1例自身免疫性肝炎重叠原发性胆汁性胆管炎患者的治疗

讨论2
讨论3
胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识推荐意见:
1. 一旦确诊PBC,就应当考虑是否存在PBC-AIH重叠综合征,因 为对治疗方案存在重要影响(Ⅱ);
2. 对PBC-AIH重叠综合征患者,联合应用UDCA和糖皮质激素是 推荐治疗观点(Ⅱ),另一可选方案是:开始单独使用UDCA治疗, 在一个适当的时间(如3个月时),如果没有出现理想的生化应 答,可以加用糖皮质激素(Ⅱ)｡对于需要长期治疗患者,应当考 虑小剂量类固醇治疗(Ⅲ)｡
（我院门诊，2017.03.13） 自免肝全套：抗线粒体M2抗体 阳性；狼疮全套：抗核抗体阳性（1:100），
余均为阴性；
既往生化检测照片/图片
2017.03.13本院门诊 自免肝全套
入院后体格检查
• 体温：36.1℃，脉搏：62次/分，呼吸：19次/分，血压：113/63mmHg, • 发育正常，营养良好，慢性面容，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作，问答切题，全
ALT
328.3 103.9 84.4 68.3 51.9
AST
147.11 75.4 54.7 47.2 29.2
ALP
124 102 107 112.2 69.7
r-GT
白蛋白
726.2 1130.8 817.4 598.1 216.4
36.8 38.51 41.26 43.11 43.57
2017.06.05肝功能
治疗过程中辅助检查及化验
• 复查肝功能
总胆红素 直接胆红 ALT
AST
ALP
素
3月23日 155.5
94
165.6
94.62
512
3月28日 90.7
52.9
154.0
64.83
315
4月4日 76.8
36.8
155.9
69.71
233
r-GT 369 369.5 384.2
白蛋白 31.5 34.7 36.4
• 心电图：正常； • 胸部正侧位片示：双肺未见明显实质性病变，主动脉舒展，心膈影正常。 • 腹部MRI及MRCP：胆囊多发结石， gilission系统及胆囊壁、肝十二指肠韧带淋巴水肿。 • 胃镜：非萎缩性胃炎（红斑渗出）；
入院后生化检测照片/图片
2017.03.15肝功能
入院后生化检测照片/图片
身皮肤巩膜重度黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺腹体查未见异常。
入院后辅助检查及化验
• 三大常规：均基本正常。 • 肝功能：总胆红素261.69umol/L↑，直接胆红素148.61umol/L↑，间接胆红素
113.08umol/L↑，白蛋白32.84g/L↓，谷丙转氨酶166.3U/L↑，谷草转氨酶114.3U/L↑，总胆汁 酸124.79umol/L↑，碱性磷酸酶382.2U/L↑，谷氨酰转肽酶384.0U/L↑ • 血脂：血清总胆固醇10.32mmol/L↑。 肾功能、电解质、血糖、心肌酶、凝血功能：均正常。
诊断：1.原发性胆汁性胆管炎重叠自身免疫性肝炎；2.胆囊结石；3.高脂血症 • 于2017年3月20日予甲泼尼龙琥珀酸钠粉针剂 40mg Bid治疗3天，改甲泼尼
龙片 40mg口服，逐渐减量4月5日改为甲泼尼龙片 16mg
治疗后疗效评估及下一步方案
• 治疗后患者症状明显好转，食欲恢复，尿黄及皮肤黄明显减轻 • 继续甲泼尼龙片及熊去氧胆酸口服，甘草酸二铵护肝 • 根据结果逐步将甲泼尼龙片减量
ALP
素
4月19日 42.25
20.15
91.5
37.4
/
5月24日 31.63
15.96
875.2↑ 374.1 ↑ 154.1
r-GT / 526.9
白蛋白 39.2 41.3
2017.05.24肝功能
下一步方案
• 2017年6月2日甲泼尼龙片12mg Qd维持，熊去氧胆酸及甘草酸二铵口服，加 用硫唑嘌呤片 50mg Qd
2017.04.04肝功能
随访过程
• 4月5日出院，出院后服用甲泼尼龙片 16mg Qd维持2周，后改为12mg Qd维 持，同时熊去氧胆酸及甘草酸二铵口服
• 患者5月20日再次出现乏力，食欲下降，复查肝功能有转氨酶升高
随访过程中辅助检查及化验
• 随诊期间肝功能：
总胆红素 直接胆红 ALT
AST
既往史
• 既往史： 否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、 脑血管疾病、精神疾病史，剖宫产史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不 详。
• 个人史：无血吸虫疫水接触史，不吸烟，不饮酒，无毒物接触史。无重大精神 创伤史，无冶游史。生活起居规律。
• 家族史：否认家族性遗传病史。
既往辅助检查及化验
炎为主要特征。 • ＡＩＨ-ＰＢＣ 重叠综合征占所有ＰＢＣ 患者的５％ ～ １５％ ，兼有ＡＩＨ 和ＰＢＣ 的血
清生化学特征，主要包括血清ＡＬＴ、ＡＳＴ、ＡＬＰ、ＧＧＴ 以及ＩｇＭ、ＩｇＧ 同时有 不同程度的升高；自身抗体类型也是混合性的，如ＡＭＡ 阳性患者中存在高滴度ＡＮＡ／ＡＳ ＭＡ 或ＳＬＡ 阳性。组织学检查显示胆管和肝细损伤同时存在、中重度界面性肝炎是诊断Ａ ＩＨ-ＰＢＣ 重叠综合征的必要条件。
2017.03.15血脂
入院后影像学检查照片/图片
2017.3.16腹部MRI+MRCP
初步诊断及思路
诊断思路：老年女性患者，病程短，有明显消化道症状及黄疸，且进行性加重，否认病毒性肝炎 病史，体查为慢性肝病面容，全身皮肤巩膜重度黄染，完善相关检查排除病毒性肝炎、梗阻性 黄疸、甲状腺功能异常及肝豆状核变性引起的肝功能损害。患者胆红素、梗阻酶及转氨酶明显 升高，抗核抗体：阳性（1:100），IgG升高，抗线粒体M2抗体阳性。
1例自身免疫性肝炎重叠原发性胆汁 性胆管炎患者的治疗
患者基本信息
• 性别：女 • 年龄：56岁 • 治疗所在科室：肝病内科 • 入院时间：2017年3月14日
患者主诉及现病史
• 主诉：乏力、纳差，尿黄、眼黄8天。 • 现病史：患者8天前无明显诱因出现乏力，食欲下降，伴有厌油、恶心，随后出现尿黄，为浓
初步诊断：1.肝功能异常：1）原发性胆汁性胆管炎；2）自身免疫性肝炎？ 2.胆囊结石；3.高脂血症
初步治疗方案
• 1.进一步完善肝穿刺活检； • 2.治疗上：异甘草酸镁注射液护肝，茵栀黄颗粒及熊去氧胆酸退黄对症支持治
疗
治疗过程中辅助检查及化验
• 肝穿：部分汇管区水肿，较多淋巴细胞浸润，少量嗜酸性粒细胞，中性粒细胞浸润，大部分胆 管可见胆管炎或者胆管缺失，肝细胞水肿，少数肝细胞内见少量淤胆性色素颗粒，易见凋亡小 体，多灶性坏死，枯否细胞明显增生，中度界面炎。意见：此例可见肝细胞坏死、界面炎、胆 管炎及胆管缺失，请临床结合自身抗体检测考虑是否为自身免疫性肝病可能。
• 后逐渐减量甲泼尼龙片4mg Qd及硫唑嘌呤片 50mg Qd维持，同时服用熊去 氧胆酸及甘草酸二铵
效果
• 监 9月14日 12月21 日
总胆红素
24.7 26.36 34.33 22.85 17.92
直接胆红 素 12.9 11.8 19.34 7.93 3.57
入院后辅助检查及化验
• 免疫全套：IgG 21g/L ↑ • 甲胎蛋白，癌胚抗原，CA19-9抗原均正常； • 甲状腺功能、铜蓝蛋白、风湿全套均为阴性； • 甲肝、丙肝、戊肝抗体及乙肝三对、EB病毒、CMV：均为阴性； • 梅毒螺旋体抗体、艾滋病毒(HIV)抗体定量检测阴性。
入院后辅助检查及化验
2017.12.21肝功能
病例小结
• 患者诊断考虑为重叠综合征（自身免疫性肝炎+原发性胆汁性胆管炎），予以 激素+熊去氧胆酸治疗后效果欠佳，联合免疫抑制剂，同时甘草酸二铵改善肝 组织炎症，治疗半年患者胆红素、转氨酶及碱性磷酸酶均恢复至正常。
讨论1
• PBC是一种免疫介导的慢性胆汁淤积性肝病，以进行性非化脓性胆小管破坏为主要组织学特征 • AIH是一种免疫介导的肝实质损害，临床上以转氨酶和IgG升高，血清自身抗体阳性及界面性肝
茶样，皮肤黄及眼黄，患者于2017年3月7日就诊于外院，查肝功能：TBIL 101.5umol/L， DBIL 74.2umol/L，ALT 401.6u/L，AST 235.6u/L，ALB 36.4g/L，ALP 269.7u/L，GGT 238.8u/L，予以保肝及退黄治疗，症状无缓解，黄疸进行性加深，为求进一步治疗于2017年3 月14日入住我科。