
资 料 的 收 集
资料的类型
主观资料：即病人的主诉，是病人对其
所经历、所感觉、所思考、所担心的内 容的诉说。 客观资料：指借助他人的观察、体检或 借助医疗仪器或实验室检查获得的资料 。


我今天感到烦闷 我不想吃东西 我觉的服药后疼痛好多了 病人哭了，拒绝吃早点，喝了少量水 病人皮肤温暖干燥，体温38°C 病人主诉3天未大便，手指肛查可触及粪便硬块 血压下降、水肿、心脏杂音
【相关因素】 暴露在热的环境中、剧烈活动、 应用药物或麻醉、衣着不当、新 陈代谢率增高、疾病或外伤、脱 水、出汗能力下降或不能出汗。
合作性问题——潜在并发症
（potential complication，PC）
概述：
1983年Lynda Carpenito提出了“合作性问
题”这一概念，她认为需要护士提供护理的问题 可分为两大类：一类是经护士提供的护嘱就可以 解决的，属于护理诊断；另一类是要与其他健康 保健人员尤其是医生共同合作解决的，护士主要 是提供监测护理，属于合作性问题。
关系：即建立联系，常指人际间关系、 家庭关系 如：社交障碍、父母不称职等 赋予价值：与人的价值观有关 如：精神困扰 选择：面对应激原或多个方案做出决定 方面的问题 如：个人应对无效、执行治疗方案无效、 寻求健康行为等
移动：包括躯体移动、自理情况等 如：躯体移动障碍、活动无耐力、进食 自理缺陷等 感知：包括个体的感觉、对自我的看法 如：单侧感觉丧失、自尊紊乱等 认识：对信息的理解 如：知识缺乏、慢性意识障碍
性—生殖型态 如：性功能障碍、性生活型态改变 应对—应激耐受型态 如：照顾者角色困难、个人应对无效、 调节障碍、无效性否认、家庭应对无效等 价值—信念型态 如：精神困扰、潜在的精神健康增强
资料的记录
所记录的资料要反映事实，避免自己 的主观判断和结论 记录时避免使用模糊不清、无法衡量 的词语 资料记录应清晰、简洁，正确使用医 学术语，避免错别字
– 心理方面

– 与治疗有关

– 情境方面

– 成熟发展

一个护理诊断可有多个相关因素
–睡眠型态紊乱
手术后伤口疼痛引起 焦虑 连续24小时静脉输液 环境嘈杂
年龄
护理诊断的分类方法
字母顺序排列法 人类反应型态分类法(分类法I) 分类法II Majory Gordon的11个功能性健康型态 分类法
资 料 的 收 集
目的： （1）为正确做出护理诊断（或提出 护理问题）提供依据 （2）建立护理对象健康状况的基础 资料
资 料 的 收 集
内容
一般资料、现在健康状况、既往健康状况、 家族史、护理体检的结果、新近进行的实验室 及其他检查的结果、护理对象的心理状况、护 理对象的社会情况 生理、心理、社会 目前与即往
感觉/情感：包括意识、知觉、理解力、 感觉等，可以受到某个事件或某种状态 的影响 如：疼痛、预感性悲哀、焦虑、恐惧等
Majory Gorden的11个功能性健康型态分类
健康感知—健康管理型态
如：成长发展改变、保持健康能力改变、 不合作、有受伤的危险 营养—代谢型态 如：有体温改变的危险、体温过低、体温过 高、体温调节无效、体液不足、体液过多、 营养失调
书写护理诊断时的注意事项


避免将临床表现误做为相关因素 – 活动无耐力：与活动后心慌、气短有关 – 睡眠型态紊乱：与醒后不易入睡有关 当相关因素尚无法确定时，可以写成与“未知因素 有关”，需进一步收集资料
护 理 诊 断 举 例 体温过高
【定义】 个体的体温升高至他（她）的正常体温范 围以上的状态。 【诊断依据】 主要的：体温高于正常范围。 次要的：皮肤发红、触之有热感、呼吸增 快、心动过速、痉挛或惊厥。
如
护理诊断
决策者 陈述的方式
(以冠心病为例）
合作性问题
护士与其他健康保健 人员（尤其是医生） 合作处理
护士
胸 痛 ： 与 心 肌 潜在并发症：心 缺血有关 律失常
需要为病人确定预期 目标，作为评价护理 效果的标准
预期目标 护理措施 的原则
不强调确定预期目标， 因为不是护理职责范 围内能独立解决的
预防、减轻、消 除病痛，促进健 康

护理诊断的陈述方式
三部分陈述法 二部分陈述法 一部分陈述法

三部分陈述法

PES公式
– P：护理诊断的名称(Problem) – E：相关因素(Etiology) – S：临床表现(Symptom)

多用于现存的护理诊断 体温过高：T 39℃ ，面色潮红，皮肤发热：与肺 部感染有关




按Maslow的需要层次理论分类 按NANDA的9个人类反应型态分类(分类 法I) 按NANDA的分类法II进行分类 按 Marjory Gordon 的 11 个功能性健康 型态分类
按人类反应型态分类，是NANDA提出的 护理诊断分类方法，共包括9个反应型态： 交换：包括物质的交换、机体的代谢、正 常的生理功能、结构功能的维持 如 营养失调、腹泻、体温过高、气体交 换受损、组织完整性受损等 沟通：包括思想、情感或信息的传递 如 语言沟通障碍等


1967年，护理程序发展为评估、计划、 实施、评价四步骤。 1973年，NANDA(North American Nursing Diagnosis Association) 评估、诊断、计划、实施、评价
五步关系示意图
评估
诊断
计划 实施 评价
评估（assessment）


是指有组织地、系统地收集资料。 资料的收集、组织和记录
是护士在为护理服务对象提供护理照 顾时所应用的工作程序，是一种系统 地解决问题的方法。
护理程序的发展史

1955年，Lydia Hall首先提出“护理程 序”一词 1960年前后，Johnson、Orlando等专 家提出“护理程序是由一系列步骤组 成”，包括评估、计划、评价三步骤
护理程序的发展史
排泄型态 如：便秘、结肠性便秘、感知性便秘、腹泻、 排便失禁、排尿异常、压迫性尿失禁等 活动—运动型态 如：活动无耐力、有活动无耐力的危险、疲乏、 心输出量减少、娱乐活动缺乏等 睡眠—休息型态 如：睡眠型态紊乱
认识—感知型态 如：疼痛、慢性疼痛、急性意识障碍、 抉择冲突、反射失调等 自我认识—自我概念型态 如：焦虑、恐惧、绝望、无能为力、自 我形象紊乱、自尊紊乱等 角色—关系型态 如：语言沟通障碍、家庭作用改变、预 感性悲哀、有孤独的危险等
合作性问题是一些护士不能 预防和独立处理的，需要护士进 行监测以及时发现其发生和变化 的生理并发症，是要护士运用医 嘱和护理措施共同处理以减少并 发症发生的问题。 注意：并非所有的并发症都属 于合作性问题
合作性问题的陈述方式：
潜在并发症：××× 潜在并发症：出血 也可简写为： PC：××× 如PC：电解质紊乱
护 理 程 序
学习目标
复述护理程序的概念和步骤 叙述评估的方法和内容 复述护理诊断的定义及组部分 解释护理诊断的分型方法 按正确格式书写护理诊断 区分护理诊断与潜在并发症
学习目标
按正确格式书写护理目标 陈述护理措施的制定、实施和评价 的注意事项
护理程序 （nursing process）
预防、监测并发症的 发生和病情的变化， 医护共同进行干预
计划（Planning）
排列护理诊断的优先顺序 制定目标 制定护理措施 护理计划成文
排列护理诊断的优先顺序 根据护理诊断的紧迫性和重要性，可将 护理诊断分为三类： 首优问题/中优问题/次优问题
排列护理诊断的优先顺序


例如 气体交换受损：紫绀、呼吸困难、 PaO2为5.3kPa： 与阻塞性肺气 肿有关
二部分陈述法
PE公式 有受伤的危险：与头晕有关 用于“有---危险”的护理诊断

一部分陈述法
P公式 用于“健康的” 护理诊断 执行治疗方案有效/潜在的精神健康增强

书写护理诊断时的注意事项

病人主诉3天未大便手指肛查可触及粪便硬块按marjorygordon的11个功能性健康型态分类健康感知健康管理型态营养代谢型态排泄型态活动锻炼型态认知感知型态睡眠休息型态自我感知自我概念型态角色关系型态性生殖型态应对应激耐受型态价值信念型态护理诊断是关于个人个人家庭和社区家庭和社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断临床判断是护士为达到预期结果选择护理措施的基础这些预期结果是应由护士负责的

相关因素
促成护理诊断成立和维持的原因
或情境 现存的 相关因素 健康的 危险因素 有---危险的

相关因素来自于：
– 疾病发面

低效型呼吸型态：与支气管哮喘有关 体温过高：与肺部感染有关 活动无耐力：与病人处于严重抑郁状态有关 自我形象紊乱：与乳癌病人行一侧乳房切除术有关 睡眠型态紊乱：与连续24小时静脉输液有关 营养失调：高于机体需要量：与饱餐后静坐有关 便秘：与老人活动量小、肠蠕动减慢有关