不同消化道重建方式在腹腔镜远端胃癌手术中的效果比较

不同消化道重建方式在腹腔镜远端胃癌手术中的效果比较李士涛;季刚;冯江;张滨;王利荣;刘振辉;杨彦军
【摘要】目的分析不同消化道重建方式在腹腔镜远端胃癌手术中的临床效果.方法收集全腹腔镜远端胃癌D2根治术并行消化道重建的患者63例,根据消化道重建方式不同分为观察组和对照组,观察组(n=30)采用改良Roux-en-Y吻合术,对照组(n=33)采用毕Ⅱ式联合Braun吻合术.比较两组的临床资料、围手术期指标及术后3个月的并发症发生情况.结果两组的围手术期指标比较,均无统计学差异(P＞0.05);观察组的吻合口炎和碱性反流性胃炎的发生率显著低于对照组(P＜0.05),造影剂胃排空时间长于对照组(P＜0.05).结论与毕Ⅱ式联合Braun吻合术比较,改良Roux-en-Y吻合术可显著降低患者术后吻合口炎和碱性反流性胃炎的发生率,提高患者术后生活质量,但患者术后的胃排空时间延长.临床应根据患者术前的具体情况综合评估,选择合适的手术方式.
【期刊名称】《西南国防医药》
【年(卷),期】2017(027)007
【总页数】3页(P717-719)
【关键词】胃癌;消化道重建;Roux-en-Y吻合术;毕Ⅱ式吻合术;Braun吻合术
【作者】李士涛;季刚;冯江;张滨;王利荣;刘振辉;杨彦军
【作者单位】719300陕西神木,神木县第二人民医院普外科;第四军医大学西京消化病医院外三科;榆林市第一医院普通外科;榆林市第一医院肝胆外科;719300陕西神木,神木县第二人民医院普外科;719300陕西神木,神木县第二人民医院普外科;719300陕西神木,神木县第二人民医院普外科
【正文语种】中文
【中图分类】R735
胃癌发病率是全球恶性肿瘤中第2位，同时亦是全球癌症死因的第2位，我国每
年新发病例约40万，而我国目前胃癌普查率低，人民健康意识淡薄，早期胃癌的诊断率不足10%［1］。

中晚期远端胃癌的临床标准术式之一为远端胃癌根治手术。

随着近年来腹腔镜手术技术的发展，以及微创治疗理念的不断提升，腹腔镜胃癌根治术在胃肠外科得到了广泛应用，且应用范围在不断扩大，操作过程也已有统一标准，临床疗效和安全性亦得到了大量临床研究证实［2］。

但术后消化道的重建方式临床目前尚无统一定论。

毕Ⅱ式联合Braun吻合与改良Roux-en-Y吻合均是近年来临床应用的新型吻合方式，有研究表明［3-4］，两种吻合方式均具有安全可靠、并发症少的优点，但对于两者在全腹腔镜远端胃癌根治术中的应用效果比较的相关研究较少。

因此，本研究拟对比分析这两种术式在腹腔镜远端胃癌手术中的效果，以期为腹腔镜远端胃癌手术术后吻合方式的选择提供参考。

1.1 病例资料收集2010年1月～2016年6月西京消化病医院和榆林市第一医院的全腹腔镜远端胃癌D2根治术并行消化道重建的63例患者的临床资料，纳入标准:临床资料完整，术前经电子胃镜及术后病理检查明确诊断为远端胃癌，CT、X
线等影像学检查确定无远处转移及周围脏器浸润，均未行新辅助化疗，无合并严重心、肺、肝、肾等脏器功能不全，全身营养状态均能耐受手术治疗;排除既往有腹
部手术史者、晚期胃性肿瘤和幽门梗阻等原因不能行腹腔镜切除的患者、术前存在食管反流症状者、术中需联合周围脏器切除的患者、合并高血压糖尿病等疾病术前难以纠正的患者、存在肢体障碍及精神异常者。

根据术后消化道重建吻合方式的不同，分为观察组和对照组，观察组(n=30)采用改良Roux-en-Y吻合术，对照组(n=33)采用毕Ⅱ式联合Braun吻合术。

1.2 手术方法两组均在气管插管全身麻醉下行腹腔镜远端胃癌D2根除术，患者取仰卧位，头高足底，双腿呈大字摆放，建立CO2气腹，分别于脐孔上缘10 cm、左侧和右侧腋前线肋缘下2 cm、左侧和右侧锁骨中线平脐上2 cm五个位置布置Trocar，根据日本胃癌治疗指南［5］中相关标准进行标准D2分区淋巴结清扫术，高位切断迷走神经，夹毕并离断相应血管，之后从脐孔上缘10 cm的主操作孔，
使用直线切割闭合器从幽门下3 cm处切断十二指肠，于肿瘤上缘5 cm处离断胃体，关闭十二指肠残端。

将标本收纳入标本袋后，从主操作孔取出。

观察组:标本取出后，采用改良Roux-en-Y吻合术进行消化道重建，及非离断Roux-en-Y吻合术。

于残胃最低点和大弯交界处开孔，于距离Treitz韧带25 cm 空肠对系膜侧开孔，采用80 cm的直线切割器行类三角吻合。

于输入袢空肠距Treitz韧带10 cm处和输出袢空肠距胃空肠吻合口约40 cm处行侧侧吻合，取出闭合器刀刃后行非离断闭合，使用腔内吻合器阻断而不离断距离胃肠吻合口3 cm 的输入袢。

对照组:标本取出后，采用毕Ⅱ式联合Braun吻合术行消化道重建。

残胃与距离十二直肠Treitz韧带10～15 cm处行残胃和空肠的毕Ⅱ式侧侧吻合，之后在输入袢和输出袢距胃肠吻合口15～18cm处行空肠-空肠的侧侧吻合。

消化道重建结束后，两组均于右侧的Trocar孔放置引流管，依次缝合Trocar孔，手术完毕。

术后第1 d均常规静脉滴注奥美拉唑40 mg。

1.3 观察指标 (1)临床资料:收集患者的性别、年龄等一般资料。

(2)围手术期指标:收集患者手术及消化道重建时间、术中出血量、进流食时间、术后排气时间及住院时间。

(3)术后并发症:术后3个月所有患者来院复诊，均行消化道泛影葡胺造影检查，监测造影剂食管反流、造影剂胃排空时间及胃潴留发生情况;行胃镜检查，观察反
流性食管炎和碱性反流性胃炎的发生情况。

1.4 统计学方法应用SPSS17.0统计学软件处理数据，计量资料以±s表示，组间
比较采用t检验，计数资料以例和百分率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有
统计学意义。

2.1 一般资料两组一般资料比较，无统计学差异(P＞0.05，表1)。

2.2 围手术期指标两组围手术期指标比较，均无统计学差异(P＞0.05，表2)。

2.3 造影剂胃排空时间和并发症观察组的造影剂胃排空时间显著长于对照组(P＜0.05)，吻合口炎和碱性反流性胃炎的发生率显著低于对照组(P＜0.05)，而两组的造影剂食管反流发生率、胃潴留发生率和反流性食管炎发生率比较，均无统计学差异(P＞0.05)。

见表3。

腹腔镜下远端胃癌根治术后的消化道重建方式众多，其中毕Ⅰ式吻合、毕Ⅱ式吻合和Roux-en-Y式吻合最常见［6-7］。

毕Ⅰ式虽操作简单，但改变了人体正常的
生理解剖结构，且适应证受到肿瘤位置、吻合口张力及病变范围的限制。

而毕Ⅱ式吻合是在胃大部分切除后，关闭十二指肠，将残胃与空肠吻合，可根治性切除肿瘤，且不受吻合口张力限制，但术后并发症较多［8］，即使结合Braun吻合，可对胆汁、十二指肠液和胰液起分流作用，但研究表明，亦不可避免地会出现胆胰液反流至胃肠吻合口［9］。

改良的Roux-en-Y(非离断式)式吻合是为改善Roux-en-Y
式吻合的术后潴留综合征发展而来，不仅结合了毕Ⅰ式吻合、毕Ⅱ式吻合的优点，且因阻断而不离断空肠，因此，可在预防碱性反流的基础上保留空肠的完整性，保护小肠的正常电位起搏功能［10］。

本研究中，两组的一般资料比较无统计学差异，首先排除了基线因素的干扰;两组
的围手术期指标比较，均无统计学差异，提示与毕Ⅱ式联合Braun吻合比较，改
良的Roux-en-Y并没有显著延长消化道重建时间，且两种吻合方式对患者的术后恢复的影响差异不大，与相关报道结果基本一致［11］。

但观察组吻合口炎和碱
性反流性胃炎发生率显著低于对照组，提示与毕Ⅱ式联合Braun吻合比较，改良
的Roux-en-Y吻合可有效防止吻合口炎、碱性反流性胃炎的发生，分析其原因可
能为:改良的Roux-en-Y吻合后，输入袢被完全阻断，完全防止了胆汁、十二指肠液和胰液等因体位变化、小肠正常肌电功能因受手术创伤的影响而紊乱等因素的影响，通过输入袢反流至胃肠吻合口。

但观察组的造影剂胃排空时间显著长于对照组，提示改良的Roux-en-Y吻合后患者的胃蠕动功能较毕Ⅱ式联合Braun吻合术后差，可能的原因为改良的Roux-en-Y吻合中输入袢为距离Treitz韧带25 cm的空肠，而毕Ⅱ式联合Braun吻合术输入袢为距离Treitz韧带10～15 cm的空肠，后者
吻合段的空肠蠕动能力要远强于前者，因此，改良的Roux-en-Y吻合组造影剂排空速度较慢，进而可能会增加胃食管反流的风险［12］。

综上所述，与毕Ⅱ式联合Braun吻合术比较，改良Roux-en-Y吻合术可显著降低患者术后吻合口炎和碱性反流性胃炎的发生率，提高患者术后生活质量，但患者术后的胃排空时间延长。

临床应根据患者术前的具体情况综合评估，选择合适的手术方式。

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