2019版肺结核诊治指南
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RFT,Rt
每片O片FL剂X,O利福平 120mg,异烟肼80mg, 吡嗪LV酰FX胺,L250mg
Rifater
Rifinah
16
7.1 初治肺结核的治疗
定义： ①尚未开始抗结核治疗的患者②正进行标准化 疗方案用药而未满疗程的患者③不规则化疗＜1个月的 患者
初治方案：强化期2个月/巩固期4个月。 常用方案：
粘连梗阻，预防脑积水与脑软化。推荐剂量：泼尼松 30--40 mg／d：可同时加用鞘内注射，一般为地塞米 松3～5 mg／次及异烟肼100 mg／次，2—3次／周，疗 程视脑脊液蛋白及颅压改善情况而定，一般情况下在 脑脊液蛋白<700 mg／L时逐渐减少糖皮质激素用量。
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23
(3)结核性胸膜炎及腹膜炎：糖皮质激素不作为常规治 疗，只在全身化疗、积极抽积液后，高热等结核中毒 症状无缓解，危及患者重要脏器功能时，可加用糖皮 质激素。一般泼尼松20～30 mg／d，体温正常后可采 用小剂量递减法，每周减1～2次，总疗程不超过6周。
不利因素：抑制细胞免疫功能，使结核分枝杆菌 得以活跃增殖，导致病变加重。
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21
糖皮质激素治疗结核的不同情况：
(1)结核性心包炎：
早期在有心包积液的情况下，在积极抽取心包积液、 化疗的同时，应常规予以糖皮质激素治疗，减少心包 积液渗出，避免或减轻心包膜纤维粘连及增厚，避免 心包缩窄而影响心功能治疗
定义： ①初治失败的患者②规则用药满疗程后痰菌又 复阳的患者③不规则化疗＞ 1个月的患者④慢性排菌 患者
复治方案：强化期3个月/巩固期5个月
常用方案： 2SHRZE/1HRZE/5HRE;2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3;2S3H3R3Z3E 3/1H3R3Z3E3/5H3R3E3
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25
(3)肺结核并发糖尿病：糖皮质激素加重糖代谢紊乱， 抑制免疫功能，可加重结核病。
(4)妊娠肺结核：妊娠期及分娩后机体免疫力下降，分 娩时腹压急剧下降，易导致肺结核恶化，糖皮质激素 治疗后进一步抑制细胞免疫功能，更易导致病情恶化。 另外，糖皮质激素可使孕妇和胎儿的糖代谢紊乱，影 响胎儿的发育，诱发感染可导致产褥热。
2S(E)HRZ/4HR;2S(E)HRZ/4H3R3;2S3(E3)H3R3Z3/4H3R3;2S(E) HRZ/4HRE；2RIFATER/4RIFINAH 第2个月末痰涂片仍阳性，强化方案可延长1个月，总 疗程6个月；若第5个月痰涂片仍阳性，第6个月阴性， 巩固期延长2个月，总疗程8个月。栗粒型肺结核（无 结核性脑膜炎）上述方案疗程可适当延长，强化期为3 个月，巩固期为HR方案6-9个月，总疗程为9-12个月。
一线药物： ①SM，标准化疗方案中只在强化期的2个月使 用，儿童、老年人及注射不方便者以EMB替代②PZA，多在 标准短程化疗方案强化期中应用，目前常使用③EMB，抗 菌作用与SM相近，但耐药率低。
二线药物： ①氨基糖苷类阿米卡星和多肽类卷曲霉素②硫
胺类，乙硫异烟胺、丙硫异烟胺③氟喹诺酮类，氧氟沙星 和左氧氟沙星，与PZA联用对杀灭巨噬细胞类结核菌有协
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多在中下肺野或邻近肺段，由于有 支气管狭窄因素存在，常可合并细
菌感染致病变表现不典型
10
五、结核病分类
在诊断肺结核时，可按上述分类名称书写诊断，并应 注明范围(左侧、右侧、双侧)、痰菌和初、复治情况。
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11
六、肺结核常见并发症和处理
咯血
渗出和空洞病变存 在或支气管结核及 局部结核病变引起 支气管变性、扭曲、 扩张
(4)血行播散性肺结核：当肺内炎症渗出导致伴有低氧 血症及高热时，化疗药物配伍糖皮质激素有利于消除 肺部炎症渗出，改善肺换气功能，缓解低氧状态、高 热等中毒症状，保护重要脏器功能。一般为泼尼松30 –40mg，总疗程不超过8周，病情好转后逐渐减量。
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24
下列情况下使用糖皮质激素需要 慎重：
每片片剂卫RF非P,R宁150：利福 平 150mg,异烟肼100mg, 每片片剂卫EM非B宁,E 300：利福 平300mg,异烟肼150mg
SM,S
利福布丁 利福喷汀 氧氟沙星
吡嗪酰胺
PZA,Z
左氧氟沙星
对氨基水杨酸
PAS,P
卫菲特
卷曲霉素
CPM,C
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卫菲宁
CS,Cs
RFB，Rb
肺结核诊治指南
王静
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1
内容
糖治常结特病影临
皮疗见核殊原像床
质原并病人学诊表
激则发分群诊断现
素
症类肺断
的
和
结
使
处
核
用
理
原
则
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2
一、临床表现
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3
二、影像诊断
1. 肺上叶尖后段、肺下叶背段、 后基底段
2. 病变可局限也可多肺段侵犯 3. 影像科呈多形态表现（渗出、
一般泼尼松20～30 mg／d，心包积液消失或厚度少于 5 mm、体温正常后可采用小剂量递减法，每周减1～2 次，总疗程不超过6周。
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22
(2)结核性脑膜炎或脑膜脑炎：主张早期在全身化疗基 础上使用糖皮质激素，目的是减少炎症渗出物、降低
颅压、减轻脑水肿，并能改善脑脊液循环，减少椎管
症状轻微或者隐匿，可缺乏呼吸道 症状，也可突发高热，进展迅速， 呈暴发。血型播散居多，合并胸膜
炎或费外结核较多。
肺门、纵膈淋巴结肿大、中下肺野
浸润病变多，类似原发肺结核表现， 且合并胸膜炎与肺外结核多，PPD
实验阴性等特点
极度免疫功能低下者，先
高热，侵犯肝、脾和淋巴 结等全身症状
X线特点以渗出干酪为主，可呈大 片状、巨块状，易形成空洞，好发 于肺门区及中下肺野，病变进展快
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26
(5)肺结核合并严重高血压：糖皮质激素应用后可致钠、 水潴留而使血压升高，容易导致脑血管意外。
(6)结核病合并活动性消化性溃疡：应用糖皮质激素易 加重溃疡，导致出血和穿孔等严重并发症。
5．结核病患者糖皮质激素应用的剂量、用法和疗程： 目前主张在达到治疗目的的情况下尽可能应用低剂量、 短疗程，必要时使用大剂量。一般为20—30 mg／d， 疗程1—3个月。尽量采用早晨一次性顿服的方法，以 减少药物不良反应
增殖、纤维和干酪性病变）， 也可伴有钙化 4. 易合并空洞 5. 可伴有支气管播散灶 6. 可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘 连 7. 呈球形病灶时（结核球）直径 多＜3cm，周围可有卫星病灶， 内侧端可有引流支气管征 8. 病变吸收慢（ ＜ 1月变化较小）
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胸部X线
4
二、影像诊断
① 发现胸内隐匿部位病变，包括气 管、支气管内的病变
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6
三、病原学诊断
• 结核菌药物敏感性检测
绝对浓度间接法
比例法
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7
三、病原学诊断
痰、BALF、胸液结核菌聚合酶链反应(PCR)+探针检查
原因：结核菌生长缓慢，分离培养阳性率不高，需要快 速、灵敏和特异的病原学检查和鉴定技术。
优点：提高了检出的灵敏度和特异性。 研究结果显示：痰液PCR+探针检测可获得比涂片镜检明
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13
六、肺结核常见并发症和处理
肺部继发感染
肺结核空洞、胸膜肥厚、结核纤维 病变 支气管扩张、肺不张 支气管结核
气道阻塞
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14
七、肺结核的治疗原则
整个化疗方案分为强化、巩固两个阶段
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15
抗结核药的简写
中文
缩写
异烟肼
INH,H
环丝霉素
利福平 乙胺丁醇 链霉素
若化疗前或中获得药敏实验结果，可在上述药物的基 础上调整，保证敏感药物＞3种。
病变范围局限，化疗4个月痰菌不转阴，或只对2~3种 效果较差的药物敏感，对其他抗结核药均已耐药，有 手术适应症可外科治疗。
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20
八、糖皮质激素的治疗
有利因素：非特异性抗炎和抗毒作用抑制病变区 毛细血管扩张，降低其血管壁与细胞膜通透性， 减少渗出和炎性细胞浸润；可以稳定细胞内溶酶 体膜，保护线粒体，减轻充血、渗出和水肿，减 轻机体对结核分枝杆菌的变态反应所致的免疫损 伤，同时能缓解支气管痉挛，改善肺通气。
复治患者因做药敏，上述方案无效的复治排菌患者可 参考耐多药肺结核的化疗方案，并根据药敏实验加以 调整；慢性排菌者上述方案无效，具备手术条件是可 手术治疗。
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18
7.3 耐多药肺结核的治疗
定义：对至少包括INH和RFP ≥2种药物产生耐药的结核病为 MDR-TB。
化疗方案：每日用药，疗程延长至21个月；WHO推荐一线 和二线抗结核药混合用于治疗MDR-TB。
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27
Thanks
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28
(1)耐多药结核病：糖皮质激素可使患者免疫功能受到 抑制，在无有效化疗方案治疗的情况下可增加病灶扩 散的危险，使病情恶化。
(2)艾滋病与结核病并发、结核病HIV感染者、结核分 枝杆菌和HIV双重感染者：该类患者本身细胞免疫功能 已经严重下降，应用糖皮质激素使细胞免疫功能抑制 更严重，加重病情恶化。
② 早期发现肺内栗粒阴影 ③ 诊断有困难的肿块阴影、空洞、
孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断 ④ 了解肺门、纵膈淋巴结肿大情况，
鉴别纵膈淋巴结结核与肿瘤 ⑤ 少量胸腔积液、包裹积液、叶间
积液和其他胸膜病变的检出 ⑥ 囊肿与实体肿块的鉴别
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CT补充性诊 断价值
5
三、病原学诊断
标本采集和结核菌的监测
显高的阳性率和略高于培养的阳性率，且省时快速， 成为结核病病原学诊断重要参考。 但是尚有一些技术问题需进一步解决。
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8
三、病原学诊断
血清抗结核抗体检查 血清学诊断可成为结核病的快速辅助诊断手段，但由 于特异性欠强、敏感性较低，尚需进一步研究。
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9
四、特殊人群肺结核
同作用，长期应用安全性和肝耐受性也较好④环丝氨酸，
神经系统毒性大，应用受限⑤对氨基水杨酸钠，抑菌药，
预防其他药物产生耐药性⑥利福布丁，耐RFP菌株部分对
此敏感⑦异烟肼对氨基水杨酸盐，耐INH菌株中部分敏感
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19
7.3 耐多药肺结核的治疗
WHO推荐的未获得（或缺乏）药敏实验结果单临床考 虑MDT-TB时，可以使用的化疗方案：强化期，AMK （或CPM）+TH+PZA+OFLX，巩固期，TH+OFLX.强化期 ≥3个月，巩固期≥18个月，总疗程＞21个月
窒息、失血性休 克、肺不张、结 核支气管播散和 吸入性肺炎等严
重合并症
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12
六、肺结核常见并发症和处理
自发性气胸
1胸膜下病灶或空洞破入胸 腔 2结核病灶纤维化或疤痕化 导致肺气肿或肺大疱破裂 3栗粒型肺结核的病变在肺 间质引起间质性肺气肿性肺 大疱破裂
病灶或空洞破入胸腔， 形成液气胸、脓气胸
每片O片FL剂X,O利福平 120mg,异烟肼80mg, 吡嗪LV酰FX胺,L250mg
Rifater
Rifinah
16
7.1 初治肺结核的治疗
定义： ①尚未开始抗结核治疗的患者②正进行标准化 疗方案用药而未满疗程的患者③不规则化疗＜1个月的 患者
初治方案：强化期2个月/巩固期4个月。 常用方案：
粘连梗阻，预防脑积水与脑软化。推荐剂量：泼尼松 30--40 mg／d：可同时加用鞘内注射，一般为地塞米 松3～5 mg／次及异烟肼100 mg／次，2—3次／周，疗 程视脑脊液蛋白及颅压改善情况而定，一般情况下在 脑脊液蛋白<700 mg／L时逐渐减少糖皮质激素用量。
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23
(3)结核性胸膜炎及腹膜炎：糖皮质激素不作为常规治 疗，只在全身化疗、积极抽积液后，高热等结核中毒 症状无缓解，危及患者重要脏器功能时，可加用糖皮 质激素。一般泼尼松20～30 mg／d，体温正常后可采 用小剂量递减法，每周减1～2次，总疗程不超过6周。
不利因素：抑制细胞免疫功能，使结核分枝杆菌 得以活跃增殖，导致病变加重。
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21
糖皮质激素治疗结核的不同情况：
(1)结核性心包炎：
早期在有心包积液的情况下，在积极抽取心包积液、 化疗的同时，应常规予以糖皮质激素治疗，减少心包 积液渗出，避免或减轻心包膜纤维粘连及增厚，避免 心包缩窄而影响心功能治疗
定义： ①初治失败的患者②规则用药满疗程后痰菌又 复阳的患者③不规则化疗＞ 1个月的患者④慢性排菌 患者
复治方案：强化期3个月/巩固期5个月
常用方案： 2SHRZE/1HRZE/5HRE;2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3;2S3H3R3Z3E 3/1H3R3Z3E3/5H3R3E3
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(3)肺结核并发糖尿病：糖皮质激素加重糖代谢紊乱， 抑制免疫功能，可加重结核病。
(4)妊娠肺结核：妊娠期及分娩后机体免疫力下降，分 娩时腹压急剧下降，易导致肺结核恶化，糖皮质激素 治疗后进一步抑制细胞免疫功能，更易导致病情恶化。 另外，糖皮质激素可使孕妇和胎儿的糖代谢紊乱，影 响胎儿的发育，诱发感染可导致产褥热。
2S(E)HRZ/4HR;2S(E)HRZ/4H3R3;2S3(E3)H3R3Z3/4H3R3;2S(E) HRZ/4HRE；2RIFATER/4RIFINAH 第2个月末痰涂片仍阳性，强化方案可延长1个月，总 疗程6个月；若第5个月痰涂片仍阳性，第6个月阴性， 巩固期延长2个月，总疗程8个月。栗粒型肺结核（无 结核性脑膜炎）上述方案疗程可适当延长，强化期为3 个月，巩固期为HR方案6-9个月，总疗程为9-12个月。
一线药物： ①SM，标准化疗方案中只在强化期的2个月使 用，儿童、老年人及注射不方便者以EMB替代②PZA，多在 标准短程化疗方案强化期中应用，目前常使用③EMB，抗 菌作用与SM相近，但耐药率低。
二线药物： ①氨基糖苷类阿米卡星和多肽类卷曲霉素②硫
胺类，乙硫异烟胺、丙硫异烟胺③氟喹诺酮类，氧氟沙星 和左氧氟沙星，与PZA联用对杀灭巨噬细胞类结核菌有协
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多在中下肺野或邻近肺段，由于有 支气管狭窄因素存在，常可合并细
菌感染致病变表现不典型
10
五、结核病分类
在诊断肺结核时，可按上述分类名称书写诊断，并应 注明范围(左侧、右侧、双侧)、痰菌和初、复治情况。
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11
六、肺结核常见并发症和处理
咯血
渗出和空洞病变存 在或支气管结核及 局部结核病变引起 支气管变性、扭曲、 扩张
(4)血行播散性肺结核：当肺内炎症渗出导致伴有低氧 血症及高热时，化疗药物配伍糖皮质激素有利于消除 肺部炎症渗出，改善肺换气功能，缓解低氧状态、高 热等中毒症状，保护重要脏器功能。一般为泼尼松30 –40mg，总疗程不超过8周，病情好转后逐渐减量。
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24
下列情况下使用糖皮质激素需要 慎重：
每片片剂卫RF非P,R宁150：利福 平 150mg,异烟肼100mg, 每片片剂卫EM非B宁,E 300：利福 平300mg,异烟肼150mg
SM,S
利福布丁 利福喷汀 氧氟沙星
吡嗪酰胺
PZA,Z
左氧氟沙星
对氨基水杨酸
PAS,P
卫菲特
卷曲霉素
CPM,C
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卫菲宁
CS,Cs
RFB，Rb
肺结核诊治指南
王静
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1
内容
糖治常结特病影临
皮疗见核殊原像床
质原并病人学诊表
激则发分群诊断现
素
症类肺断
的
和
结
使
处
核
用
理
原
则
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2
一、临床表现
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3
二、影像诊断
1. 肺上叶尖后段、肺下叶背段、 后基底段
2. 病变可局限也可多肺段侵犯 3. 影像科呈多形态表现（渗出、
一般泼尼松20～30 mg／d，心包积液消失或厚度少于 5 mm、体温正常后可采用小剂量递减法，每周减1～2 次，总疗程不超过6周。
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22
(2)结核性脑膜炎或脑膜脑炎：主张早期在全身化疗基 础上使用糖皮质激素，目的是减少炎症渗出物、降低
颅压、减轻脑水肿，并能改善脑脊液循环，减少椎管
症状轻微或者隐匿，可缺乏呼吸道 症状，也可突发高热，进展迅速， 呈暴发。血型播散居多，合并胸膜
炎或费外结核较多。
肺门、纵膈淋巴结肿大、中下肺野
浸润病变多，类似原发肺结核表现， 且合并胸膜炎与肺外结核多，PPD
实验阴性等特点
极度免疫功能低下者，先
高热，侵犯肝、脾和淋巴 结等全身症状
X线特点以渗出干酪为主，可呈大 片状、巨块状，易形成空洞，好发 于肺门区及中下肺野，病变进展快
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(5)肺结核合并严重高血压：糖皮质激素应用后可致钠、 水潴留而使血压升高，容易导致脑血管意外。
(6)结核病合并活动性消化性溃疡：应用糖皮质激素易 加重溃疡，导致出血和穿孔等严重并发症。
5．结核病患者糖皮质激素应用的剂量、用法和疗程： 目前主张在达到治疗目的的情况下尽可能应用低剂量、 短疗程，必要时使用大剂量。一般为20—30 mg／d， 疗程1—3个月。尽量采用早晨一次性顿服的方法，以 减少药物不良反应
增殖、纤维和干酪性病变）， 也可伴有钙化 4. 易合并空洞 5. 可伴有支气管播散灶 6. 可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘 连 7. 呈球形病灶时（结核球）直径 多＜3cm，周围可有卫星病灶， 内侧端可有引流支气管征 8. 病变吸收慢（ ＜ 1月变化较小）
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胸部X线
4
二、影像诊断
① 发现胸内隐匿部位病变，包括气 管、支气管内的病变
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6
三、病原学诊断
• 结核菌药物敏感性检测
绝对浓度间接法
比例法
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7
三、病原学诊断
痰、BALF、胸液结核菌聚合酶链反应(PCR)+探针检查
原因：结核菌生长缓慢，分离培养阳性率不高，需要快 速、灵敏和特异的病原学检查和鉴定技术。
优点：提高了检出的灵敏度和特异性。 研究结果显示：痰液PCR+探针检测可获得比涂片镜检明
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六、肺结核常见并发症和处理
肺部继发感染
肺结核空洞、胸膜肥厚、结核纤维 病变 支气管扩张、肺不张 支气管结核
气道阻塞
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七、肺结核的治疗原则
整个化疗方案分为强化、巩固两个阶段
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抗结核药的简写
中文
缩写
异烟肼
INH,H
环丝霉素
利福平 乙胺丁醇 链霉素
若化疗前或中获得药敏实验结果，可在上述药物的基 础上调整，保证敏感药物＞3种。
病变范围局限，化疗4个月痰菌不转阴，或只对2~3种 效果较差的药物敏感，对其他抗结核药均已耐药，有 手术适应症可外科治疗。
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八、糖皮质激素的治疗
有利因素：非特异性抗炎和抗毒作用抑制病变区 毛细血管扩张，降低其血管壁与细胞膜通透性， 减少渗出和炎性细胞浸润；可以稳定细胞内溶酶 体膜，保护线粒体，减轻充血、渗出和水肿，减 轻机体对结核分枝杆菌的变态反应所致的免疫损 伤，同时能缓解支气管痉挛，改善肺通气。
复治患者因做药敏，上述方案无效的复治排菌患者可 参考耐多药肺结核的化疗方案，并根据药敏实验加以 调整；慢性排菌者上述方案无效，具备手术条件是可 手术治疗。
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7.3 耐多药肺结核的治疗
定义：对至少包括INH和RFP ≥2种药物产生耐药的结核病为 MDR-TB。
化疗方案：每日用药，疗程延长至21个月；WHO推荐一线 和二线抗结核药混合用于治疗MDR-TB。
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Thanks
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(1)耐多药结核病：糖皮质激素可使患者免疫功能受到 抑制，在无有效化疗方案治疗的情况下可增加病灶扩 散的危险，使病情恶化。
(2)艾滋病与结核病并发、结核病HIV感染者、结核分 枝杆菌和HIV双重感染者：该类患者本身细胞免疫功能 已经严重下降，应用糖皮质激素使细胞免疫功能抑制 更严重，加重病情恶化。
② 早期发现肺内栗粒阴影 ③ 诊断有困难的肿块阴影、空洞、
孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断 ④ 了解肺门、纵膈淋巴结肿大情况，
鉴别纵膈淋巴结结核与肿瘤 ⑤ 少量胸腔积液、包裹积液、叶间
积液和其他胸膜病变的检出 ⑥ 囊肿与实体肿块的鉴别
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CT补充性诊 断价值
5
三、病原学诊断
标本采集和结核菌的监测
显高的阳性率和略高于培养的阳性率，且省时快速， 成为结核病病原学诊断重要参考。 但是尚有一些技术问题需进一步解决。
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三、病原学诊断
血清抗结核抗体检查 血清学诊断可成为结核病的快速辅助诊断手段，但由 于特异性欠强、敏感性较低，尚需进一步研究。
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四、特殊人群肺结核
同作用，长期应用安全性和肝耐受性也较好④环丝氨酸，
神经系统毒性大，应用受限⑤对氨基水杨酸钠，抑菌药，
预防其他药物产生耐药性⑥利福布丁，耐RFP菌株部分对
此敏感⑦异烟肼对氨基水杨酸盐，耐INH菌株中部分敏感
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7.3 耐多药肺结核的治疗
WHO推荐的未获得（或缺乏）药敏实验结果单临床考 虑MDT-TB时，可以使用的化疗方案：强化期，AMK （或CPM）+TH+PZA+OFLX，巩固期，TH+OFLX.强化期 ≥3个月，巩固期≥18个月，总疗程＞21个月
窒息、失血性休 克、肺不张、结 核支气管播散和 吸入性肺炎等严
重合并症
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六、肺结核常见并发症和处理
自发性气胸
1胸膜下病灶或空洞破入胸 腔 2结核病灶纤维化或疤痕化 导致肺气肿或肺大疱破裂 3栗粒型肺结核的病变在肺 间质引起间质性肺气肿性肺 大疱破裂
病灶或空洞破入胸腔， 形成液气胸、脓气胸