早期康复训练在重症监护室患儿中应用效果的Meta分析

早期康复训练在重症监护室患儿中应用效果的M e t a
分析
刘晓瑜,简夏茵,何建珍
摘要目的:评价重症监护室(I C U)患儿开展早期康复训练的效果㊂方法:检索C o c h r a n eL i b r a r y㊁E m b a s e㊁P u b M e d㊁W e bo f S c i e n c e㊁中国知网(C N K I)㊁维普数据库(V I P)㊁万方数据知识服务平台(W a n F a n g D a t a)和中国生物医学文献数据库(C B M)中关于早期康复训练干预对I C U患儿康复影响的随机对照试验和类实验研究,检索时间为2012 2022年㊂纳入文献按照C o c h r a n e评价手册和J B I类实验性研究真实性评价工具进行质量评价,采用R e v M a n5.4软件进行M e t a分析㊂结果:最终共纳入14篇文献,样本量1296例㊂M e t a分析结果显示,早期康复训练可缩短机械通气时间[M D=-1.93,95%C I(-3.45,-0.41),P=0.01],缩短总住院时间[M D=-6.36,95%C I(-9.45,-3.28),P<0.0001],改善心肺功能[M D=37.39,95%C I(24.00,50.78),P<0.00001]和运动功能[S M D=3.25,95%C I(1.42,5.08),P=0.0005],提高生活质量[M D=3.16,95%C I(1.40,4.92),P=0.0004]㊂结论:早期康复训练在I C U患儿中应用可缩短机械通气时间和总住院时间,改善患儿运动和心肺功能,提高患儿生活质量㊂
关键词重症监护室;早期活动;康复训练;M e t a分析
K e y w o r d s i n t e n s i v e c a r eu n i t;e a r l y a c t i v i t y;r e h a b i l i t a t i o n t r a i n i n g;M e t a-a n a l y s i s
d o i:10.12104/j.i s s n.1674-4748.2023.19.006
重症监护室(i n t e n s i v ec a r eu n i t,I C U)病人由于疾病危重,需要长期约束㊁卧床或镇静,甚至使用侵入性监测设备,这些因素限制了病人的交流能力和活动能力,会增加I C U获得性综合征的发生风险㊂重症监护室后综合征(p o s t-i n t e n s i v e c a r e s y n d r o m e,P I C S)是指危重症病人在I C U期间或离开I C U后,新出现的或者急剧加重的躯体㊁神经认知或精神健康状况方面的损害,这些损害可能会持续影响病人的身体㊁认知和行为,对病人的生活和家庭造成极大的负面影响[1]㊂在成人危重症病人中,早期康复训练已被证实可以减轻因制动和危重疾病引起的并发症,促进肢体和器官功能恢复,缩短I C U住院时间,并改善病人预后[2]㊂随着研究的不断扩展,目前对儿童危重症病人开展康复干预的研究较多,但仍缺乏早期康复训练对I C U患儿康复影响的系统评价㊂本文旨在检索近10年国内外相关文献,并通过M e t a分析评价I C U患儿开展早期康复训练的效果,为临床实践提供参考㊂
1资料与方法
1.1检索策略
计算机检索C o c h r a n eL i b r a r y㊁E m b a s e㊁P u b M e d㊁W e bo f S c i e n c e㊁中国知网(C N K I)㊁维普数据库(V I P)㊁万方数据知识服务平台(W a n F a n g D a t a)和中国生物医学文献数据库(C h i n e s eb i o m e d i c a l l i t e r a t u r e d a t a b a s e,C B M),检索时限为2012年1月 2022年10月㊂英文检索词: e a r l y m o b i l i z a t i o n e a r l y a c t i v i t y e a r l y a m b u l a t i o n e a r l y r e h a b i l i t a t i o n c h i l d*
作者简介刘晓瑜,护师,硕士,单位:510623,广州市妇女儿童医疗中心,广东省儿童健康与疾病临床医学研究中心;简夏茵㊁何建珍单位: 510623,广州市妇女儿童医疗中心,广东省儿童健康与疾病临床医学研究中心㊂
引用信息刘晓瑜,简夏茵,何建珍.早期康复训练在重症监护室患儿中应用效果的M e t a分析[J].全科护理,2023,21(19):2620-2626. c h i l d c h i l d r e n p e d i a t r i c I C U i n t e n s i v ec a r e u n i t s c r i t i c a l c a r eu n i t s ㊂中文检索词: 重症 危重症 重症监护室 I C U 儿科 儿童 早期康复 早期活动 早期动员 早期功能锻炼 ㊂以P u b M e d数据库为例,检索策略如下㊂
#1e a r l y a m b u l a t i o n[M e s h]
#2 e a r l y m o b i l i z a t i o n[A L L F i e l d s]O Re a r l y a c t i v i t y [A L L F i e l d s]O R e a r l y a m b u l a t i o n[A L L F i e l d s]O R e a r l y r e h a b i l i t a t i o n[A L LF i e l d s]
#3 #1O R#2
#4c h i l d*[A L LF i e l d s]
#5p e d i a t r i c[M e s h]O Rc h i l d[M e s h]O Rc h i l d r e n[M e s h] #6 #4O R#5
#7i n t e n s i v e c a r e u n i t s[M e s h]O Rc r i t i c a l c a r e u n i t s[M e s h] #8 c r i t i c a l c a r eu n i t s[A L L F i e l d s]O Ri n t e n s i v ec a r e u n i t s[A L LF i e l d s]O RI C U[A L LF i e l d s]
#9 #7O R#8
#10 #3A N D#6A N D#9
1.2文献纳入标准与排除标准
纳入标准:1)研究对象:年龄<18岁的I C U患儿㊂2)干预措施:对照组实施常规护理;干预组在患儿病情稳定后开展早期康复训练干预,干预方式分为床上康复训练和移动康复训练㊂床上康复训练包括被动或主动的肢体牵拉和关节活动度训练;移动康复训练包括坐位训练㊁步前训练㊁床旁活动㊁床外活动㊂3)结局指标:机械通气时间㊁总住院时间㊁6m i n步行距离(6-m i n u t ew a l kd i s t a n c e,6MWD)㊁F u g l-M e y e r运动功能评分量表(F u g l-M e y e r,F MA)㊁儿童生存质量测定量表(T h eP e d i a t r i c Q u a l i t y o fL i f eI n v e n t o r y M e a s u r e m e n t M o d e l s,P e d s Q L)㊂4)研究类型:随机对照试验(r a n d o m i z e dc o n t r o l l e dt r i a l,R C T)或类实验研究(c o n t r o l l e dc l i n i c a l t r a i l,C C T)㊂排除标准:1)非中㊁英文文献㊂2)重复发表的文献㊂3)无法获得全文的文献㊂
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1.3文献筛选与资料提取
由2名研究者根据文献的题目进行初步筛选,然后根据纳入标准对筛选后的文献进行全文通读和详细评估,进行二次筛选;当2名研究者发生分歧时,则与第3名研究者进行讨论后决定是否纳入㊂确定纳入文献后即进行信息提取,内容包括题目㊁作者㊁发表年份㊁地区㊁研究类型㊁样本量㊁干预措施和结局指标㊂1.4文献评价
使用C o c h r a n e评价手册[3]对纳入的R C T进行质量评价,评级标准包括随机序列产生㊁分配隐藏㊁参与者与研究者盲法㊁结果测评者盲法㊁结局数据完整㊁选择性报告结果和其他偏倚来源㊂判断结果分别为 低偏倚风险 高偏倚风险 不清楚 ;如果完全满足这些标准,质量等级评为A级,部分满足评为B级,完全不满足评为C级㊂根据澳大利亚乔安娜布里格斯研究所(J o a n n aB r i g g s I n s t i t u t e,J B I)类实验性研究真实性评价工具[4]对纳入的C C T进行质量评价,该工具包含9个评价项目,研究者根据实际情况给予 是 否 不清楚 不适用 的判断㊂所有文献由2名研究者进行质量评价,意见不一致时,与第3名研究者进行讨论后决定是否纳入㊂
1.5统计学方法
采用R e v M a n5.4软件进行M e t a分析㊂定量资料采用均方差(m e a nd i f f e r e n c e,M D)或标准化均方差(s t a n d a r d i z e d m e a n d i f f e r e n c e,S M D)描述,并提供95%C I㊂采用I2检验和P值对纳入文献进行统计学异质性分析,Pȡ0.1且I2ɤ50%则表示各研究间无明显统计学异质性,采用固定效应模型进行分析;P<0.1且I2>50%则表示各研究间存在较大异质性,采用随机效应模型进行分析㊂
2结果
2.1文献检索结果
初步检索共获得1510篇文献,剔除重复文献46篇,通过阅读文题排除主题㊁设计及结局指标不符的文献1362篇;经阅读全文复筛后,本研究最终纳入14篇文献[5-18]㊂文献检索流程见图1㊂
图1文献检索流程
2.2纳入研究的基本特征与质量评价
纳入的14篇文献中,10篇[5-6,8,11,13-18]为中文,4篇[7,9-10,12]为英文,发表年限为2014 2022年,发表国家包括中国(n=11)㊁美国(n=1)㊁挪威(n=1)及日本(n=1)㊂纳入共计1296例样本,其中对照组652例,干预组644例,干预对象为年龄<18岁的I C U患儿,干预措施包括床上被动或主动运动㊁坐位训练㊁步前训练㊁床旁活动㊁床外活动等,干预频率和时长各不相同㊂纳入研究的基本特征见表1㊂5篇C C T[5-7,12,18]和9篇R C T[8-11,13-17]的文献质量均为中等,评价结果见表2㊁
表3㊂
㊃1262㊃
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表1 纳入研究的基本特征
纳入研究
发表年份国家研究类型 样本量(例) 干预组对照组 干预措施
干预组
对照组结局指标刘美华等[
5]2022年
中国
C C T
50
50
早期活动:一级运动包括被动翻
身(每隔2h1次)㊁上下肢小幅
度运动㊁悬吊足后跟;二级运动包括主动更换体位㊁活动四肢关节;三级运动包括指导床边坐位㊁抗阻力关节运动训练;四级运动包括床边站立㊁协助行走(每次20m i n
,每日3次)常规护理和
康复治疗
①
李素玲等[
6]
2022年中国
C C T 8080早期运动训练:协助患儿进行抬
头㊁翻身㊁行走等运动训练(持续训练1周)
常规护理
① L i u 等[7
]
2021年
中国
C C T
22
29
早期神经运动功能训练:根据婴儿的体位㊁肌肉张力和反射,用被动和主动运动训练婴儿(每次
10m i n ,每日1次)常规护理
②
郭璇等[
8]
2021年中国R C T 4545早期康复训练:呼吸肌功能锻
炼,肢体肌力和关节活动度训练常规护理①② Øb e r g 等
[9
]
2020年挪威
R C T 6474早期运动:父母引导患儿采取俯卧㊁仰卧㊁侧卧与坐位等姿势锻
炼(每次10m i n
,每日2次)常规护理
④ F i n k 等[1
0]
2019年美国R C T 2632早期康复干预:床上活动㊁床旁活动㊁床上床下转移常规护理②⑤ 许果等[
11]2019年
中国
R C T
32
32
早期心肺康复治疗:呼吸功能锻炼㊁坐立训练㊁抗阻力训练㊁床旁活动㊁步行训练㊁日常生活能力训练
传统康复治疗
①③
T s u b o i 等[12
]
2019年日本C C T 4035早期活动:借助康复辅助设备开展关节活动度训练
常规护理
② 邱荷岚[
13]2019年中国
R C T 3434早期肢体康复训练:悬吊足后跟㊁肢体和关节运动(每日2
次)㊁肌力强化常规护理
④ 曾丽玉[
14]
2019年
中国
R C T
27
27
早期康复干预:良肢位的摆放(每隔2h 更换1次体位)㊁按摩
和关节活动(每次10~15m i n
,每日2次)
常规护理④
陈燕[
15]
2018年
中国
R C T 5050
早期活动:呼吸功能训练㊁床上
被动活动/主动运动㊁坐位㊁站立及行走训练(每日4次,每次5~
10m i n
)常规护理
①②③⑤
倪文思等[
16]
2018年
中国
R C T 4948
早期康复治疗:肌力训练(每次5
m i n
,每日2次,持续到出院)和关节活动(每次15m i n
,每日2次,持续到出院)常规护理
②
杨玉梅[
17]
2014年中国R C T 4040早期肢体功能锻炼:肢体被动和主动的功能锻炼
常规护理
②④ 杨春燕等[
18]
2014年
中国
C C T
85
76
早期神经运动发育训练:引导和协助患儿进行俯卧㊁抬头㊁拉坐㊁翻身㊁爬行㊁站立和行走的主动
运动训练(每次50m i n
,每日1次,持续12个月)
常规护理
②
注:①机械通气时间;②住院时间;③6MWD ;④F MA ;⑤P e d s Q L ㊂
㊃
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表2 类实验研究的方法学质量评价
纳入文献
①②③④⑤
⑥⑦⑧⑨刘美华等[5]是是是是不清楚是是是是李素玲等[
6]
是是是是不清楚是是是是L i u 等[7
]
是是是是是 是是是是T s u b o i 等[12]
是是是是是 是是是是杨春燕等
[18]
是
是
是
是
不清楚是
是
是
是
注:①是否清晰阐述研究中的因果关系;②各组基线是否具有可比性;③除要验证的干预措施,
各组接受的其他措施是否相同;④是否设立了对照组;⑤是否在干预前㊁后对结局指标进行多维度测量;⑥随访是否完整,如不完整,是否报告失访并采取措施处理;⑦是否采取相同的方式对各组研究对象的结局指标进行测量;⑧结局指标的测量方式是否可信;⑨资料分析方法是否恰当㊂
表3 随机对照试验的方法学质量评价
纳入研究
随机序列产生分配隐藏
盲法
参与者与研究者盲法结果测评者盲法
结局数据完整选择性报告结果其他偏倚来源
郭璇等[8]低风险不清楚不清楚不清楚低风险低风险不清楚Øb e r g 等
[9
]
低风险不清楚高风险低风险低风险低风险不清楚F i n k 等[10]低风险低风险低风险低风险低风险低风险低风险许果等
[11]
不清楚不清楚不清楚不清楚低风险低风险不清楚邱荷岚[13]低风险不清楚高风险不清楚低风险低风险不清楚曾丽玉[14]
低风险不清楚不清楚不清楚低风险低风险不清楚陈燕[
15]
低风险不清楚不清楚不清楚低风险低风险不清楚倪文思等[16]
低风险不清楚高风险不清楚低风险低风险不清楚杨玉梅[
17]
低风险
低风险
不清楚
不清楚
低风险
低风险
低风险
2.3 M e t a 分析结果2.
3.1 机械通气时间
5篇[5
-6,8,11,15]
文献描述了早期康复训练对患儿机械通气时间的影响,各研究间存在较大异质性(I 2
=
98%,P <0.00001),故使用随机效应模型进行M e t a
分析㊂结果显示,两组患儿的机械通气时间比较差异有统计学意义[M D=-1.93,95%C I (-3.45,-0.41)
,P =0.01
],见图2㊂图2 两组I C U 患儿机械通气时间比较的M e t a 分析森林图
2.3.2 总住院时间
8篇文献[7
-8,10,12,15-18]
报告了早期康复训练对患儿住院时间的影响,各研究间存在较大异质性(I 2
=
94%,P <0.00001),故使用随机效应模型进行M e t a
分析㊂结果显示,两组患儿的总住院时间比较差异有
统计学意义[M D =-6.36,95%C I (-9.45,-3.28),P <
0.0001
],见图3㊂㊃
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图3两组I C U患儿总住院时间比较的M e t a分析森林图
2.3.3心肺功能
2篇文献[11,15]报告了早期康复训练对患儿心肺功能的影响,各研究间异质性可以接受(I2=0%,P=0.39),故采用固定效应模型进行M e t a分析㊂结果显示,两组患儿心肺功能比较差异有统计学意义[M D= 37.39,95%C I(24.00,50.78),P<0.00001],见图4㊂
图4两组I C U患儿心肺功能比较的M e t a分析森林图
2.3.4运动功能
4篇文献[9,13-14,17]报告了早期康复训练对患儿运动功能的影响,各研究间存在较大异质性(I2=98%, P<0.00001),故使用随机效应模型进行M e t a分析㊂结果显示,两组患儿的运动功能评分比较差异有统计学意义[S M D=3.25,95%C I(1.42,5.08),P=0.0005],见图5㊂
图5两组I C U患儿运动功能比较的M e t a分析森林图
2.3.5生活质量
2篇文献[10,15]报告了早期康复训练对患儿生活质量的影响,各研究间异质性可以接受(I2=0%,P=0.69),故采用固定效应模型进行M e t a分析㊂结果显示,两组患儿生活质量评分比较差异有统计学意义[M D=3.16,95%C I(1.40,4.92),P=0.0004],见图6㊂
图6两组I C U患儿生活质量比较的M e t a分析森林图
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2.4发表偏倚
本研究共纳入文献14篇,将结局指标为总住院时间的8篇文献[7-8,10,12,15-18]进行漏斗图分析㊂结果显示,散点存在分散和不对称分布的现象,部分散点位于95%C I之外,提示文献存在一定的发表偏倚,数据分析结果可能受到发表偏倚的影响,见图7㊂
图7结局指标为总住院时间文献的漏斗图
3讨论
3.1早期康复训练对患儿机械通气时间和总住院时间的影响
机械通气是I C U抢救危重症患儿的重要治疗措施之一,但长时间的机械通气可导致呼吸机相关性肺炎㊁I C U谵妄㊁I C U获得性衰弱等并发症的发生,从而延长患儿的治疗时间,影响患儿预后,增加患儿家庭的心理负担和经济负担[19]㊂因此,在患儿病情稳定后,应尽快开展康复训练干预㊂刘美华等[5]研究对I C U 机械通气患儿实施早期康复训练,结果显示早期康复训练可以增加患儿呼吸肌的肌力,在不同程度上改善患儿氧合和通气,促使患儿脱离呼吸机,从而缩短住院时间㊂郭璇等[8]研究结果与上述研究一致,通过早期开展康复训练可有效缩短I C U患儿机械通气时间及总住院时间㊂
3.2早期康复训练对患儿心肺功能的影响
现有证据表明,长期卧床对心血管系统有显著影响,I C U患儿在长期卧床后易出现全身循环血容量减少,进一步影响心脏功能和氧合能力[20]㊂因此,早期开展康复活动,提高患儿运动能力和躯体活动水平㊁增强肌肉力量对患儿心肺功能恢复具有重要意义㊂6MWD是体现患儿心肺功能及行走耐力的可靠指标,可用于监测患儿心肺功能恢复情况[21]㊂许果等[11]协助和指导患儿术后进行早期康复训练,通过6MWD对患儿的心肺功能恢复状况进行评估,证实康复训练可以改善患儿心肺功能,提高患儿活动耐力,促进患儿康复㊂陈燕[15]研究中也发现,指导患儿实施早期活动及呼吸训练,有利于患儿心肺功能的恢复㊂
3.3早期康复训练对患儿运动功能的影响
I C U患儿在疾病因素和药物因素影响下,需要长时间卧床制动,容易导致患儿出现肌张力下降和关节挛缩等情况,从而发生运动功能障碍㊂因此,在I C U 患儿病情稳定后应立即采取早期康复训练㊂Øb e r g 等[9]对153例危重症新生儿实施早期康复训练和出院后随访,发现患儿的运动性能测试(T I M P)结果有明显改善,证明早期康复训练对患儿的整体运动发展具有积极作用㊂与本研究中纳入的其他3项研究[13-14,17]结果一致㊂
3.4早期康复训练对患儿生活质量的影响
随着医疗技术的不断发展,I C U病人的存活率有了明显提高㊂据报道,I C U幸存者㊁照顾者及家庭成员均为P I C S的易感者,P I C S会导致病人㊁家属或照顾者生活质量下降,对回归社会及工作造成一定的障碍,加重社会及家庭负担[22]㊂P e d s Q L量表是目前国际上通用的多维度量表,可从生理功能㊁情感功能㊁社会功能㊁学校表现4个方面综合评价儿童的生活质量,对I C U 幸存者健康相关结果分析和评估至关重要[23]㊂在本研究中,2篇文献[10,15]对I C U患儿实施早期康复训练干预,并用P e d s Q L量表对患儿的生活质量进行评价,证实早期康复训练干预可提高患儿对症状的适应性,缓解症状带来的不适;并可促进患儿与医护人员交流,满足患儿的情感需求,减轻患儿的焦虑,从而提高其生活质量㊂
3.5研究的局限性
本研究主要存在以下局限:1)本研究纳入研究中仅有9项为R C T,其他研究均为C C T,且研究质量均为中等,欠缺高质量的研究㊂2)本研究仅纳入了近10年的相关研究,纳入的研究中多数为小样本研究,且样本存在差异,患儿的疾病种类㊁年龄㊁意识状态以及康复训练实施方法等因素均可能影响研究间的同质性㊂3)由于语言能力限制,本研究仅检索了中英文两种语言的文献,易导致偏倚㊂
㊃5262㊃
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4小结
综上所述,早期康复训练干预在I C U患儿中实施,可以有效缩短患儿机械通气时间和总住院时间,改善患儿的运动功能和心肺功能,对提高患儿出院后生活质量有积极影响㊂因此,今后的研究中应对早期康复训练实施方案规范化,设计方法学更加严谨的R C T,开展多中心㊁大样本研究,以评价早期康复训练的应用效果㊂
参考文献:
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(收稿日期:2022-11-02;修回日期:2023-07-02)
(本文编辑李进鹏)
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