肿瘤内科医疗技能操作总结

肿瘤内科

医疗技能操作指南

目录

1.医师查体操作 2-7

2.胸腔穿刺术 3-9

医师查体规范

血压测量

⑴间接测量法操作规程：

①被检者半小时前内禁烟，在安静环境下休息5-10分钟，，取仰卧或坐位。

②测量上肢血压常以坐位右臂血压为准，嘱被检者脱下该侧衣袖，前臂轻度外展45о，肘部置于心脏同一水平（坐位时平第4肋软骨，仰卧位时平腋中线）。

③将气袖均匀展平地缚于上臂，其下缘距肘窝以上约3cm，气袖之中央位于肱动脉表面。

④检查者扪及肱动脉搏动后，将听诊器体件置于搏动上（不可塞在气袖下）准备听诊。然后，向气袖内充气，边充气边听诊待肱动脉搏动音消失，再将汞柱升高20-30mmHg后，缓慢放气使汞柱慢慢下降以2mm/s为宜。双目平视汞柱表面根据听诊结果读出血压值。听到动脉搏动声第一响时的血压值为收缩压，随后声音突然变强或弱直至消失的血压值即舒张压（个别人声音持续不消失，可采用变音值应注明）。

⑤每次测量应连续两次或以上，以平均值作记录，重复测量时，应待血压计回零点，被检者的手臂放松数分钟后再行测量。

⑥血压记录方法：收缩压/舒张压Kpa（mmHg）。

淋巴结检查方法

⑴颌下：检查者用右手扶被检者头部使头倾向右前下方，再以左手并拢3指触摸右颌下淋巴结。同法用右手检查左颌下淋巴结。

⑵颈部：双手并拢4指，同时检查左右两侧，每侧以胸锁乳突肌为界分前后两区，依次检查。

⑶锁骨上窝：使被检查者头部稍向前屈，检查者双手并拢4指，分别触摸两侧锁骨上窝处，左手触诊右侧，右手触诊左侧。

⑷腋窝：先让被检者将左上肢稍外展，前臂略屈曲，检查者用右手并拢4指，稍弯曲，插入被检者左腋窝处，沿胸壁表面从上向下移动进行触摸，同法用左手检查被检者右腋窝。

⑸腹股沟：被检查者平卧，下肢伸直，检查者用手触摸。

记录：如发现有肿大淋巴结应记录其部位、大小、数目等。

结膜

检查下睑结膜时用拇指将下睑边缘向下牵引，瞩患者向上看，下睑结膜即可

露出。检查上睑结膜时检查者用示指按在睑板上缘，然后用拇指和示指捏住上睑皮肤嘱患者向下看，同时用示指迅速将上睑缘轻轻下压，拇指将上睑皮肤捻卷，上睑结膜即被翻露，检查完毕嘱患者向上看，眼睑即可复位。

瞳孔

①对光反射：嘱患者背光向前看，用手电筒直接照射瞳孔，当瞳孔受到光刺激后，双侧瞳孔立即缩小移开光源瞳孔迅速复原，为直接对光反射。再用手隔开双眼，当一侧瞳孔受到光的刺激后，另一侧瞳孔也立即缩小，为间接对光反射。瞳孔对光反射临床常以灵敏、迟钝、消失表示。

②集合反射：嘱患者注视1m以外检查者的示指尖，然后将示指逐渐移近眼球约10cm处，正常人双侧瞳孔内聚，瞳孔缩小。

鼻窦压痛检查

①额窦：检查者双手固定于患者双侧耳后，双手拇指分别置于左右眼眶上缘内侧，向后、向上按压。

②上颌窦：检查者双手固定于患者双侧耳后，将拇指分别置于左右颧部向后按压。

③筛窦：检查者双手固定于患者双侧耳后，双手拇指分别置于鼻根部于眼内眦向后上方按压。

咽部及扁桃体

检查时嘱被检者头略向后仰，张口发“啊”音，此时检查者用压舌板在舌的前2/3与后1/3交界处迅速下压，软腭及上抬在手电筒光的配合下可观察咽腭弓、舌腭弓、软腭、腭垂、扁桃体及咽后壁。注意咽部有无充血、肿胀、分泌物，扁桃体有无肿大及分泌物。

甲状腺

触诊：

⑴前面触诊：检查者一手拇指按压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，重复检查可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一叶甲状腺。

⑵后面触诊：一手示、中指按压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，示、中指在胸锁乳突肌前缘触诊甲状腺，再配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一叶甲状腺。

气管

⑴三指法：检查时嘱患者取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然正中位置，检查者将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间。

⑵二指法：检查者将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。

乳房触诊

被检者取坐位，两臂先自然下垂然后高举过头或双手叉腰。平卧检查时，肩部可垫一小枕。先健侧，后患侧。检查者将手或手掌置于乳房上用指腹轻施压力，以旋转或来回滑动触摸进行触诊。检查左侧乳房时有外侧上部开始沿顺时针方向，由潜入深抚摸全乳房，最后达到乳头。同样方法以逆时针方向检查右侧乳房。

触诊时，切勿用手将乳房捏起，这样易触机及乳房中的小叶结节，而不易触及乳房内的包块。为便于记录，通常以乳头为中心分别作一垂直线和水平线，将乳房分为4个象限。发现病变时应详细记录部位、肿块外形、大小、数目、质地、活动度以及有无压痛，边缘是否清楚，与周围皮肤及组织是否有粘连等。

检查乳房后，还应用手指按压乳晕周围，检查有无分泌物被挤出并用拇指及食指按压乳头，观察渗出液的情况。

胸廓扩张度

即呼吸时的胸廓动度。一般在胸廓前部呼吸运动最大的部位检查。检查者两手掌张置于胸廓前下侧部对称部位，左右拇指分别沿肋缘上方指向剑突，4指伸展置于前侧胸壁患者作深呼吸运动，观察两手的动度是否一致。

语音震颤

将双手掌的尺侧缘置于两侧胸壁的对称部位，嘱患者用同等的强度低音调重复发出“yi”的长音，自上而下，先前胸后背部比较两侧相应部位语音震颤的异同。

呼吸机操作方法

呼吸机与患者的连接方式

（1）、面罩适用于神志清楚合作者，短期或间断应用，一般为1至2小时。

（2）、气管插管用于半昏迷，昏迷的重症患者，保留时间一般不超过72小时，如经鼻、低压力套囊可延长保留时间。

（3）、气管切开用于长期机械通气的重症患者。

呼吸机的调节

（1）通气量潮气量一般为10－15ml/kg,慢性阻塞肺部疾患常设在8－10ml/kg;急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺水肿、肺不张等肺顺应性差者可设在12－15ml/kg。

（2）、吸气/呼气时间阻塞性通气障碍时吸：呼为1：2或1：2.5，并配合慢频率；限制性通气障碍时吸：呼为1：1.5，并配合较快频率。应用呼吸机时一般频率为16－20次/分。（3）、通气压力肺内轻度病变时常15-20cmH2O压力，中度病变为20-25cmH2O压力。（4）、给氧浓度低浓度氧（24%-28%）不超过40%，适用于慢性阻塞性肺部疾病患者；中浓度氧（40%-60%）适用于缺O2而CO2潴留时；高浓度氧（>60%）适用于中毒、心源性休克，吸入高浓度氧不应超过1-2天。

通气方式

（1）、控制呼吸患者的呼吸频率、通气量、气道压力完全受呼吸机控制，适用于重症呼吸衰竭者的抢救。a、容量控制通气是最常用的呼吸方式，优点是可以保证通气量；b、容量控制通气+长吸气，又称自动间歇肺泡过度充气，在容量控制的基础上，每100次呼吸中有一次相当于2倍潮气量的长叹气；c、压力控制通气，优点是气道压力恒定，不易发生肺的气压伤。

（2）、辅助呼吸在自发呼吸的基础上，呼吸机补充自主呼吸通气量的不足，呼吸频率由患者控制，吸气的深度由呼吸机控制，适用于轻症或重症患者的恢复期。

压力支持通气，特点是病人自主呼吸触发呼吸机后，呼吸机给予病人一定的压力，达到提高通气量的目的。

（3）、呼气末正压通气（PEEP）呼吸机在吸气时将气体压入肺脏，在呼气时仍保持气道内正压，至呼气终末仍处于预定正压水平。一般主张终末正压在5-10cmH2O，适用于肺顺应性差的患者，如急性呼吸窘迫综合征（ADRS）及肺水肿等。

（4）、持续气道正压通气（CPAP）是在患者自主呼吸的基础上，呼吸机在吸、呼两相均给予一定正压，把呼吸基线从零提高到一定的正值，使肺泡张开，用于肺顺应性下降及肺不张、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等。

（5）、间歇强制通气（IMV）和同步间歇强制通气（SIMV）在自主呼吸的过程中，呼吸机按照指令定时、间歇地向病人提供预定量的气体，称IMV；如呼吸机间歇提供的气体与患者呼吸同步，称SIMV。呼吸机的频率一般为2-10次/分。优点是保证通气量，又有利于呼吸肌的锻炼，作为撤离呼吸机的过渡措施。

选择适当的通气方式。

接通电源，打开呼吸机电源开关，调试呼吸机的送气是否正常，确定无漏气。然后将呼吸机送气管道末端与病人面罩或气管导管或金属套管紧密连接好，呼吸机的机械通气即已开始。机械通气开始后，立即听诊双肺呼吸音。如果呼吸音双侧对称，即可将气管导管或金属套管上的气囊充气（4-6ml），使气管导管与气管壁间的空隙密闭。

在呼吸机通气期间，可根据病人自主呼吸情况选择控制呼吸或辅助呼吸。监测血气变化及病人的生命体征变化，要自始至终保证呼吸道通畅。

病人自主呼吸恢复，达到停机要求时，应及时停机。