循证医学与系统评价问题构建

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1.原始证据
原始证据是指研究者直接从研究对象获取数据进行分析而获 得的证据。通常研究者发表的研究论文等都属于这一类研究 证据。
2.再分析证据
再分析证据是指研究者根据一定的分析目的，有选择地收集 原始研究结果，对多个原始研究结果进行进一步分析而获得 的具有一定价值和意义的证据，如Cochrane系统评价、Meta 分析、文献综述等属于这种研究证据。
英国著名流行病学家 和内科医生
Archie Cochrane （1909-1988）
在临床医学各领域制作、保存、传播和不断更 新系统综述以提高医疗保健干预措施的效率， 帮助人们制定遵循证据的医疗决策。其核心任
务就是提供高质量的、最新的系统综述。
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Cochrane Centres
San Francisco
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医学研究中证据分级和推荐强度的演进.中国循证医学杂志，2008.8(2):127-133.
按质量和可靠程度可分为五级（依次降低）： 在治疗方面，国际公认大样本随机对照试验（RCT）和RCT的系
统评价（systematic review SR，或Meta-分析）结果是证明某种 疗法的有效性和安全性最可靠的依据（金标准）。
老五级标准
可靠性分级
证据来源
评价
Lever Ⅰ
Lever Ⅱ Lever Ⅲ
按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠 的RCT后所作的系统性评价或Mata分析
单个的样本量足够的RCT 结果
设有对照组但未用随机方法分组的研究
可靠性最高（金标准）
有较高可靠性，建议采用 有一定可靠性，可以采用
Lever Ⅳ 无对照的系列病例观察
循证医学当今世界医学领域最重要、最为活跃、最 前沿的新兴学科。
Lancet将其誉为医学实践领域的人类基因组计划。 美国The New York Times将其称为80个震荡世界的
伟大思想之一。 他的形成和发展对医学研究、临床实践、医学教育
卫生事业决策管理产生了巨大影响。
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信息与网络的迅猛发展 人类疾病谱发生变化 临床流行病学的兴起 Meta分析引入临床研究 临床经济学的发展对临床医疗实践提出新的要求 制药业的蓬勃发展给临床决策带来困惑 临床证据的出现
随机对照试验
(Randomized Control Trial，RCT)
循证医学的产生与随机对照试验的问世、统计学方法 的发展和临床流行病学的产生与应用密切相关。
随机分组 (random allocation)
分组隐匿 （allocation concealment）
安慰对照 (placebo control)
“提出一个问题往往比解决 一个问题更重要。因为解 决一个问题也许只是一个 数学或实验上的技巧，而 提出新问题、新的可能性、 以新的角度看问题等却需 要创造性的想象力，并且 标志着科学的真正进步。”
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可考虑下列因素：
哪个问题对病人的生命健康最重要? 哪个问题与我们临床工作的需要关系最大? 在允许的时间内，哪个问题最具有能得到答案的可行性? 哪个问题最令人感兴趣? 哪个问题最可能在临床实践中再次出现?
分析流行病学
(Analytical Epidemiology)
病例对照研究 (Case-Control Study) 队列研究 (Cohort Study)
实验流行病学
(Experimental Epidemiology)
临床试验 (Clinical Trial) 现场试验 (Field Trial) 社区干预试验 (Community Trial)
（求新寻证） 最佳证据
临床医生
（生病就医）
（科学决策）
病人
最佳诊疗效果
Cochrane 中心
临床实践
根据工作实践情况提出要弄清的问题 系统地检索相关医学文献数据库 (Medline, Cochrane Database等) 用EBM方法学的原则评价证据
直接利用
缺乏可靠的证据
有可靠的证据
立题并开展自己的切实可行的临床研究 即便是小样本也有意义，至少可为系统 评价提供资料（要有严格的方法学保证）
或心室颤动的除颤治疗）；或②应用传统方法治疗，许多患者
死亡或治疗失败，而用新疗法无一死亡或治疗失败（如用青霉
素治疗费眼球菌感染）
2a
队列研究的系统综述
2b
单项队列研究（包括质量较差的RCT,如随访率<80% ）
2c
结局研究
3a
病例对照研究的系统综述
3b
单项病例对照研究
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病例分析或质量较差的病例对照研究
理论流行病学 数学模型 (Mathematical model)
(Theoretical Epidemiology)
评价真实世界中不同患者群的健康相关结局； 主要采用观察性研究方法和实用性试验； 需要开发、扩充和使用各种数据来源和方法； 为医务人员、患者、管理者的决策提供支持。
二次研究证据是尽可能全面收集某一问题的全部原始研 究证据，进行严格评价、整合处理、分析总结后所得出的 综合结论，是对多个原始研究证据再加工后得到的更高层 次的证据。
2. 构建良好的问题：
干预措施 对照措施
病人类型
临床结局
问题2：使用抗凝剂与不用抗凝剂相比能否改善急性缺血性脑卒中病人的临床预后？
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查找并获得可以回答这个问题的最佳临床证据
“证”就是对临床研究的文献，应用临床 流行病学的原则和方法，经过认真的分析 和评价获得的新近的最真实可靠且有临床 重要应用价值的研究成果。
美国医学会杂志 (JAMA) 1992刊登了加拿大McMaster大学循证医 学工作组一篇题名为 “循证医学: 医学实践教学的新模式” (Evidence-Based Medicine – A New Approach to Teaching the Practice of Medicine) 的文章，循证医学第一次在医学文献中亮相。
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观察法
(Observational Study)
实验法
(Experimental Study)
数理法
(Theoretical Study)
描述流行病学
(Descriptive Epidemiology)
横断面研究 (Cross sectional Study) 生态学研究 (Ecological Study) 筛检 (Screening)
5
没有分析评价的专家意见
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2001年美国纽约州立大学下州医学中心推出证据金字塔，首次 将动物研究和体外研究纳入证据分级系统，拓展了证据范畴。
/ebmdos.2100.htm 38
2000年，针对现存证据分级的不足，WHO等19个国家和国际组织共同成立了GRADE 工作组，由67名临床指南专家、循证医学专家、各权威标准的主要制定者及证据 研究者通力协作，循证制定出国际统一的证据质量分级，并于2004年正式推出。
可靠性分级证据来源按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的rct后所作的系统性评价或mata分析可靠性最高金标准lever单个的样本量足够的rct结果有较高可靠性建议采用lever设有对照组但未用随机方法分组的研究有一定可靠性可以采用lever无对照的系列病例观察可靠性较差可供参考lever专家意见个案报道和临床总结可靠性最差仅供参考老五级标准医学研究中证据分级和推荐强度的演进
San Antonio
New England
Canadian
UK Dutch French Iberoamerican
Nordic German
Italian
Brazilian
Soutபைடு நூலகம் African
Australasian
Chinese
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中国循证医学中心（中国Cochrane中心）
随机对照 试验
（RCT）
盲法 (blinding or masking)
维持原随机分组分析 （intention to treat analysis）
适当的样本量
目前被认为评估医学干预措施的金标准
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临床证据的出现
1）心肌梗死后心律失常是否应常规应用I类抗心律 失常药
过去的临床药理实验表明，恩卡尼(Encainide)和氟卡尼 (F1ecainide)能降低AMI（Acute Myocardial Infarction ）病 人室性心律失常的发生率。
●肯定最佳证据：临床应用 ●无效或有害：停止／废弃→临床应用 ●难定的证据：提供进一步研究
●终身继续教育 ●提高临床水平
前后比较评价
实践循证医学“五步曲”
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爱因斯坦（1879－1955）科学家、思想 家，1921年诺贝尔物理学奖获得者。现 代物理学的开创者和奠基人。创立了相对 论，并为核能开发奠定了理论基础。
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P – Participants 特定的患病人群
I – Interventions 干预措施
C – Comparison 对照组或可用于比较的干预措施
O – Outcomes 临床结局
S – Setting
研究设计
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1. 构建不好的问题： 干预措施 病人类型
问题1：抗凝剂对脑卒中病人有效吗？
1987—1988年，欧美多中心合作进行了著名的“心律失 常抑制试验”，从选择的2315例研究对象的结果发现， 服药组病死率明显高于安慰剂对照组(分别为4.5％和1.2 ％)，从而否定了这一疗法，美国随即禁止恩卡尼的生 产，并限制了氟卡尼的应用。
阿司匹林对冠心病心肌梗死的疗效直至80年代初期仍 有较大争论。
可靠性较差，可供参考
Lever Ⅴ
专家意见、个案报道和临床总结
可靠性最差，仅供参考
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推荐分级 A
B
C D
证据类别 治疗、预防、病因的证据
1a
RCTs的系统综述
1b
单项RCT（95%CI较窄）
1c
全或无，（即必须满足下列要求：
① 用传统方法治疗，全部患者残废或治疗失败，而用新的疗
法后，有部分患者存活或治愈（如结核病、脑膜炎的化学治疗
主要包括系统评价、临床实践指南、临床决策分析、 临床证据手册、卫生技术评估报告及卫生经济学研究。
是针对某一临床具体问题，系统全面地收集全世界所 发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学严格的 评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进 行定性或定量合成，去粗取精，去伪存真，得出综合可靠 的结论。同时随着新的临床研究的出现及时更新，及时为 临床实践和卫生决策提供尽可能接近真实的科学证据，以 作为重要的决策依据。
首都医科大学循证医学中心 流行病与卫生统计学系 张玲
zlilyepi@
上级医生 指示
个人经验
教科书
专业著作 期刊文献
上述资料可能带有不同程度的偏倚出现相互矛盾的报道
哈佛大学医学院院长Sydney Burwell教 授曾对学生说过这样一段话：
在十年内，你们现在学习的知识有一 半会证明是错误的，更糟糕的是我们不 知道哪一半是错的
编辑部审稿
论文投稿
1.构建临床问题 2.获取最佳临床证据
●预防 ●诊断 ●预后 ●治疗 ●因果关系 ----- 转化为一个可回答的问题
●关键词 ●期刊检索系统 ●电子检索系统 ---- 通过“5S”方法寻找循证资源
3.严格的评估证据
●真实性 ●可靠性 ●适用性
4.应用最佳成果与临床决策 5.通过实践，提高学术水平
欧美等多国组织了ISIS-2（Second International Study of Infarct Survival）多中心临床试验，观察了17000例病 人，结果证实口服阿司匹林 (162.5mg/d×4周)可显著降 低AMI患者发生心肌梗死后35天的病死率，减少非致 命再梗死。
1988年，ISIS-2多中心临床试验结果发表以后，在世界 范围内开始广泛使用阿司匹林治疗AMI，使用率高达 70%-80%，AMI临床治疗水平无疑大大提高。
有完善的原始研究资料库提供原料； 对原始研究质量进行了严格评价，有纳入和排除标准； 有不断更新的统一工作手册； 有各专业评价组编辑部结合专业实际制定的特定方法学； 有完善的系统评价培训体系； 有健全的审稿和编辑系统进行质量把关； 由权威的统计学、流行病学和临床专家指导方法学研究； 有发表后评价反馈机制，要求作者对评论和意见作出及时反应； 不断更新，新证据发表后及时再版。
1996年7月正式在四川大学华西医院开始筹建 1997年7月获卫生部认可 1999年3月31日，经国际Cochrane协作网指导委员会正
式批准注册成为国际Cochrane协作网的第十四个中心。
循证医学是科学的临床思维方法和临床决策方法。 循证医学提倡重视最佳临床证据：
生产证据：进行临床研究，提供当前可能提供的最佳证据 使用证据：作出临床决策，使用当前可能得到的最佳证据 大样本随机对照试验和Meta-分析/系统评价是证据中的最佳 证据，但不是唯一的证据，也不等于循证医学。