护理诊断完整版本

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案例分析
二、身体评估 体温38.6℃，脉搏102次／分，呼吸26次／ 分，血压130／70mmHg，身高172cm，体重68kg。神志 清醒。口唇发绀，皮肤黏膜无苍白、黄染及出血点，球结 膜轻度水肿。浅表淋巴结未及肿大。颈部无异常。胸廓呈 桶状胸，无皮下气肿。呼吸运动规整，触觉语颤减低，叩 诊过清音，呼吸音粗，双肺满布哮鸣音，肺底散在湿啰音， 胸膜摩擦音(一)。无心前区隆起，心尖搏动点位于左锁骨中 线外第5肋间约0.5cm，心率101次／分，律齐，心音有力， 未及杂音。腹软，肝脾未及。
3、根据自已的情况采取合适的呼吸功能锻炼形式和 煅练强度，呼吸功能极差者可在氧疗同时进行；
4、讲明吸烟的危害，鼓励戒烟。
5、家庭内应备有支气管舒张剂、抗生素、利尿剂等 常用药，掌握正确使用方法。
6、开展家庭内氧疗，提高生命质量。
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病例分析（二）
一、病史 病人男性，52岁，干部。因口干、多饮、 多尿、体重减轻2个月，发现血糖升高2天入院。病人
出有效咳嗽和呼吸。
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（四）活动无耐力 与慢支、肺气肿导致的肺活量下降，低氧血症，酸中毒有关。
1、诊断依据
主观资料：活动减少、易疲劳。 客观资料：呼吸困难、紫绀。
2、预期目标 病人的活动耐力增加。
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（五）体温过高：与肺部感染有关。
1、诊断依据
主观资料：发热1周。 客观资料：体温38.6℃ ，白细胞12.2×109／L，中性粒 细胞85％， 。
（2）阻塞性肺气肿；诊断依据：呼吸费力，喘息加 重，夜间不能平卧，口服阿莫西林、茶碱缓释片等效 果不佳，胸廓呈桶状胸。
（3）呼吸衰竭，诊断依据: PaC02 70.2mmHg(＞ 50mmHg)，Pa02 48.9mmHg(＜60mmHg)。
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2、护理诊断和护理目标
1、清理呼吸道无效：与慢支、肺部感染，无力咳嗽、 痰不易排出有关。
水1500ml以上,适当增加蛋白质
湿化痰液，促进机体病变组织修复
和维生素的摄入。
3、指导深呼吸和有效咳嗽，每2~ 排
3、使分泌物从远端移向大气道随咳嗽
4、小时进行数次随意深呼吸和有效
出，维持气道通畅。
咳嗽。如意识不清，可协助气管内
吸痰。
4、按医嘱施行超声雾化等吸入疗法。 4、湿润气道，促使咳嗽。
5、遵嘱给予抗生素、痰液稀释剂和 痉解痉平喘药
2、预期目标 病人于2~3天内体温下降至正常。
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（六）睡眠形态紊乱：与呼吸困难，咳嗽有关。
1、诊断依据
主要资料：咳嗽，气喘。 客观资料：呼吸急促，两肺干湿啰音和哮鸣音
2、预期目标 病人能维持正常睡眠。
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（七）潜在并发症：自发性气胸。
1、诊断依据
主观资料：气喘，咳嗽，痰液粘稠不易咳出。
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泌尿系统主要护理诊断
1. 营养失衡：低于机体需要量 2. 体液过多 3. 有感染的危险 4. 有皮肤完整性受损的危险 5. 知识缺乏 6. 有血栓形成的危险 7. 有出血的危险
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小测试一：
王某，男，60岁。因脑出血长期瘫痪在床，不 能言语。问该病人现在存在哪些护理问题？
2、低效型呼吸形态：与支气管阻塞，呼吸阻力增加有 关。
3、气体交换受损：与肺气肿导致的通气/血流比例失 调有关。
4、体温过高：与肺部感染有关。
5、活动无耐力：与慢支、肺气肿导致低氧血症有关。
6、睡眠形态紊乱：与呼吸困难、咳嗽有关。
7、潜在并发症：自发性气胸。
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（一）清理呼吸道无效：与慢支、肺部感染，无力咳嗽， 痰不易咳出有关。
2、每4~6小测体温和观察 生命体征
2、了解炎症情况，评估治 疗效果。
3、提供舒适、洁净的环境。 3、 促进恢复。
4、必要时物理降温
4、 促进散热。
5、鼓励多饮水，增进食欲， 5、 补充液体和电解质。 如不能进食则给予补液，
2000毫升/日以上
6、做好皮肤、口腔护理 6、 编辑版pppt 预防感染。
食欲一向较好，患病以来大便正常，睡眠尚可。诉皮
肤瘙痒。已婚，生有一子，爱人和儿子均体健，母亲 5年前死于糖尿病肾病。家庭关系融洽，经济状况良 好，个性开朗、豁达。
二、身体评估 体温36℃，脉搏90次／分，呼吸18次 ／ 分 ， 血 压 115 ／ 80mmHg ， 身 高 165cm ， 体 重 74kg(较病前减轻6k8)。四肢皮肤有明显抓痕，下肢 感觉正常。
2、预期目标 病人将能维持有效的换气量。
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（三）气体交换受损：
与肺气肿导致的通气/血流比例失调，肺组织弹性下降、残气 量增加有关。
1、诊断依据
主观资料：气喘，容易疲劳，动则气急。
客观资料：心率增快，X线有肺气肿和肺部感染表现，血气 分析有缺氧和二氧化碳潴留。
2、预期目标 病人的控制，无缺氧和二氧化碳潴留，表现
3、吸氧1－2L/min。
3、提高动脉血氧分压
4、评估生命体征、神志、 4、了解病情变化
呼吸音的改变
5、测动脉血气分析。
5、了解缺氧、二氧化碳潴
留程度
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护理措施（三）
气体交换受损
理论依据
1、观察动脉血气的改变 1、了解通气/血流改变程
度，避免合并症
2、持续低流量吸氧。
2、 改善缺氧。
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回答：
1、医疗诊断：糖尿病 2、患者住院期间存在的护理问题及护理措施。 知识缺乏：缺乏对糖尿病基本知识及防治技能的了解。 营养失调：高于机体需要量：与糖尿病代谢紊乱
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护理措施（六）
睡眠形态紊乱
理论依据
1、睡前协助放松，取舒
1、促进睡眠。
适坐卧位。
2、低氧血症时吸氧。
2、防止缺氧。
3、睡前使用支气管扩张
3、消除支气管痉挛和痰
剂，或协助清除呼吸道
液对睡眠的干扰。
分泌物。
4、减少噪音，维持促进
4、降低外来刺激。
睡眠的环境。
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护理措施（七）
潜在并发症：自发性气胸
客观资料：桶状胸，两肺透亮度增加，肺部听到 音。
哮鸣
2、预期目标 病人无并发症出现，一旦出现能及时发现、
及时处理。
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护理措施（一）
清理呼吸道无效：
理论依据
1、采取舒适的姿势，取坐位或半
1、有利于膈肌运动及咳嗽排痰。
坐卧位。
2、给予充足的水分及热量，每日饮 2、有利于维持呼吸道黏膜湿润，
2、鼓励和帮助病人行有效咳嗽 2、促进排痰。
3、遵医嘱使用解痉剂
3、缓解支气管痉挛。
4、指导缩唇、腹式呼吸
4、加强膈肌运动改善通气。
5、协助制定合适的饮食计划 5、增加营养，促进体力恢复，增
加呼吸肌力量。
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护理措施（五）
体温过高
理论依据
1、遵医嘱给予抗生素治疗。 1、 使炎症尽快吸收。
常见的护理诊断与护理措施
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护理诊断概念
概念：护理诊断（nursing diagnosis），是关 于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问 题以及生命过程的反应的一种临床判断，是提 供护士为达到预期结果选择护理措施的基础， 这些结果是应由护士负责的。
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护理诊断的陈述(1)
理论依据
1、注意观察呼吸形态
1、气胸发生时呼吸困难加
剧。
2、了解两肺呼吸音是否相等 2、气胸时两侧呼吸音可不
等。
3、给予合适体位和吸氧
3、改善通气，减少气体的
潴留，
4、遵医嘱使用解痉、平喘、 4、使痰液稀释排出体外。
祛痰药。
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3、健康教育
1、讲解疾病知识，出现什么情况需就诊。
2、 坚持平衡的膳食以改善全身营养状况。应注意摄 入高蛋白、高维生素食物，及时补充水、电解质。食 用易消化和不易发酵的食品，预防便秘和肠内积气。
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循环系统主要护理诊断
1. 心输出量减少 2. 气体交换受损 3. 活动无耐力 4. 睡眠型态紊乱 5. 知识缺乏 6. 舒适度的改变 7. 恐惧/焦虑
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消化系统主要护理诊断
1. 营养失调：低于机体需要量 2. 疼痛 3. 活动无耐力 4. 知识缺乏 5. 潜在并发症——出血 6. 自我形象紊乱
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小测试二：判断下列病例的护理诊断
江某，男，50岁，行胃大部分切除术后8小时未解小 便，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。但排 尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性 包块。
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小测试三：判断下列病例的护理诊断
肖某，女，56岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷状 态，出现大小便失禁。
5、控制炎症，减少痰液，缓解支气管 挛，增加通气量
6、保持舒适、洁净的环境，室温维持 6、充分发挥上呼吸道的自然防御功能， 在18~20℃，湿度维持在50－60%为 减少呼吸道黏膜的刺激。
宜。
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护理措施（二）
低效性呼吸形态
理论依据
1、遵嘱使用解痉平喘药。 1、缓解支气管痉挛
2、坐卧位，鼓励深呼吸。 2、有利于膈肌下降
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病例分析
问题： 1、请问该患者的医疗诊断是什么？ 2、请列出患者住院期间存在的护理问题及护理措施。 3、请为病人做健康教育。
编辑版ppptБайду номын сангаас
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1、医疗诊断：
（1）慢性支气管炎，伴肺部感染；
诊断依据：病人反复咳嗽、咳痰30年，每于受凉后 及天气转凉后急性发作，每年发作持续超过3个月， 2周来咳嗽、咳痰加重，痰呈黏液黄脓状，并有发热。
3、卧床休息
3、 减少耗能。
4、协助翻身，观察体位 4、 有利于通气/血流改善，
改变对呼吸的影响。
缺氧纠正。
5、协助清除痰液
5、维持气道通畅，增加换
气量。
6、深呼吸、有效咳嗽。 6、 编辑版pppt 维持气道通畅。 30
护理措施（四）
活动无耐力
理论依据
1、鼻导管吸氧，流量1~2L/min 1、提高动脉血氧分压，纠正低氧 血症。
三、实验室及其他检查 空腹血糖：8.7mmo1／L：餐
后2h血糖：13.4mmol／L；HbAlc：7.5％；甘油三酯、
胆固醇升高，高密度脂蛋白胆固醇降低。其余检查正
常。
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1、请问该患者的医疗诊断是什么？ 2、请列出患者住院期间存在的护理问题及护理措施。 3、请为病人做健康教育。
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护理诊断的陈述包括三个要素，即问题（problem、P)、相 关因素（etiology、E） 、症状与体征（signs and symptoms、S），又称PSE公式。
例如：焦虑：烦躁不安、失眠，与身体健康受到威胁有关
（P）
（S）
（E）
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护理诊断的陈述(2)
临床也常用PE或SE方式陈述。
例如：
自理缺陷：与手术创伤和伤口疼痛有关。
（P）
（E）
便秘：与摄入富含纤维食物的量减少有关。
（S）
（E）
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护理诊断与医疗诊断的区别
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各个系统常见的 主要护理诊断
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呼吸系统主要护理诊断
1. 清理呼吸道无效 2. 气体交换受损 3. 低效性呼吸型态 4. 有窒息的危险 5. 睡眠型态紊乱 6. 活动无耐力
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案例分析
三、实验室及其他检查 血常规：白细胞12.2×109／L， 中性粒细胞85％，血红蛋白134g／L，血小板102×109 ／L。血气分析：pH7.429，PaC02 70.2mmHg，Pa02 48.9mmHg；白细胞12.2×109／L，中性粒细胞85％。
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1、诊断依据
主观资料：咳嗽有痰，痰液黄稠不易咳出。 客观资料：疲乏，呼吸困难，肺底散在湿啰音
2、预期目标 病人痰液变稀，容易咳出，肺部无干湿
啰间和哮鸣音。
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（二）低效性呼吸型态：与支气管阻塞，呼吸阻力增加有 关。
1、诊断依据
主观资料：胸闷、气促、痰不易咳出。
客观资料：桶状胸、呼气延长，呼吸音减弱，肺部哮鸣音。 血气分析PaCO27.35KPa。
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小测试四：判断下列病例的护理诊断
李某，女，32岁，因甲亢住院行非手术治疗。患者诉 自从产后，每当大笑、咳嗽或跳绳时，就会不自主地 有少量尿溢出，有时感到很尴尬，患者为此感到痛苦， 询问护士是否有办法改善这种状况。
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案例分析
一、病史 病人男性，69岁，高中文化，已退休。病人反复咳 嗽、咳痰30年，每于受凉后及天气转凉后急性发作，每年发作 持续超过3个月，抗炎、止咳、祛痰治疗有效。近5年，开始出 现活动后气促、呼吸困难，休息后缓解。2天前出现发热，咳黄 黏痰，咳嗽无力，痰不易咳出，呼吸费力，喘息加重，夜间不 能平卧，口服阿莫西林、茶碱缓释片等效果不佳，来我院就诊。 病人已婚，丧偶，吸烟40年，每天1包，已戒烟2年，不饮酒。 3个子女均体健， 家庭关系融洽。过去在某公司任经理，公费 医疗。性格外向，开朗，病人及家属基本了解所患疾病的有关 知识。