ARB在高血压患者脑卒中一级预防中的优势作用

% 5.0
4.0
阿替洛尔 噻嗪类 （事件数 422)
3.0
氨氯地平 培哚普利 (事件数327)
2.0
1.0
HR = 0.77 (0.66-0.89)
p = 0.0003
0.0
危险人数
0.0
1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
年
氨氯地平 培哚普利
9639
9483
9331
9156
8972
7863
阿替洛尔 噻嗪类
–1.11
雷米普利 安慰剂
mmHg
1. Bosch J et al. BMJ. 2002;324:1 –5. 2. Sleight P et al. Lancet. 2001;358:2130 –2131.
HOPE亚组研究 治疗一年ACEI与安慰剂血压差异显著
mmHg
24小时动态血压监测
5
夜间SBP
头对头的比较研究显示： 预防脑卒中的益处源于降低血压的差异
内容
高血压与脑卒中的关系 ARB以外的降压药物治疗与脑卒中预防 ARB与脑卒中预防
临床试验 可能机制
具有里程碑意义的LIFE研究
氯沙坦/海捷亚是唯一被证明 与另一活性药物β阻滞剂阿替诺尔相比，
在同等降压基础上 能更进一步显著降低脑卒中危险性的药物
(Goal <6.0 mmol/l or 108 mg/dL) (Average 144/82 mmHg)
Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis. 2000;36(3):646-661.
各类抗高血压药物预防脑卒中 的作用优于安慰剂
临床试验
人群
Hope
CV高危人群
SHEP
0.04
0.03
0.02
RR: 32%,
P = 0.0002
0.01
0
0
500
1000
1500
随访天数 -Up
Bosch J et al. BMJ . 2002;324:1-5
HOPE研究ACEI降低脑卒中危险 优于安慰剂源于血压的差异
SBP
0
–1
– 0.66 1
–2
–3
–3.32 –4
DBP
– 1.4 2
MRC younger 17,354 0.7 1.3
STOP-H
1,627 3.7 6.7
12 项小型 研究
8,600 3.0 5.0
总计
47,653
倾向 倾向 相对危险 治疗组 对照组 (95% CI)
35% (18-49%) 35% (16-49%) 25 % (3-41%) 44% (26-60%) 45% (16-65%) 40% (26-52%)
37% (30-43%)
0.25
0.5
1 1.5
相对危险
Collins & MacMahon, Br Med Bull 1994;50:272-98
严格的血压控制较不严格的血压控制 更有效降低脑卒中发生率
每1千病人年事件数
UKPDS研究中严格的血压控制和非严格的血压控制选择性终点事件的发生率
80 P=0.005
9618
9461
9274
9059
8843
7720
ASCOT: 两组药物预防卒中的益处 源于降压幅度不同
mm Hg
180
164.1 SBP 160 163.9
140
120
DBP 100 94.8
94.5
80
60
平均差异 2.7
阿替洛尔 噻嗪类 氨氯地平 培哚普利
137.7 136.1
平均差异 1.9
血压越高脑卒中的死亡率越高
按平常血压，各年龄组（以十年分组）脑卒中死亡率 一项关于61项研究的荟萃分析，涉及1百万受试者，以确定不同年龄患者的血压与疾病危险性的关系
Prospective Studies Collaboration. Lancet 2002;360:1903-1913.
高血压是预防脑卒中最关键的可控因素
高血压是脑卒中最重要的危险因素
高血压 高血脂
吸烟 缺少活动
肥胖 颈动脉狭窄
心房颤动
RR 2 RR 5–17
0
10
RR=相对危险
RR 3–5 RR 2 RR 1.5 RR 2.7 RR 2
脑卒中人群中
各种高危
20
30
40 因素比例(%)
Alberts MJ. Curr Med Res Opin 2003;19:438–441.
ISH
Syst-Europe ISH
Syst-China
ISH
比较药物 脑卒中危险
ACEI vs 安慰剂 31%
利尿剂 vs安慰剂 36%
CCB vs 安慰剂
42%
CCB vs 安慰剂
38%
HOPE研究降低脑卒中危险
ACEI优于安慰剂
0.06
安慰剂
0.05
雷米普利
Kaplan -Meier 曲线
Kjeldsen SE et al. Blood Pressure 2001;10:190-192.
脑卒中/心肌梗死发生率比值
STONE
8.0
Syst-China
8.7
NICS-EHຫໍສະໝຸດ 4.0SHEP1.2
MRC II
0.8
STOP-II
1.2
Syst-Eur
1.7
收缩压升高 脑卒中危险增加超过冠心病
亚洲人群与血压和脑卒中之间的联系比澳大利亚人群更强 – 收缩压每降低10 mm Hg，亚洲人群脑卒中减少41% ， 澳洲人群则减少30% – 舒张压每降低5 mm Hg，亚洲人群脑卒中减少44% ， 西方人群（9项研究）脑卒中危险则减少 34%
Asia Pacific Cohort Studies Collaboration. Journal of Hypertension 2003; 21:707-16.
血压越高脑卒中的发生率越高 Framingham study
每年平均发生率 (/10 000) 100
50
38
血压正常 (<140/90 mmHg) 血压临界值 高血压 (>160/95 mmHg) (男性和女性平均 45–74岁)
48
5 0
p<0.01
14 女性
17 6
男性
Kannel, Sorlie (1975)
1
0 N=20 N=18
–5
夜间DBP 1
N=20 N=18
–7 – 10
– 15
–16 – 20
雷米普利l 安慰剂
Svensson P et al. Hypertension . 2001;38:e28 –e32.
STOP-2：头对头的比较研究显示 各种抗高血压药物预防卒中无差异
心血管死亡 非致死性心肌梗死
5.28 41.7 2.23 2.2 1.34 37.4 1.47 3.7
RR PAR %
5.36 42.1 2.75 3.1 1.95 29.7 1.63 4.9
相对危险(RR)，人群归因危险度百分比(PAR)
中华流行病学杂志. 2005; 26(1):58-61
中国脑卒中的发病率及危害性
全国病例700万，每年新发病历250例 每年死于卒中150万，中国脑卒中占总死因第一或二位， 每12秒有1个中国人发生卒中，每21秒有1个中国人死于卒中 中国和日本人群中，血压升高对脑卒中发病作用的
高血压发生脑卒中的比例高于心肌梗死
心血管事件的发生比例
大型前瞻性研究报告的致死性或非治死性脑卒中，致死性和非致死性心肌梗塞的百分比
8
7
脑卒中
心肌梗死
6
8.7倍
5
4
3
2
1
0 STOP-1 SHEP STONE SYST- SYST- HOT CAPPP STOP-2 NICS NORDIL INSIGHT EUR CHINA
多因素回归分析高血压和脑卒中的关系
PRC-USA 合作前瞻性研究
高血压发生脑卒中的相对危险高于冠心病 高血压是脑卒中最重要的危险因素
危险因素 高血压 糖尿病 吸烟 高胆固醇
冠心病
RR PAR %
4.02 33.5 3.01 3.5 2.86 45.3 1.15 1.2
脑卒中
总
缺血型
RR PAR %
70
严格血压控制 (n=758) 平均达到血 压144/82 mmHg
60
非严格血压控制 (n=390) 平均血压
达到 154/87 mmHg
50
40
-10/5mmHg
30
20
P=0.02
P=0.01
P=0.009
10
0
任何糖尿病相关的终点 糖尿病相关的死亡
脑卒中
微血管并发症
44% 危险性下降
UKPDS Group. BMJ. 1998;317:703–713.
内容
高血压与脑卒中的关系 ARB以外的降压药物治疗与脑卒中预防 ARB与脑卒中预防
临床试验 可能机制
大型临床研究证实 降低血压可有效预防脑卒中
研究
事件率 (%) N 治疗组 对照组
SHEP
4,736 4.4 6.8
HDFP
10,940 1.9 2.9
MRC older 4,396 4.6 6.1
强度为西方人群的1.5倍
中国主要死亡原因: MONICA研究
1991-1995年在150万人群中的调研
男性
女性
其他 13%
肺心病 24%
冠心病 15%
脑卒中 45%
其他
15%
脑卒中
肺心病
41%
25%
冠心病
15%
高血压 3%
高血压 4%
中国心血管防治的重点是脑卒中
中国高血压防治指南
中国高血压防治指南（2005年修订版）P2.
不可纠治 年龄 >60 岁 脑卒中家族史 男性 曾有TIA或脑卒中
可纠治 高血压 LVH 房颤 糖尿病 高脂血症 肥胖 吸烟
亚洲人群血压和脑卒中的联系更密切
2003年亚太群组协作研究进行了一项广泛的东方脑卒中 项目分析基于37项在澳大利亚，中国，香港，日本，新 西兰，新加坡，韩国，台湾的研究
79.2 77.4
基线
0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 末次
时间 (年)
随访
小结
脑卒中是高血压靶器官损害之最，高血压是脑卒 中最主要危险因素。
高血压是预防脑卒中最关键的可控因素，降血压 治疗预防脑卒中发病和死亡，严格的血压控制好 于不严格的血压控制。
阻滞剂、利尿剂、 钙通道阻滞剂和ACEI与安慰 剂的对照研究提示降血压治疗可降低脑卒中发病 危险性。
Dahlöf B et al Lancet 2002;359:995–1003
LIFE研究概况
基于氯沙坦的治疗和基于阿替洛尔的治疗
N= 9193 高血压心电图左室肥厚
174/98 mmHg 54% 女性
13% 糖尿病
14% ISH
16% CHD 8% CVD包括 TIA
AF 3.5%
平均剂量: – 氯沙坦 82 mg – 阿替洛尔79 mg
%
35 30 25 20 15 10
5 0
MUCA前瞻性研究：按SBP分层，多因素调整 冠心病，缺血型和出血型脑卒中发病的相对危险 (RR)
60
50
40
人数 %
30
冠心病
缺血型卒中
出血型卒中
20
10
<110
110-
120-
130-
140-
150-
160-
170-
SBP mmHg
0 >=180
中华流行病学杂志. 2005; 26(1):58-61
ARB在高血压患者 脑卒中一级预防中的优势作用
内容
高血压与脑卒中的关系 ARB以外的降压药物治疗与脑卒中预防 ARB与脑卒中预防
临床试验 可能机制
高血压的后果
高血压
大脑 心脏 肾脏
脑卒中, 痴呆 心肌梗塞,猝死 心力衰竭
终末期肾病
1. Weir et al. Am J Hypertens 1999;12:205S-213S. 2. Beers MH, et al. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. 1999:1629-1648. 3. Francis CK, et al. Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. 1999:175-176. 4. Hershey LA, et al. Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. 1999:188-189.
研究者发起的 随机, 双盲, PG
降低脑卒中危险降压比降糖更重要
% 相对危险度的下降
0 -10 -20 -30 -40 -50
严格的血糖与血压控制和UKPDS结果的关系
脑卒中
任何糖尿病终点 糖尿病死亡 微血管合并症
5%
12%
10%
44%
*
24%
*
32%
32%
*
*P <0.05 与严格的血糖控制相比
37%
*
严格的血糖控制
严格的血压控制
致死性脑卒中 猝死
其他心血管死亡 糖尿病
所有心肌梗死 充血性心力衰竭
0
钙拮抗剂
ACEI 传统药物
P=0.018 P=0.025
5
10
15
20
25
每1千病人年的事件
Hansson L, et al. Lancet. 1999;354:1751-1756.
ASCOT：降低脑卒中危险 钙拮抗剂+ACEI优于阻滞剂+利尿剂