紧密型“医联体”

聚焦/健康热词
姻本刊记者常
晓
医联体或成医改新趋势
金字塔似的分布结构，医疗资源虹吸式纵向发展，保基本托网底的顶层设计，实现分级诊疗、双向转诊的根本保障，这些词语汇聚在一起就是3个字———“医联体”。

尽管随着“紧密型医联体”的推出，一时间让医联体的讨论又被引至风口浪尖，但其实，医联体并非新鲜事物。

医联体即区域医疗联合体，是将同一个区域内的医疗资源整合在一起，通常由一个区域内的三级医院与二级医院、社区医院、村医院组成的一个医疗联合体。

早在1999年，上海瑞金医院就已开始试点医院集团化改革。

通过资产重组、管理输出、技术协作等方式，与5家医疗机构进行了跨地区、跨级别、跨部门的医院重组。

上海瑞金医院通过兼并、托管等多种模式，先后成立瑞金医院分部（原市政医院）、瑞金医院卢湾分院、上海瑞金医院集团闵行医院、上海瑞金集团台州中心医院和瑞金医院远洋分院，完成医疗集团基本框架的构建。

在上海开始试点后一年，北京朝阳医院集团于2000年成立。

该集团是由北京朝阳医院和朝阳区卫生局所属的区第二医院、中医医院、急救站、第三医院、妇幼保健站院、团结湖医院、三里屯医院、新源里医院以
合作的形式共同构建的医疗联合体。

其实，无论是最初的医疗集团，抑或是后来的医疗联盟，建立初衷都是为了解决百姓看病难问题。

众所周知，在国内，与其说是看病贵、看病难，不如说是“大医院看病贵”“看专家难”。

而大医院与小医院之间患者分布的严重不平衡，更加剧了这种“贵”和“难”。

形成这种不均衡的原因很多，患者的就医习惯问题是其中之一。

一些患者感冒发烧也去大医院看，或者小病也要挂专家号，这不仅造成了优质医疗资源的浪费，也造成二级医院与社区医院看常见病、慢性病的职能定位，在实际操作中被架空。

而医联体的产生正是为了解决这种区域医疗资源的不合理分布，让各级医院认清其医院定位，使患者通过分级转诊合理分流，医联体制度应运而生。

正因如此，在已有先例试点的前提下，随着医改的推进，医联体逐渐成为解决就医难题的一个模式，并开始在国内一些城市推广。

从目前来看，医联体模式或者会是让患者就近享受优质医疗服务的重要途径。

因此
紧密型“医联体”
随着医改的推进，点。

但是，分各地在这一问题国内多个城市推出的“紧密型医联体”并引发多方讨论。

那么，发展的“强心剂”的守门人？
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若干大中型城市都建设医联体，以大型公立医院的技术力量带动基层医疗卫生机构能力提升和共同发展。

对此，众多业内人士认为，医联体模式或将会是未来医改模式中的一个趋势。

紧密型医联体更有效务实
纵观各地探索经验，从医联体内部成员结构关系上来说，大致可分为紧密型和松散型两类。

所谓紧密型医联体是指，各地级市以一家三甲医院为首，向下整合专科医院和社区医院，通过政府出资、集团管理的办法，组建真正的医疗集团。

通过紧密型医联体，集团的管理层对各个医院的医保指标进行严格控制，社区医院不再是大医院获取用户的通道，而是真正担任守门人的角色，担任基础诊疗和诊后康复的角色。

而松散型医联体多是停留在技术协作方面，即核心医院向下级医院提供专家和技术支持、实现联盟内的信息互认等等，但在人员调配、利益分配等方面并未统一，因此医院缺乏动力。

如此看来，紧密型医联体的核心其实是打造医院集团并通过医保来实现导流。

与松散型的医联体相比，紧密型医联体对分级诊疗的推动要有力得多，集团化可以有效地配置资源，通过优化内部管理降低各个医院的成本，并提高对病人的服务能力。

大医院不再所有的都包揽，而可以将很多小病患者和康复患者下沉到社区和专科医院。

病人也不必一定要去大医院，在小医院一样可以看好医生，医疗质量可以保证。

医生也不必一定要在大医院，可以去基层轮岗，不用担心自己去了小医院就再也回不来了。

“过去医院之间的相互合作往往停于表面，仅仅是在医院挂一个牌子，医院之间缺乏交流，直到遇到做不了的手术，才会想到其他医院的专家资源。

”国内一家三甲医院的负责人介绍，相比之下，紧密型医联体内部实现了利益责任共同体，医院联盟内部人员、财政、利益一体化，因此在对联盟内各级医院定位进行调整时，也会做更加务实的考虑。

尽管紧密型医联体更有效、更务实，但目前通行的医联体形式仍是以松散型医联体为主，由于属地化管理、财政管理、医保报销、人员编制等限制都使得紧密型医联体的建立掣肘明显。

紧密型医联体面临三大挑战
紧密型医联体无疑能解决不少问题，一定程度上也推动分级诊疗的实施。

但事实上，由于现有公立医院性质政企不分，既要求公立医院具备其公益性，又要求其自负盈亏，因此公立医院仍具有逐利性特质。

其中涉及的利益问题也使得紧密型医联体的推动动力不足。

另外，从目前来看紧密型医联体仍有3个较大的挑战，如果解决不好，也收效甚微。

首先，紧密型医联体的模式管理挑战巨大。

几家完全不同的医院被强力捏合在一起，无论是内部规则还是企业文化都有着巨大的差异，需要首先制定好一套统一的标准和流程。

否则各个医院自行其是，无论是诊疗还是服务，都无法给用户一致的感觉。

如果不对整个集团内部建立统一的标准并进行大规模的轮训，集团的医疗服务不可能做好，用户最终依旧会选择虽然服务不好，但值得信任的大医院，强制分级将无效。

其次，紧密型医疗需要解决人才难题。

中国的全科医生长期匮乏，即使让一些优秀的专科医生去基层轮岗，他们也只能解决一部分问题，无法真正地让社区医院成为守门人。

而全科医生的培养又非一朝一夕所能完成，人才并不是靠合并就能解决。

因此，在中短期内，如何制定良好的标准并逐步培训出合格的全科医生是最为迫切的。

不过，即使在合格的全科医生上岗后，一些专科的医生依旧需要提供全科医生的服务，以此来提高用户的满意度。

最后，医保如要引入商保，需考虑政策的公平性。

公立医院本身首先要满足公益的需求，这点与私立医院不同。

因此，紧密型的医联体如何平衡少部分人和大众的需求就很重要。

目前的特需可以是一个思路，但特需长期受诟病，不如引入外部的资源来满足不同层级的需要。

这可以是在医院集团内成立独立的机构或者直接与外部的优质医疗机构合作。

到目前为止，还没有看到一个特别成功的医联体，医联体制度也许还需要接受时间的考验。

而时下广受关注的紧密型医联体也只是走出了一步，这种模式还很难说甚有成效。

不过，在本刊看来，分级诊疗的核心还是应在保障公益性供应的同时，引入市场化的竞争体系来重构当前的医疗服务市场。

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