沉迷网络排查表【范本模板】

沉迷网络调查问卷
班级：
1、你上网吗？（包括玩电脑、玩手机，去网吧） (1）经常上网
（2）偶尔上网（3)不上网
2、你每天玩电脑或者手机达到多少小时。

3、你在网络上都做什么？
（1）学习知识 (2）浏览新闻 (3)玩游戏（4)看书（5）赌博（6）看电影 (7）看连续剧（8）聊天 (9)看朋友圈
（10）听音乐（11）关注班级微信群完成学校或班级任务
3、你平时最多浏览哪些网站,请列举3个。

4、长时间上网之后你身体有什么样的表现？（1）眼睛看不清东西(2)上网忘记吃饭 (3）产生幻觉（4）其它
5、你上网之后产生如下现象吗：（1）不愿意和人交流 (2）孤独（3）紧张（4）恐惧 (5)冷漠（6）不关心他人（7)不愿意学习
6、你在打游戏时的状态什么样？，每天不玩游戏你会什么样？。

7、你遇到过网上欺诈吗？（1)遇到（2)没有
8、你遇到过网上恐吓吗? （1)遇到（2）没有
9、你对网络依恋吗？ (1）依恋 (2）不依恋
10、父母老师不让你上网，你有什么样的表现？。