咯血合并呕血护理个案

7、健康指导
1、大咯血时的自我救护 2、消毒隔离
患者咯出的血液或血痰应吐在内盛消毒液的带盖小桶中 统一处理，并及时倾倒、更换 被血液或分泌物污染的被服、衣裤应装入医用垃圾袋放 在指定的污物处理处 病室应每日通风2～3次，每次30分钟
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咯血
•出血途径 •颜色和形状 经气管咯出 色鲜红、泡沫状
5.肠道外营养
O：12-09评价：患者体重未测
[4]陈一凡.力月西在支气管扩张大咯血中的应用及护理[J].当代护士.2013,9:24-25.
6、知识缺乏：与缺乏介入相关知识有关
I：护理措施： 1.解释说明其必要性 2.术前准备 3.术中配合 4.术后护理
泵运动
[7]李麟荪.介入护理学[M].人民卫生出版社.2015:130-131.
呼吸，防止呼吸抑制[3] O：12-09评价：患者焦虑恐惧减轻
[3]罗冬姣,段明珍.睡前肌注异丙嗪防治肺结核咯血30例疗效观察[J].中国防痨杂志.27(1):74.
5、 10-16营养失调：低于机体需要量
I：护理措施： 1.提供良好的就餐环境 2.选择温凉流质饮食
3.避免过硬、过热食物 4.保持口腔湿润清洁
呕血
经食管呕出 暗红或咖啡色、无泡沫
•伴随物
•PH •前驱症状 •出血后表现 •病史
常混有痰液
碱性 咯血前常有喉部瘙痒 血痰 肺或心脏病史
混杂食物或胃液
酸性 呕血前常有上腹不适恶心 黑便 胃或肝病史
讨论
1.面对咯血合并呕血的病人，如何正确区分出血性质？ 2.面对病人复杂的问题如何更好的进行护理结局的评价？
活动能力： 卧床
皮肤情况： 皮肤完整，Braden评分17分→14分 营养情况： BMI:19.65kg/m2 (18.5-24.9) 心理状态： 焦虑、恐惧、紧张
一、护理评估
双侧呼吸音粗，可及少许
干湿性啰音；心率不齐， 贫血貌，口唇无紫绀，全身 双肺叩诊呈过清音，双肺肺 无瘀点瘀斑，颈静脉无充盈 淋巴结无肿大，腹 第一心音强弱不等；肠鸣 下界正常。 ，双侧呼吸运动对称，呼吸 软，上腹部深压不 音正常 稍促，肋间隙无增宽。 适
12-9
12-8
三、辅助检查
项目 RBC HB g/L 125 WBC X109/L 8.76 中粒 百分比 83.7 4+ 大便 隐血
日期
12-2 12-3
X1012/L 4.48
12-4
12-8 12-9
3.87
2.87 2.41
132
85 70
9.23
17.38 9.04
70.3
87.2 81.9
5. 心房纤维性颤动
五、治疗措施
医嘱：
一级护理、心电、血氧、血压监测 流质饮食(后改禁食）、吸氧 抗感染、止咳化痰、止血、制酸、管理血压、补充电解质、营 养支持 介入手术等治疗
五、治疗措施
•抗生素
头孢米诺、奥硝唑、左氧、哌舒西林
•营养支持
转化糖电解质
复方氨基酸、氯化钾 钠钾镁钙葡萄糖注射液
一例咯血合并呕血的 个案护理分享
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一.基本资料及四史
基本资料
床号：09床 年龄：80岁 籍贯： 姓名：蒋某某 职业：农民 性别：女 婚姻：已婚
民族：汉族
文化程度：小学
现病史
1天前开始出现咯血伴咳嗽、咳痰，为血性痰，呈暗红色，痰能
咳出，量不详。感胸闷心慌，无呕血黑便无午后低热无盗汗
O：12-09评价：患者未发生压疮
[2]季莲叶.1例先天性体动脉-肺动脉瘘患儿的护理[J].护理学报,2012,19(10B):50-51.
4、焦虑恐惧：与疾病反复等有关
I：护理 措施
安慰 病人
咯血污染的衣物或者床单位
避免不 良刺激
及时更换，咯出的血液痰液及时倾倒
态度 积极
平时治疗时以积极的态度对待患者， 使其信任，增加患者信心积极配合治疗
立即置患者头低脚高仰卧位，
头偏向一侧，轻拍背部 以利血块排出。
5.密切观察病情
2、潜在并发症：大咯血、窒息
I：护理措施：
6、用药护理： 普鲁卡因治疗咯血的主要机制是能抑制血管运动中枢，兴奋迷 走神经，扩张外周血管，降低肺动脉压力；
普鲁卡因还有镇静作用，可消除咯血患者的紧张情绪，有利于
止血治疗。
1.休息和环境
2.保持呼吸道通畅 3.低流量吸氧 4.体位引流
5.心理护理 O：12-08评价：气体交换改善
2、潜在并发症：大咯血、窒息
I：护理措施：
1.卧床休息
2.床边准备吸引器 3.保持口腔的清洁舒适 4.饮食指导
小量咯血时静卧休息， 大咯血者暂禁食 大量咯血绝对卧床休息， 咯血的量、色、性质及出血 小量咯血者宜进少量 尽量避免搬动病人 的速度，生命体征及意识状 凉或温的流质饮食 态的变化；有无胸闷、气促、 避免饮用浓茶、咖啡、 呼吸困难、发绀、面色苍白等窒息 酒等刺激性饮料 征象。发生咯血窒息时，
患者卧床休息24小时， 穿刺侧肢体平伸12小时
12小时后可在床上轻微活动
穿刺处用绷带加压包扎， 严密观察穿刺部位有无出血、 渗血、淤血情况，
O：12-09评价：患者担心解除，能了解配合制动，家属学会做踝 足背动脉搏动是否正常，
注意观察棉垫有无移位情况
[5]陆芹珍.介入治疗大咯血的临床观察和护理[J].国际护理学杂志.2015,34(3):418-419. [6]唐明.支气管动脉栓塞术治疗大咯血的护理进展[J].华北煤炭医学院学报.2010，12(2):255-256.
使用时注意观察有无过敏反应
[1]
O：12-09评价：患者未发生大咯血和窒息
[1] 钟南山,府军,朱元珏.现代呼吸病进展[M].北京:中国医药科技出版社,1994:722-733.
3、皮肤完整性受损的危险
I：护理措施：
1、准确根据Braden评分表评估，白板记录，建立翻身卡，班班交接，挂警 示标识 2、擦澡、局部清洗：用温和的沐浴液清洁皮肤 3、每1-2小时变换体位避免长时间受压；介入手术后，将身体抬高，适当按 摩腰背部肌肉减轻痛苦[2] 4、确保摄入足够的热量和高质量蛋白质（帮助家属制定食谱、添加辅助食品） 5、使用护臀霜涂擦会阴及肛周 6、使用便器时，抬高臀部，避免硬塞硬拽 7、保持床单元清洁干燥无碎屑
4、焦虑恐惧：与疾病反复等有关
•介绍有关疾病和自我护理方面的知识
I：护理 措施
介绍 知识
•使用放松技巧，比如家属陪伴， 听音乐等转移病人注意力。 •大咯血时绝对卧床休息， 头偏向一侧，以免发生窒息 •用深呼吸法放松（用鼻吸气，然后张
应用放 松技术
用药 护理
口慢慢呼气，反复进行）
•异丙嗪，由此引起的镇静作用有助患者入眠，并 消除紧张、焦虑心理，从而有利止血。注意观察
史，无烟酒等不良嗜好，育4子女
家族史： 无家族遗传性疾病
二.
病程回顾
咯血待查
12-2
咯血伴咳痰
12-1
出现血便
12-3
反复痰中带血时有咯鲜血(100ml)并伴有黑便 12-4至12-7 (500ml)多科会诊否认消化道出血仍考虑咯血 出现大咯血，予介入治疗（选择性支气管动脉造影术）未 见出血动脉，术后呕血500ml并解黑便600ml，再次 多科会诊，不排除消化道出血，加用去甲肾上腺素口 服 无呕血无黑便，少许痰中带血
•止血剂
济克停、立止血、普鲁卡因
用 药
生长抑素、去甲肾上腺素
•制酸 •镇静
异丙嗪 •泮托拉唑、埃索美拉唑
•化痰平喘
氨溴索、氨茶碱 复方异丙托溴铵
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一、护理评估
一、护理评估
吞咽情况： 无吞咽困难 休息情况： 睡眠质量差 排泄情况： 大小便正常 自理能力： 80分→30分
强阳性
12-11
2.67
78
8.61
78.3
三、辅助检查
血沉：72mm/h 抗酸杆菌检测：未见
痰细菌培养及药敏：正常菌群
CT：两肺炎性病变；肝右叶肝内胆管结石可能
胃镜：浅表性胃炎(12-4)
肝肾功能：拒查
ECG:拒查
四、医疗诊断
主要诊断
1 .肺部感染伴咯血
3. 冠心病
其他诊断
2. 高血压3级
Байду номын сангаас
4. 上消化道出血
12-08知识缺乏： 与缺乏介入治疗 相关知识有关
三、护理措施与效果评价 1、气体交换受损:与肺泡出血有关
I：护理措施：
•卧床休息，保持室内空气流畅， •维持适宜的温湿度，注意保暖 有大咯血时，可将患者取头 咯血后用清水或温开水 低脚高 45°俯卧位、拍背、 漱口，保持清新 保持心情顺畅 迅速排出积血，头部下垂， 避免刺激，以减少耗氧量 尽快清理口腔积血
视诊
触诊
叩诊
听诊
二、护理诊断
12-02气体交换受损： 与肺泡出血有关
12-05有皮肤完整性 受损的危险：与制 动及营养不良有关
12-02营养失调：低于 机体需要量，与咯血 与禁食导致机体消耗 有关
12-02潜在并发症： 大咯血，窒息 血容量不足
12-02焦虑紧张： 与病情反复，个体 健康受到威胁有关
，于2015年12月02日17:50步行入我科治疗
一.基本资料及四史
既往史： 有冠心病病史多年，未服药；有脑梗塞病史2年
，具体部位不能提供，目前无生活障碍；有高血压病史 多年，最高血压180/110mmHg以上；有房颤病史多年； 否认肝炎、结核、糖尿病史；无输血史，无药物过敏史
个人史： 出生生长于本地，否认外地久居及疫水疫区接触