冠状动脉解剖与冠状动脉造影1

左室后 支
R30AºO肝位 Cru 30º
RAO 30º Cru 30º
钝缘支 左室后支
1、钝缘支
钝缘支由回旋支的近侧端发出，沿着心脏钝缘向下行至心尖，分布于钝 缘及相邻的左心室壁(左室后侧)。该支比较恒定，且较发达，可有1-3 支，是冠状动脉造影辨认分支的标志之一。
钝缘支
钝缘支铸型图
钝缘支
RAO 30º Cru 30º
前降支主干分出强大的对角支，后主干显著细小。
对角支造影影像
对角支 对角支
第三对角支 第二对角支 第一对角支
RAO 30º Cru 30º
LAO 30º Cru 30º
2、前间隔支
前间隔支（Anteriror Septal Artry,S）多发自前降支，偶起源于左主干， 呈直角方向进入室间隔的肌性部分，走行自前向后，多分布于室间隔的 前2/3 部分。前间隔支的数目、大小、长短因人而异，极不一致，一般 支数较多，有8～22支不等，以12～17支者多见。按其在前降支发出的 先后称为第一、第二、第三……间隔支(S1、S2、S3……)。第一、第二间 隔支较粗大，尤其是在原发性肥厚性梗阻型心肌病的病例中更为明显。 前室间隔支走行于室间隔的内后下方，分布于室间隔的前2/3～3/4，其 中第一间隔支最为重要。肥厚性梗阻型心肌病行化学消融间隔心肌治疗 时，即将酒精注入此支。
3、冠状动脉造影只能显现直径>0.5mm以上的血管。
心脏前面观
心脏后下面观
心脏血管铸型
右冠脉 左冠脉 心静脉
右冠脉 左冠脉 心静脉
正面观
后面观
左冠状动脉造影影像
RAO 30º Cra 20º
AP 0º 右肩位 Cra 30º
LAO 45º 正位头 Cra 20º
左肩位
RAO 30º Cru 20º
左圆锥支图
箭头示左右圆锥支及其 吻合（Vieussens 环）
左圆锥支铸型图
左圆锥支发达，右圆锥支缺如；右圆锥支发达，左圆锥支细小。
（三）回旋支
回旋支(Left Circumflex Branch，LCX)，与前降支延续于左主干不同的是，回 旋支几乎呈直角起自左主干，并沿左房室沟走行先向左，然后从前绕向后，终 止于心脏的膈面。左回旋支主要供应左心房壁、左心室外侧壁、左心室前后壁 的一部分。左回旋支在房室沟内的长度、分布到左室后壁、侧壁的血管直径与 数目均有较大变异。主要分支有1、钝缘支，2、左室前支，3、左室后支，4、 左房支，5、Kugel动脉（房间隔前支）。除钝缘支外，其余均可有可无。
右室前支图
右室前支铸型图
分布右心室前乳头肌的右室前支
右室前支造影影像
右室前支
前降支 右室前支
右室前支
前降支 右室前支
LAO 45º
LAO 45º
4、左圆锥支
前降支在肺动脉瓣水平向右心室胸肋面分支的一小分支，分布于肺动脉圆锥和 右心室前壁，称为左圆锥支，亦是第一右室前支。此支常与右冠状动脉近端发 出的右圆锥支(Right corus artery)相吻合形成Vieussens环，共同分布于肺动 脉圆锥及右心室前壁。当左或右冠状动脉狭窄或闭塞时，此环是重要侧支循环 之一。若右冠状动脉优势明显时，左圆锥支较细小或缺如。
左冠状动脉主干造影影像
左主干
前降支
左主干
回旋支
LAO45º Cru20º
蜘蛛位
AP 0º Cru20º
正位足
（二）前降支及其分支
前降支(Left Anterior Descending Branch， LAD)，前降支通常是左 主干的直接延续，从左主干发出后弯向肺动脉圆锥的左缘，随即进入前 室间沟，沿前室间沟走行，绕过心尖，终止于心脏的隔面。其中大部分 终止于后室间沟的下1/3(占60％)，一部分终止于心尖部或之前(占30％) 少部分终止于后室间沟中1/3(占10％)，亦有部分与右冠状动脉的后降 支吻合。前降支的起始部通常被左心耳所覆盖，随即走行于心脏表面心 外膜下，偶有行走于心肌下的部分(心肌桥压迫的壁冠状动脉，详见后)， 但在心尖部，无一例外均行走于心脏表面。前降支通常供应部分左室， 右室前壁及室间隔前2/3心肌的血液，其分支分别向三个方向发出，即 1、对角支(左室前支)，2、右室前支（第一支为左圆锥支），3、前间 隔支。
前室间隔支
左主干 前降支
回旋支
前室间隔支 对角支
钝缘支 对角支 前降支 左室后支
RAO 30º Cru 30º
钝缘支 左室后支
（一）左冠状动脉主干
左主干（Left Main Coronary Artery，LM），左冠状动脉自左冠状窦外侧壁 中间，主动脉瓣环上1.5～2.0cm处发出，发出后至分支前称为左主干。左主干 长约1.5～3cm，直径一般较右冠状动脉直径稍粗。左主干的口径在距起点0.2c m处为0.41～0.50cm者占48％，为0.51～0.60cm者占29％，最粗者口径可达0. 75cm。行走于左心耳与肺动脉主干起始部之间，初始向左，在分支前转向心室 方向行走。前方是肺动脉主干，后方是左心房前壁，左上方是左心耳，下方是 左纤维三角及二尖瓣环的前内侧部分。左主干达肺动脉干左缘分为前室间支(前 降支)和旋支(回旋支) 。约1.6％的人无左主干，此时前降支和回旋支直接起自主 动脉左窦。前降支与回旋支之间的夹角为20°～l20°，以50°～80°之间的 最多。
对角支造影影像
第一对角支 第二对角支 第三对角支
LAO 30º Cra 30º
第一对角支 第二对角支 第三对角支
对角支冠脉造影影像
对角支
对角支
RAO 30º Cra 30º
前降支近端分出口径与其相当的一支强大的对角支，几乎与主干平行。
对角支造影影像
对角支 前降支
对角支
对角支 前降支
LAO 30º Cra 30º
钝缘支 左室后支
钝缘支铸型图
钝缘支
旋支
RAO 30º Cru 30º
钝缘支
2、左室前支
左室前支(Left anterium ventricular branches)，左室前支由左回旋支的起始 段发出，分布于左室前壁的上部，多为1～3支，一般较细小而起始于左回旋支 近端，行向左下方并达到钝缘的分支较粗大。
目录
一、心脏的血液供应 二、冠状动脉开口 三、左冠状动脉 四、右冠状动脉 五、冠脉的分布类型
六、壁动脉和心肌桥 七、室间隔的血液供应 八、传导系的血液供应 九、乳头肌的血供 十、心室壁内的血管构筑
一、心脏的血液供应
1、心脏占体重的0.5％，而冠状动脉的血流量占心脏总输出 量的4％-5％。
2、冠状动脉是指分布在心外膜下和心肌壁内、外并将血液 转运到毛细血管床部分的血管。①、分布在心外膜下和心肌 壁外的部分（粗大）；②、分布在心肌壁内的部分（细小、 密集）。
冠状动脉铸型图
2 1
4
3
1、右冠脉 2、左冠主干 3、前降支 4、回旋支
回旋支常见造影影像
病例 1
病例 2
回旋支远段
钝缘支
RAO 30º Cru 30º
肝位
旋支
RAO 30º Cru 30º
钝缘支
肝位
回旋支常见造影影像
病例 3
病例 2 病例 4
高位钝缘支
RAO 30º Cru 30º
钝缘支钝缘支 左左室室后后支支
冠状动脉开口与左心室一主动脉轴的关系
左前斜位，可以清楚观察冠状动脉开口与左 心室一主动脉轴的关系，两者间近于垂直。
冠状动脉开口与主动脉窦关系的关系
右冠脉
左冠脉
左窦 右窦
LAO 45º
左右冠状动脉分别开口左右冠状窦内； 左冠脉开口高于右冠脉开口（2-4mm）。
三、左冠状动脉
左冠状动脉主要由左主干、前降支、回旋支组成；供应左室、左房、右 室前壁及室间隔前2/3-3/4心肌的血液。
右窦
右冠脉
主动脉壁
右冠脉
右窦
LAO 45º
右窦
右冠脉
Cru 40º
右冠脉
左窦 右窦
左冠脉
LAO 30º Cra 30º
LAO 45º
右冠状动脉开口于右 冠窦内约占94％，窦 外占6％。
RAO 30º
右窦
右冠脉
冠状动脉窦外开口造影影像
右冠脉
主动脉壁
右窦
左窦
主动脉壁
左窦
左冠脉
LAO 45º
右冠开口于右冠窦外占6％
上方者为窦外。
左冠窦内开口造影影像
左冠脉
左窦
RAO 30º Cra 30º
左冠脉
左窦
左窦 右窦
右冠脉
左冠脉
LAO 30º Cra 30º
左冠脉
左窦
RAO 30º Cru 30º
LAO 45º
左窦
左冠状动脉开口于左
冠窦内者占92％，窦
外占8％。
LAO 30º Cru 30º
左冠脉
右冠窦内开口造影影像
左室前支
左室前支
RAO 30º Cru 30º
左室前支造影影像
左室前支
左室前支
RAO 30º Cru 30º
左室前支造影影像
左室前支
左室前支
RAO 30º Cru 30º
1、左冠状动脉主干 2、前降支 3、左回旋支 4、右冠状动脉 PT、肺动脉干 AA 、升主动脉
主动脉根部水平切面错误角度
右 窦 无冠窦
此图容易错误理解左右冠脉开口角度
主动脉根部冠状切面观
左冠状动脉位置略高于右冠状动脉开口(2～4mm)，开口直径多在0.41～0.50c m(平均0.48 cm)，可波动在0.2～0.75cm。左冠状动脉开口距窦底距离在8～2 6mm，其中68.5％在14～18mm。 右冠状动脉开口直径范围在0.2～0.7cm，多在0.41～0.50cm。右冠状动脉开 口距窦底的距离为8～26mm，其中65.2％在12～16mm。
AP 0º 右肝肩位位 Cru 20º
正肝位位足
LAO 45º Cru 20º
蜘蛛位
右冠状动脉造影影像
LAO 45º
LAO 30º Cra 30º
病例 2
RAO 30º 病例 2病例 2二、冠来自动脉开口主动脉窦嵴 右窦
左窦
无冠窦
主动脉窦的上界呈弧形隆起， 叫主动脉窦嵴。冠脉开口位 于嵴下方者为窦内，位于嵴
前间隔支图
前间隔支造影影像
前室间隔支
LAO 30º Cra 30º
前室间隔支
RAO 30º Cra 30º
前间隔支变异造影影像
第一主室间隔支 前降支
LAO 30º Cra 30º
第一主室间隔支
RAO 30º Cra 30º
前降支
3、右室前支
右室前支是前降支向右侧、右室前壁(右心室胸肋面)发出的数个小的动 脉分支。可分为上右室前支与下右室前支，最多可达6支，第一右室前 支分布于肺动脉圆锥处，亦称左圆锥支(见后述)。右室前支直径较对角 支明显细小，偶有直径较大的右室前支开口于前降支的上、中1/3处， 跨过右心室胸肋面远达右心室前乳头肌部水平，甚至直接分布于右心室 的前乳头肌上。(冠状动脉造影时右室前支不易显影，切易与间隔支混 淆)
LAO 30º
左冠开口于左冠窦外占8％
冠状动脉开口角度
左冠脉开口
右冠脉开口
从主动脉根部水平切面上，可以分析 左右冠状动脉开口的位置规律。
主动脉根部水平切面观
将右冠窦纵向三等 分后，约有90％开 口于中1/3部分。
将左冠窦纵向三等分 后，约88％左冠状动 脉开口于中1/3部分， 其开口呈横位的椭圆 形。
2
1
4 3
1、右冠脉 2、左冠主干 3、前降支 4、回旋支
左冠状动脉铸型图（红色）
正面观
侧面观
后面观
左冠状动脉主要分支
左主干 回旋支
前降支 前室间隔支
前降支 对角支
钝缘支 左室后支
前室间隔支
LAO 30º Cra 30º
左主干 回旋支 左室后支 钝缘支
对角支
左冠状动脉主要分支
左主干 前降支 回旋支
前降支的走形类型
LAD的类型1占60％
LAD的类型2占30%
LAD的类型3占10%
前降支的走形类型
LAD的类型1占60％
LAD的类型2占30%
LAD的类型3占10%
冠状动脉铸型图
1
2
4
3
1、右冠脉 2、左冠主干 3、前降支 4、回旋支
前降支造影影像
2
RAO 30º Cra 20º
1
AP 0º Cru 20º
2
3 3
AP 0º 右肩位 Cra 30º
2
3
LAO 45º 正位头 Cra 20º
左肩位
正位足
1、前降支近段
1
2、前降支中段
3、前降支远段
肝位
LAO 45º Cru 20º
蜘蛛位
1、对角支
对角支是前降支以锐角形式向左侧发出的较大动脉分支，分布于左心室游离壁 的前外侧，多数成人有3～5个对角支(占80％)，最多可达9支，口径粗细不等， 完全没有对角支者很少见。一般近侧较粗大，分支也长，可达心脏钝缘；相反， 远侧直径小，分支也短。当前降支发育较好时，对角支分支由近及远依次起于 前降支的主干；当前降支分支少时，对角支的直径与前降支的直径相近，且多 与前降支主干平行走行一段后再行至心脏钝缘（造影时极易混淆）。这类对角 支一般开口于前降支近端或上、中1/3交界处之前，前降支发出这种较大的对 角支后，直径明显变小，而较粗的对角支沿途向两侧分出许多小分支。