青浦区泰安幼儿园 大班幼儿情况表

青浦区泰安幼儿园大班幼儿情况表
幼儿班级： [单选题] *
○大1班
○大2班
一、幼儿基本信息
幼儿姓名： [填空题] *
_________________________________
幼儿性别： [填空题] *
_________________________________
幼儿出生日期： [填空题] *
_________________________________
二、幼儿基本情况
（一）健康状况
1. 是否经常患病？ [单选题] *
○是
○否
2.有无药物过敏史？ [单选题] *
○有 _________________ *
（请填过敏药物名称）
○无
3.有无先天性疾病？ [单选题] *
○有 _________________ *
（请填先天疾病名称）
○无
4.适应环境、季节的变化能力如何？ [单选题] *
○强
○一般
○较弱
5.是否经常保持愉快情绪？ [单选题] *
○是
○否
（二）饮食卫生习惯
1.喜欢饮用何种水？ [单选题] *
○白开水
○果汁饮料
○碳酸饮料
○其他 _________________ *
2.饮水或进餐时能否关注到饮水用具和餐具的清洁卫生情况？ [单选题] *○能
○不能
3.食欲如何？ [单选题] *
○旺盛
○一般
○厌食
4.是否有偏食？ [单选题] *
○是 _________________ *
（请填写爱吃食物和不爱吃的食物）
○否
5.有无食物过敏？ [单选题] *
○有 _________________ *
（请填写过敏食物）
○无
6.外出玩耍、饭前便后是否有洗手的好习惯？ [单选题] *
○有
○无
7.是否爱洗脸、洗澡？ [单选题] *
○是
○否
（三）基本生活自理能力
1.是否独睡？ [单选题] *
○是
○否
2.睡觉时是否依赖某些行为习惯方面能入睡？如：抓母亲的手臂或捏耳朵或怀抱玩具等。

[单选题] *
○是 _________________ *
（请填写依赖习惯）
○否
3.是否需要陪睡方能入睡？ [单选题] *
○是
○否
5.是否有午睡的习惯？ [单选题] *
○有 _________________ *
（请填写午睡时间段，如12：00—14:00）
○无
6.晚上睡觉时间为：_________ 至 _________ [填空题] *
7.睡觉时是否有惊醒现象？ [单选题] *
○是
○否
8.入睡速度如何？ [单选题] *
○很快入睡
○入睡速度慢
○需要家长讲故事或拍拍才入睡
9.用餐习惯如何？ [多选题] *
□需要大人喂
□自己用餐
□进餐速度慢
□进餐速度快
□边吃边玩
□自己用餐，并能做到四净（碗里、桌上、衣服上、地上）
10.能否自己正确使用筷子吃饭？ [单选题] *
○能
○不能
11.排便习惯如何？ [单选题] *
○定时排便
○不定时排便
○经常便秘
12.能否自己入厕、脱裤子蹲便？ [单选题] *
○能
○否
○由大人把屎、尿
13.能否根据自己的需求主动用语言表达自己需要大、小便？ [单选题] *○能
○否
14.便后能否自己的擦屁股？ [单选题] *
○能
○否
15.是否会整理衣物？ [多选题] *
□会自己穿上衣
□会自己穿裤子
□会自己穿鞋子
□会自己脱上衣
□会自己脱裤子
□会自己脱鞋子
16.能否在便后、运动后将身上穿着的衣物穿戴整齐？ [单选题] *
○能
○不能
17.能否根据自身需要及时穿脱衣物？如，热了知道脱衣服、冷了知道穿衣服。

[单选题] *
○能
○不能
18.能否在运动出汗后及时休息并自主擦汗？ [单选题] *
○能
○不能
19.活动后能否自己把玩具归类整理并按原处归还？ [单选题] *
○能
○否
20.交流、朗诵时是否咬字清晰，有序通顺？ [单选题] *
○是
○否
（四）交往
1.孩子的性格特征？ [单选题] *
○活泼好动
○内向安静
○其他 _________________ *
（如有幼儿特殊情况请说明）
2.暑假期间和谁相处的时间最多？ [单选题] *
○妈妈爸爸
○爷爷奶奶
○其他 _________________ *
（请填写其他带养人）
3.喜欢和成人交往吗？ [单选题] *
○喜欢
○不喜欢
4，有较要好的同龄小伙伴吗？ [单选题] *
○有
○无
5.家长每天都有时间和孩子玩耍或交流吗？ [单选题] *
○有
○无
7.大多数情况下，在与同伴交往的过程中，如发生分歧会如何处理？ [单选题] *○能通过交流当场和解
○生闷气，但稍后和解
○坚持己见并争吵
○生气离开
（五）兴趣爱好
1.最感兴趣的事情？ [填空题] *
_________________________________
2.最喜欢的玩具？ [填空题] *
_________________________________
3.最喜欢背诵的诗歌或儿歌？ [填空题] *
_________________________________
4.最喜欢画画的内容是什么？画面是否清晰？ [填空题] _________________________________
5.是否爱折纸？ [单选题] *
○是
○否
6.能否折出双正方形、双三角形？ [单选题]
○能
○不能
7.能否自己观察步骤图折出相应的物品？ [单选题] *
○能
○不能
8.能否根据橡皮泥步骤图正确捏出相应物品？ [单选题] *○能
三、家庭情况
（一）文化程度
1.父亲文化程度： [单选题] *
○大学本科及以上
○大专
○中专
○高中
○初中
○小学
○其他
（请填写其他学历）
2.母亲文化程度： [单选题] *
○大学本科及以上
○大专
○中专
○高中
○初中
○小学
○其他
（二）教育方法
1.能否接受孩子的合理要求并尽量用简单易懂的道理耐心解答？ [单选题] *
○否
2.家长对待孩子的进步能否给予适当的表扬和鼓励？ [单选题] *○能
○否。